Procedimento Comum Cível 0800348-87.2025.8.20.5300 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0800348-87.2025.8.20.5300 - TJRN | JusConsulta

07/03/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0800348-87.2025.8.20.5300. Autora: L. P. B. Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: [email protected] Parte Vistos etc., Trata-se de demanda proposta por L. P. B., devidamente representada por sua genitora em face da UNIMED NATAL por meio da qual se pretende obter a cobertura do fornecimento da bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G. A parte autora registra que foi diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 e transtorno do espectro autista, necessitando da medicação supracitada. Nos termos da petição inicial, o plano de saúde demandado negou-se a autorizar a cobertura do procedimento ao argumento de que não há cobertura contratual. Requereu a tutela antecipada para que o plano de saúde fornecesse a bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G, conforme prescrição médica. É o breve relatório. A concessão de tutela de urgência de natureza antecipada no processo de conhecimento é disciplinada pelo art. 300 do CPC, condicionando-se à existência de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” desde que não haja “perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”. No caso presente, não obstante a falta de clareza quanto aos fundamentos para a negativa, há indícios de que se fundamenta na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS especificamente para o uso pretendido, ou seja, configura-se tratamento domiciliar. A cobertura contratual de procedimentos que não se achem prescritos no Rol da ANS foi objeto de julgamento no âmbito do STJ em agosto de 2022, oportunidade em que a Segunda Seção, pacificando a jurisprudência da Corte acerca do debate quanto à natureza exemplificativa ou taxativa de referido Rol de Procedimentos, decidiu no sentido da taxatividade mitigada, consoante se extrai do acórdão proferido no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), a seguir parcialmente transcrito: “(…) 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.(…) (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em setembro do mesmo ano, foi promulgada a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, que alterou a redação da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), instituindo o regime do Rol Exemplificativo com condicionantes: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Acerca do tema, merece destaque recente julgado do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL. PLANO SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889.704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9.656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES. ROL EXEMPLIFICATIVO. REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS. COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEOPLASIA. EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções. 2. A Lei n. 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889.704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde. 3. Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS. 4. Embargos de divergência conhecidos e não providos. (EREsp n. 1.925.051/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 18/4/2024, DJe de 24/4/2024.) NO caso, ao analisar o laudo médico de ID 139430364, constata-se a necessidade urgente do fornecimento da BOMBA MINIMED 780G, da MEDTRONIC, considerando o estado de saúde da autora, diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 e pertencente ao espectro autista. Há, portanto, clara evidência da probabilidade do direito alegado. O perigo de dano em caso de não concessão imediata da tutela é evidente, pois a ausência do dispositivo pode levar ao agravamento irreversível do quadro clínico da autora. Conforme prescrição médica especializada, o tratamento mais adequado para o caso é o uso do sistema de Bomba de Infusão de Insulina Minimed 780G. Esse equipamento ajusta automaticamente a infusão de insulina, corrige hiperglicemias e ajuda a prevenir hipoglicemias, proporcionando maior segurança e liberdade para a autora. Além disso, reduz significativamente a necessidade de monitoramento constante, permitindo que a paciente concentre-se em sua qualidade de vida em vez de estar continuamente preocupada com os níveis de glicose. Especificamente em relação à cobertura do medicamento Bomba de Infusão de Insulina - Minimed, a jurisprudência já se manifestou sobre o tema: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. APLICABILIDADE DAS REGRAS E PRINCÍPIOS DO DIREITO CONTRATUAL CONSTANTES NO CÓDIGO CIVIL. PACIENTE PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. TRATAMENTO VIA BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. NEGATIVA POR NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS. LAUDO MÉDICO INDICANDO QUE O TRATAMENTO É IMPRESCINDÍVEL PARA A PARTE AUTORA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO, PELA APELANTE, DE OUTRO PROCEDIMENTO JÁ INCORPORADO À LISTA QUE SEJA EFICAZ PARA A CURA DO PACIENTE. EXCEÇÃO À REGRA DA TAXATIVIDADE. DESPROVIMENTO DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804090-48.2019.8.20.5101, Magistrado(a) IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Tribunal Pleno, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 15/10/2022) Ementa: DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA. PROVA. DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE. JULGAMENTO NA FORMA DO ART. 942 DO NCPC. 1. O direito fundamental à saúde é assegurado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal e compreende a assistência farmacêutica (art. 6º, inc. I, alínea d, da Lei n.º 8.080/90), cuja finalidade é garantir a todos o acesso aos medicamentos e/ou equipamentos necessários para a promoção e o tratamento da saúde. 2. Para fazer jus ao recebimento de medicamentos e/ou equipamentos fora dos protocolos e listas dos SUS, deve a parte autora comprovar a imprescindibilidade do fármaco postulado e ser aquele produto requerido insubstituível por outro similar/genérico, situação demonstrada no caso concreto. 3. É imprescindível o fornecimento de bomba de infusão de insulina integrada, ainda que se trate de paciente adulto, quando verificada a existência de hipoglicemia assintomática aliada à anterior utilização, sem sucesso, de tratamentos convencionais fornecidos no âmbito do SUS. 4. Nos termos do voto do Desembargador Federal João Batista Pinto Silveira por ocasião do julgamento previsto no art. 942 do CPC, "não se pode pretender equivalência nos tratamentos normalmente oferecidos pelo SUS e aquele que é pleiteado nesta ação, tampouco concluir que a única distinção entre eles é o maior conforto para o paciente que a bomba oferece", tendo sido sua superioridade (da bomba de infusão) demonstrada, inclusive, empiricamente. (TRF-4 - APELAÇÃO CIVEL: AC 5014723-25.2017.4.04.7200 SC 5014723-25.2017.4.04.7200 - Relator: Paulo Afonso Brum Vaz – Órgão Julgador: Turma Regional Suplementar de SC - Data do julgamento: 09/10/2019) Ementa: PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA E INSUMOS. REQUISITOS. Agravo de instrumento contra decisão que antecipou os efeitos da tutela para a Agravante fornecer bomba de infusão de insulina e demais insumos necessários ao tratamento do Agravado. Preenchidos os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, cabe antecipar os efeitos da tutela. Presente a plausibilidade do direito e o risco de dano iminente, porquanto comprovada a necessidade e indicação médica para o paciente receber o tratamento necessário, cuja recusa pode agravar suas condições de saúde. Conforme relatório médico, não teve êxito o tratamento médico do Agravado, e por conta de seu estado de saúde, necessita da bomba de infusão de insulina. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é exemplificativo e não exaure todos os procedimentos que devem ser cobertos por indicação médica. Comprovada a necessidade do procedimento indicado, não prevalece a cláusula contratual de limitação da cobertura, porque deve ser interpretada de maneira mais benéfica ao consumidor. Recurso desprovido. (TJ-RJ - AGRAVO DE INSTRUMENTO: AI 0010708-80.2018.8.19.0000. Relator: Henrique Carlos de Andrade Figueira – Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível - Data do julgamento: 26/06/2018). Demonstrada a probabilidade do direito, verifica-se, igualmente, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, haja vista a gravidade e a urgência do medicamento ao tratamento do quadro patológico que acomete a parte autora, encontrando-se em risco eminente de ter seu quadro clínico agravado com a eventual demora satisfativa do pleito. Preenchidos os elementos objetivos integrantes da tutela de urgência, quais sejam, o periculum in mora e o fumus boni iuris, também não revela a providência pretendida alto risco de irreversibilidade, cujo óbice esbarraria no óbice do art. 300, §3º, do CPC, haja vista o risco de ficar a parte autora desamparada até o julgamento final da lide. Isto posto, defiro o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que UNIMED NATAL autorize e custeie no prazo de cinco dias a cobertura em favor de L. P. B. da BOMBA MINIMED 780G da MEDTRONIC, nos termos da prescrição do médico assistente. Intime-se o requerido, com urgência, através do Oficial de Justiça de plantão, determinando ao plano de saúde o cumprimento da presente decisão, sob pena de bloqueio do valor necessário para o tratamento. Cite-se a parte ré para apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na inicial. Defiro o pedido de justiça gratuita. P.I. Natal/RN, data registrada no sistema. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

13/01/2025, 00:00

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Remetidos os Autos (em grau de recurso) para instância superior

Juntada de Petição de contrarrazões

Juntada de documento de comprovação

Publicado Intimação em 30/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/05/2025

Decorrido prazo de RUAN RODRIGUES MULINARI em 28/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de GUSTAVO MATIAS DANTAS em 28/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de FAUSTO DE ARAUJO NETO em 28/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA em 28/05/2025 23:59.

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Juntada de Petição de apelação

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 07/05/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 06/05/2025

Todas as movimentações(175)