Procedimento Comum Cível 0810879-33.2023.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0810879-33.2023.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: M. F. N. D. O. REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0810879-33.2023.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos, etc. A menor M. F. N. D. O., representada por seu genitor, ajuizou ação contra a UNIMED NATAL, alegando ser beneficiária do plano de saúde e diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Sustenta que, devido à necessidade de tratamento multidisciplinar intensivo com base na ciência ABA, sua médica assistente prescreveu o acréscimo de 04 horas de acompanhamento terapêutico na escola, com supervisão de psicólogo especialista em ABA. O plano de saúde negou a cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no Rol da ANS. A autora argumenta que a negativa é abusiva, contrária às diretrizes legais e jurisprudenciais. Requereu, em tutela de urgência, a autorização e custeio integral do tratamento prescrito, além de indenização por danos morais. A inicial veio acompanhada de documentação pertinente. O pleito antecipatório foi deferido. Citada, a parte demandada apresentou contestação, redarguindo, em síntese, que: não há obrigatoriedade de custeio do assistente terapêutico em ambiente extra-clínico (escolar).Explana sobre as terapias ABA e Denver, argumentando que a aplicação ocorre em clínica, com orientação aos pais para continuidade em casa e na escola. O assistente terapêutico não é profissional da área de saúde com formação específica regulamentada, sendo sua função orientar pais e professores, não sendo sua presença diária na escola necessária. A ANS, através de ofícios e pareceres técnicos, não prevê cobertura para terapias aplicadas em casa ou na escola, e a Lei nº 9.656/98 não inclui atenção fora do estabelecimento de saúde. A responsabilidade pelo pleno desenvolvimento da criança é do Estado, da família e da sociedade, incluindo a escola. A Lei Brasileira de Inclusão (LBI) prevê o profissional de apoio escolar, cuja função é distinta do assistente terapêutico. Quanto à natação terapêutica, alega que não há previsão contratual e que se trata de serviço prestado por profissionais de educação física, não abrangido pela saúde suplementar. Parecer do Ministério Público no id. 126859030. É o relatório. Decido. Julgo antecipadamente o objeto da demanda, nos termos do art. 355, inciso I, do diploma processualista civil, dispensando-se a produção de outras provas por entender suficientes os documentos juntados aos autos. Da análise dos autos, percebe-se que restou inconteste a caracterização médica relativa à apresentação de traços autísticos na menor requerente, conforme demonstrado na documentação juntada com a petição inicial. Além disso, faz-se mister apontar que a autora instruiu os autos com a declaração clínica do seu histórico médico, com as devidas requisições feitas por profissional que o acompanha, no sentido de ser necessário: “fonoaudiologia para estimulação de linguagem (4 sessões semanais, 60 minutos cada uma); terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana, 50 minutos); psicomotricidade semanalmente; psicopedagogia para intervenções cognitivas para aprendizado (semanalmente); estímulo com profissional de educação física (natação terapêutica, 2 vezes por semana); psicologia ABA (3 horas de intervenção diária com implementador ABA em casa; 4 horas de acompanhamento terapêutico na escola durante os dias que a criança frequentar a escola; com supervisão periódica), psicomotricidade semanalmente. Na escola Maria Fernanda necessita da presença de professor auxiliar e planejamento pedagógico diferenciado de acordo com orientação da psicopedagogia.”(id. 96194551). De fato, as únicas pessoas capazes de determinarem qual tratamento adequado ao paciente e o prazo de duração são o seu psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta de confiança. Se a necessidade do tratamento está demonstrada, como é o caso dos autos, a operadora deve arcar com os seus custos, independentemente da existência no contrato de cláusula que de norma da ANS restringindo a modalidade terapêutica a ser fornecida pelo plano de saúde. A disposição, nesses termos, pode ser considerada nula de pleno direito, porque fere a razoabilidade e a boa-fé e ainda porque não cabe à seguradora determinar prazo para a recuperação do paciente, pois assim agindo restringe unilateralmente obrigação inerente às demais cláusulas do contrato que preveem o fornecimento de tratamento da saúde do usuário do plano. Nesse sentido, dispõem o art. 51, IV e XV e o seu parágrafo primeiro, incs. II e III, do Código de Defesa do Consumidor: "Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; (...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; (...) § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;(...)" III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso." (Grifo nosso). Aliás, mutatis mutandi, o posicionamento do STJ a respeito, manifestado em casos similares, é no sentido de “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura” (grifei) (REsp 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, k. 15.03.2007). Excetue-se, porém, das obrigações da demandada, a de promover o custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e residencial e a natação terapêutica com profissional de educação física, visto que tais serviços não são prestados por profissionais da área médica/saúde, mas por profissional da área de educação, o que, a toda evidência, afasta-se do objeto do contrato firmado entre as partes. Nesse sentido: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AGRAVANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PLEITO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO ATRAVÉS DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO AMBIENTE ESCOLAR. IMPOSSIBILIDADE. TERAPIA QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES. NOVO ENTENDIMENTO NO SENTIDO DE QUE A COOPERATIVA NÃO SE ENCONTRA OBRIGADA A ARCAR COM O REFERIDO CUSTO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE 1º GRAU. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM DISSONÂNCIA COM O PARECER DO PARQUET. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811888-95.2023.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 29/02/2024, PUBLICADO em 29/02/2024) Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EXCLUSÃO DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS BASEADOS NO PROVEITO ECONÔMICO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA.I. CASO EM EXAME1. Apelações interpostas por Unimed Natal e pela parte autora, em face de sentença que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar e indenização por danos morais de R$ 5.000,00, além da fixação de honorários advocatícios em 10% sobre o proveito econômico.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há três questões em discussão: (i) definir se a cobertura obrigatória do plano de saúde abrange a natação terapêutica; (ii) analisar a adequação do valor da indenização por danos morais; e (iii) estabelecer a base de cálculo dos honorários advocatícios.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Os contratos de plano de saúde devem observar o Código de Defesa do Consumidor, que exige interpretação mais favorável ao consumidor.4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 prevê cobertura obrigatória de métodos prescritos para o TEA, mas a natação terapêutica não se enquadra na cobertura, por não ter conexão direta com a natureza do serviço.5. A jurisprudência reconhece a abusividade na recusa de tratamentos essenciais, gerando dano moral. O valor de R$ 5.000,00 é proporcional para compensar o dano e desestimular condutas lesivas.6. Os honorários advocatícios foram fixados com base no proveito econômico obtido. Apesar de ser cabível a fixação por equidade em ações que envolvem direito à saúde, a alteração para tal critério implicaria reformatio in pejus, o que é vedado.IV. DISPOSITIVO7. Recurso da Unimed Natal parcialmente provido. Recurso da autora desprovido.______Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV, 47; Lei nº 9.656/98; CPC/2015, art. 85, §§ 2º e 3º; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 20/12/2023; TJRN, Apelação Cível 0800989-23.2021.8.20.5104, rel. Des. Ibanez Monteiro, julgado em 26/07/2024.ACÓRDÃOAcordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, por maioria, desproveu o recurso da parte autora e proveu parcialmente o recurso da parte ré; vencida a Desª. Berenice Capuxú. (APELAÇÃO CÍVEL, 0871718-29.2020.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2024, PUBLICADO em 06/12/2024) Verificada, pois, a obrigação parcial da demandada cobrir os custos do tratamento prescrito à autora, com as exceções acima mencionadas, pelo tempo que for necessário ao restabelecimento da saúde desta, tem-se que a negativa indevida ocasionou danos morais à demandante. Ora, quem celebra um contrato para se prevenir contra eventuais riscos à sua saúde, investindo seus recursos para obter um atendimento satisfatório no momento de uma adversidade, espera ser prontamente atendido e da melhor forma possível. Assim, é fácil imaginar a aflição, o desespero e a revolta que deve assolar o usuário do plano e a seus familiares quando em um momento de dor e de preocupação com uma anormalidade em sua saúde se depara com a falta de assistência daquele que por contrato se obrigou a atendê-lo. A respeito da comprovação dos danos sofridos, a jurisprudência, inclusive do STJ, tem entendido que para o dano moral em casos como o que ora se discute, não há necessidade de prova concreta, já que seria até impossível provar certos prejuízos aos aspectos imateriais do indivíduo. Basta provar a existência de um fato capaz de provocar dor, angústia, aflição, ou seja, a diminuição no patrimônio imaterial, como a tranquilidade, a segurança, a paz, o equilíbrio emocional, enfim, na qualidade de vida da pessoa. O nexo causal entre os danos sofridos e a conduta está patente no caso, pois o que deu causa a eles foi a negativa da demandada em continuar a custear o tratamento prescrito à autora. Estão presentes, pois, os requisitos para a imposição da responsabilidade civil e a consequente obrigação de indenizar a autora pelos prejuízos morais que lhe foram infligidos, ficando evidente a ocorrência da dor-sensação. Destarte, causando a demandada prejuízo de ordem moral à demandante, impõe-se a sua condenação como forma de mitigar tais danos sofridos, e como forma de aplicar-lhe uma sanção que sirva para reprimir reiteração de condutas dessa natureza, em franco desrespeito aos direitos básicos dos consumidores, nos termos do art. 5º, V e X da Constituição Federal, art. 186 do Código Civil, e art. 6º VI e VII do Código de Defesa do Consumidor. "É da própria lei, portanto, a previsão de reparabilidade de danos morais decorrentes do sofrimento, da dor, das perturbações emocionais e psíquicas, do constrangimento, da angústia, do desconforto espiritual por bem ou serviço defeituoso ou inadequado fornecido" (YUSSEF SAID CAHALI, em sua obra "Dano Moral", RT, 1998, p. 520). Quanto ao critério de aplicação do valor da indenização Carlos Alberto Bittar aduz que "a tendência manifestada, a propósito, pela jurisprudência pátria, é a fixação de valor de desestímulo como fator de inibição a novas práticas lesivas. Trata-se, portanto, de valor que, sentido no patrimônio do lesante, possa fazê-lo conscientizar-se de que não deve persistir na conduta reprimida ou, então, deve afastar-se da vereda indevida por ele assumida. De outra parte, deixa-se, para a coletividade, exemplo expressivo da reação que a ordem jurídica reserva para infratores nesse campo e em elemento que, em nosso tempo, tem-se mostrado muito sensível para as pessoas, ou seja, o respectivo acervo patrimonial." ("Reparação Civil por Danos Morais", 3ª ed., RT, p. 280). Mais adiante o saudoso mestre criteriosamente aponta os parâmetros para a fixação do valor da reparação, quais sejam: "a) as condições das partes, b) a gravidade da lesão e sua repercussão e c) as circunstâncias fáticas. " (op. cit., p. 284). Pois bem. Para a fixação do quantum indenizatório, levando em consideração esses critérios, reputo razoável a condenação por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por fim, registre-se que não merece acolhida a alegação de desequilíbrio atuarial formulada pela parte demandada, eis que tal situação integra o risco da atividade exercida pelo plano de saúde, não se afigurando razoável transferi-la à consumidora. Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por M. F. N. D. O., menor impúbere, neste ato representada por seu genitor JOSÉ NERY FERNANDES DE OLIVEIRA, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para reconhecer a obrigação da demandada custear e autorizar a realização do tratamento prescrito à autora, consistente em: fonoaudiologia para estimulação de linguagem (4 sessões semanais, 60 minutos cada uma); terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes por semana, 50 minutos); psicomotricidade semanalmente; psicopedagogia para intervenções cognitivas para aprendizado (semanalmente); psicologia ABA (3 horas de intervenção diária) e psicomotricidade semanal. O tratamento deverá ser prestado na rede conveniada ou, não sendo possível, deverá ocorrer mediante custeio integral junto a profissionais capacitados e não conveniados. Condeno a demandada a pagar à autora, a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor este acrescido de juros e correção monetária, ambos contados a partir dessa data, nos termos da Súmula 362 do STJ (aplicando-se, em relação aos juros, o brocardo latino ubi idem ratio, ibi idem jus), observando, em relação aos juros, o disposto no art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil. Por consectário do que ora se decide, mantém-se a antecipação de tutela concedida no id. 96454915 no que for compatível com o que ora se decide, tornando-a definitiva. Tendo a parte autora decaído de parte mínima do seu pedido, condeno, ainda, a demandada nas custas e despesas processuais, bem como em honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. Caso haja o depósito voluntário do valor da condenação pela parte vencida, fica desde já autorizada a expedição de alvará ou transferência de valores em favor da parte vencedora e de seu advogado(a) para levantamento dos valores respectivos, devendo informar os dados bancários, em 05 (cinco) dias. Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos independentemente de nova conclusão, ressalvando-se posterior reativação, em caso de interesse pela execução do julgado. Publique-se. Intimem-se, observando o pleito de exclusividade das intimações, se houver. Natal/RN, data registrada no sistema. PAULO SÉRGIO DA SILVA LIMA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

13/01/2025, 00:00

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Partes do Processo(9)

Decorrido prazo de MAIRA BOTELHO DE CARVALHO TOMO em 26/03/2026 23:59.

Arquivado Definitivamente

Expedição de Certidão.

Publicado Intimação em 19/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2026

Publicado Intimação em 19/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/03/2026

Expedição de Outros documentos.

Transitado em Julgado em 09/03/2026

Expedição de Outros documentos.

Ato ordinatório praticado

Juntada de despacho

Recebidos os autos

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para instância superior

Expedição de Outros documentos.

Todas as movimentações(116)

Todos os documentos(22)