Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802699-71.2019.8.20.5129 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo F. K. F. D. S. Advogado(s): WANESSA FERREIRA RODRIGUES, HELAINE FERREIRA ARANTES EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA COM SÍNDROME DE JOUBERT. LAUDOS MÉDICOS QUE ATESTAM A NECESSIDADE DO TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento e reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, estabelecendo reparação por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recai sobre: (i) a legalidade da recusa da operadora em custear o tratamento prescrito; (ii) a existência de danos morais indenizáveis. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os laudos médicos juntados aos autos demonstram a necessidade do tratamento, que não pode ser negado pela operadora, sob pena de violação aos direitos do consumidor. 4. A negativa de cobertura, com base em cláusulas limitativas, é considerada abusiva, uma vez que o contrato de plano de saúde deve respeitar a função social e a boa-fé objetiva, evidenciando a necessidade de reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e não provido. Tese de julgamento: "1. A negativa de custeio de tratamento por parte da operadora de saúde é abusiva e gera direito à indenização por danos morais. 2. O rol da ANS não é limitativo, permitindo a cobertura de tratamentos prescritos por médicos assistentes." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: TJRN, AI, 0809337-11.2024.8.20.0000, Rel. Berenice Capuxu, 2ª Câmara Cível, j. 18/09/2024; AI 0807934-41.2023.8.20.0000, Rel. Berenice Capuxu, 2ª Câmara Cível, j. 28/05/2024; AC 0807597-94.2022.8.20.5106, Rel. Berenice Capuxu, 2ª Câmara Cível, j. 19/09/2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial da 14ª Procuradoria de Justiça, conhecer e não prover o recurso, mantendo-se inalterada a sentença, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Cuida-se de apelação interposta em face da sentença proferida pelo juízo da 2ª Vara da Comarca de São Gonçalo do Amarante/RN (ID 24386967) que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por F. K. F. D. S. representado por sua genitora Giliane da Silva Fernandes na ação movida em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda., determinando o acompanhamento multiprofissional contínuo de reabilitação, prescrito pela equipe multiprofissional, bem como a reparação dos danos extrapatrimoniais. Inconformada, a operadora de saúde recorre (ID 24387007), argumentando que o tratamento requerido não possui cobertura contratual, uma vez que não está previsto no Rol de Procedimentos e Eventos Obrigatórios da ANS. Afirma que os métodos exigidos consistem em abordagens de aprendizado individual, que visam reforçar diversas habilidades, e contesta a obrigatoriedade de custear o tratamento, sustentando que tais serviços não estão contemplados no rol da ANS. Requer a reforma total da sentença, para afastar condenação em dano moral, ou, alternativamente, reduzir o valor da indenização. Em contrarrazões (ID 24387014), o autor pleiteia a manutenção integral da sentença, reafirmando que a doença em questão possui cobertura no contrato firmado. Argumenta que, neste caso concreto, a terapêutica indicada deve ser aquela prescrita pelo médico da paciente, sendo abusiva a negativa de tratamento com especialistas quando a metodologia é considerada essencial para o pleno desenvolvimento das capacidades da criança, dada a complexidade de sua condição de saúde. O Ministério Público opinou pela manutenção integral da sentença (ID 25254141), destacando que a negativa indevida e a autorização insuficiente para os tratamentos necessários configuraram ato ilícito, causando danos agravados pela delicada condição de saúde da criança. Concluiu que o sofrimento e a angústia experimentados justificam a indenização por danos morais, considerada adequada e proporcional. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso. A controvérsia reside na obrigação da operadora de saúde de custear os tratamentos específicos indicados para o autor, diagnosticado com a Síndrome de Joubert, condição genética que resulta em atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e requer terapias constantes e especializadas. Compulsando os autos, verifico que o médico assistente atesta que os tratamentos prescritos (Fisioterapia Neuromotora Intensiva pelo Método Treini, Método Bobath, Fonoaudiologia especializada, Terapia Ocupacional, Kinesio taping, Hidroterapia, Fisioterapia Respiratória e Cardiopulmonar) são fundamentais para o desenvolvimento do autor (ID 24386260) Inicialmente, cumpre esclarecer que os pareceres médicos e multiprofissionais anexados aos autos (ID24386257, ID24386258, ID24386259) evidenciam a gravidade e a necessidade contínua das terapias para evitar a progressão da doença, cabendo exclusivamente ao médico que acompanha o paciente definir quais procedimentos são mais adequados, sem que a operadora de saúde possa interferir ou limitar o número de sessões necessárias. Além disso, mesmo que os planos de saúde possam limitar as doenças cobertas, uma vez inserida uma enfermidade no contrato, é inadmissível que a operadora restrinja ou condicione o acesso a tratamentos fundamentais. O argumento da ausência no rol da ANS ou da alegação de que o tratamento tem caráter experimental não se sustenta. É pacífico o entendimento jurisprudencial de que o rol da ANS possui caráter exemplificativo e não limitativo. Ou seja, o plano de saúde não pode recusar tratamentos prescritos por médico assistente com base unicamente nesse argumento. A negativa de cobertura, nesse contexto, configura prática abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, previstos no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC). O contrato de plano de saúde, por sua natureza, deve atender às finalidades de proteção à vida e à saúde dos beneficiários, sendo vedadas cláusulas que frustrem essas finalidades. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a operadora não pode se eximir da responsabilidade tratamento que não conste do rol de procedimentos da ANS, conforme julgados. “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL, HEMIPLEGIA FLÁCIDA E AFASIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENDIDA REFORMA. INVIABILIDADE. LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.1. Criança diagnosticada com paralisia cerebral (CID: G-80), tetraparesia espástica (CID: G-81.1) e afasia (CID: R-47.0). O tratamento indicado pelo médico inclui fisioterapia com método PEDIASUIT intensivo, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, três vezes na semana, conforme laudo médico presente nos autos.2. Relação entre as partes caracteriza-se como de consumo, uma vez que a agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. O contrato de plano de saúde está subordinado às normas do Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), devendo suas cláusulas respeitar a elaboração e interpretação próprias do direito consumerista, conforme a Súmula 469 do STJ, que afirma que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."3. A jurisprudência do STJ é consistente no sentido de que, mesmo com a possibilidade de cláusulas limitativas, é abusivo excluir o custeio de meios e materiais necessários para a realização do tratamento indicado pelo médico. A recusa de cobertura para tratamentos prescritos, mesmo que não constem do rol de procedimentos da ANS, é considerada abusiva, pois a interpretação deve ser a mais favorável ao consumidor e assegurar a saúde e a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF).4. O Código Civil estabelece que o contrato deve respeitar a função social, a boa-fé objetiva e a interpretação favorável ao aderente em caso de cláusulas ambíguas ou contraditórias (arts. 421, 422 e 423). A negativa de cobertura para o tratamento necessário indicado pelo profissional de saúde viola esses princípios.5. A decisão de origem, ao determinar a cobertura integral do tratamento indicado, está em consonância com a jurisprudência e os princípios legais aplicáveis. A cláusula que exclui o tratamento indicado pelo médico é abusiva e deve ser declarada nula.6. Em consonância com o parecer do 16º Procurador de Justiça, Dr. Arly Maia, nego provimento ao recurso, mantendo a decisão de primeira instância que garantiu a cobertura integral do tratamento necessário para a criança.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809337-11.2024.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/09/2024, PUBLICADO em 19/09/2024) “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE OBRIGOU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE A FORNECER TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO PEDIASUIT A CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRETENDIDA REFORMA. INVIABILIDADE. LAUDOS MÉDICOS QUE INDICAM A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO, QUE NÃO PODE SER NEGADO PELA RECORRIDA. IMPERIOSA OBSERVÂNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998 E ART. 6º, § 4º, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS (INCLUÍDO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022). NEGATIVA DO TRATAMENTO QUE SE MOSTRA ABUSIVA. PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807934-41.2023.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 29/05/2024) Quanto ao valor da indenização por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 se mostra adequado à realidade do caso, mantendo o caráter punitivo e compensatório, de acordo com o entendimento dos tribunais em casos análogos. Destaco julgados: “EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA PROCEDENTE. APELAÇÃO CÍVEL. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO. NÃO ACOLHIMENTO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. DANO MATERIAL E MORAL CARACTERIZADO ANTE A NEGATIVA DA OPERADORA. VALOR FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. EXCLUSÃO DO DEVER DE FORNECIMENTO DE FRALDAS. MATERIAL DE HIGIENE PESSOAL. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE. (...) “Em relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) encontra-se correto ao caso, uma vez que se mostra próximo aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pelo plano de saúde, sem gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0807597-94.2022.8.20.5106, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 18/09/2024, PUBLICADO em 19/09/2024). Sobre o quantum indenizatório, a correção pelo pelo INPC se dá a partir da data do seu arbitramento (Súmula 362 do STJ) e os juros de mora de 1% ao mês a partir do evento danoso (Súmula 54/STJ).
Diante do exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando os honorários advocatícios para 12% (doze por cento)sobre o valor da causa, em conformidade com o §11 do art. 85 do CPC. Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir a decisão. (art. 1.026, § 2º do CPC). É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 18 de Novembro de 2024.