Procedimento Comum Cível 0870182-80.2020.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0870182-80.2020.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA autora: ANA MARIA DE ALBUQUERQUE CAVALCANTI Parte ré: Geap - Autogestão em Saúde SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0870182-80.2020.8.20.5001 Parte Vistos etc. Ana Maria de Albuquerque Cavalcanti, já qualificada nos autos, via advogada, ingressou com "AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA O FORNECIMENTO DE CIRURGIA COM ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS" em desfavor de Geap - Autogestão em Saúde, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é segurada pelo plano de saúde da demandada há mais de 50 (cinquenta) anos e está com todas as parcelas em dia; b) a autora foi acometida por neoplasia maligna do rim (CID C64), é diabética e apresenta lesão sólida renal superior direita, que aumentou de 1,7 cm para 2,0 cm em menos de 1 (um) ano; c) no dia 03/11/2020, o médico neurocirurgião, Dr. Fernando Antônio de Araújo M., CRM nº 4019, que a acompanha há anos, prescreveu a solicitação de procedimentos cirúrgicos (1) 40813819 - embolização de tumor não especificado; 2) 40809170 - punção biopsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC não inclui o exame de base; 3) 30813711 - Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso; 4) 31101402 - Punção biopsia renal percutânea) e no dia 12/11/2020 prescreveu o material necessário, qual seja, 70012202 - agulha de biopsia coaxial 16 GA x 15 cm; d) na primeira oportunidade, foi informada apenas que o procedimento teria sido autorizado parcialmente; e) após, por intermédio do Hospital Rio Grande, a paciente ficou ciente de que o procedimento não foi autorizado conforme solicitado; e, f) experimentou danos morais indenizáveis em decorrência da negativa da ré. Escorada nos fatos narrados, a autora requereu a concessão de tutela de urgência para que a parte ré fosse compelida a autorizar e/ou custear o procedimento cirúrgico integral prescrito pelo médico neurocirurgião, Dr. Fernando Antônio de Araújo M., CRM 4019, constante da exordial, sob pena de multa. Ao final, pleiteou: a) a ratificação da tutela deferida, com a condenação da demandada a autorizar os procedimentos cirúrgicos especificados pelo médico assistente; e, b) a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Pugnou, ainda, pela concessão da assistência judiciária gratuita. Anexou os documentos de IDs nºs 63208352, 63208353, 63208354, 63208355, 63208356, 63208357, 63208358, 63208359, 63208362, 63208363, 63208365 e 63208366. A tutela de urgência foi deferida e concedido o benefício da justiça gratuita - ID nº 63218018. Petição da parte autora informando o descumprimento da determinação judicial de ID nº 63699687. Decisão determinando bloqueio, via SISBAJUD, de valor correspondente aos honorários do médico anestesiologista (ID nº 63719655). A parte ré apresentou contestação em ID nº 63799578, sustentando, em suma, que: a) a relação entre as partes não se submete ao CDC, uma vez que se trata de entidade de autogestão; b) no dia 03/11/2020, a demandada proferiu sua primeira negativa de cobertura aos procedimentos médicos solicitados pelo médico assistente apontando "sem evidência de fístula a ser abordada"; c) no dia 05/11/2020, o procedimento se encontrava autorizado; d) em 12/11/2020 prescreveu o material necessário, o qual foi negado por não ter cobertura contratual e legal no Rol da ANS; e) a negativa dos procedimentos não ocorreu por mero capricho da GEAP, existindo inconsistências que chamaram a atenção de sua regulação e, por isso, levando ao indeferimento dos materiais, como material não compatível e ausência de evidência para o uso do material prescrito; f) agiu em exercício regular de direito, conforme legislação vigente; g) na hipótese, os procedimentos e materiais foram indeferidos por exclusão contratual, uma vez que não previstos no rol da ANS; h) caso a técnica a ser utilizada fosse realmente eficaz e os materiais fossem efetivamente indicados para a realização do procedimento cirúrgico, deveria o médico da autora ter enviado justificativa a respeito de sua utilização; i) diante de cada pedido efetuado, houve análise e manifestação da área médica da GEAP, com especialista da área, que fez um estudo pormenorizado sobre cada caso, no intuito de averiguar quais os materiais efetivamente necessário; j) todas as autorizações necessárias para a realização do procedimento em questão foram devidamente emitidas, sendo que o autor poderia ter efetuado o procedimento cirúrgico mesmo antes da propositura da presente demanda, com o envio do pedido de materiais adequados ao procedimento cirúrgico mais adequado ao caso; k) o deferimento de procedimentos fora do rol ou em descumprimento às suas diretrizes de utilização, além de colocar em risco a vida do paciente, pode prejudicar o custeio de outros procedimentos a outros beneficiários, por ser a GEAP uma operadora de "autogestão auto sustentável'; l) o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo; e, m) não houve dano moral a ser indenizado. Concluiu pugnando pela total improcedência do pleito autoral. Ademais, requereu o deferimento da gratuidade judiciária. Anexou os documentos de IDs nºs 63800679, 63800680, 63800681, 63800682, 63800683 e 63800687. Comprovante de transferência do SISBAJUD (ID nº 63943271) em cumprimento à decisão de ID nº 63719655. Réplica à contestação (ID nº 65251427), por meio da qual a parte autora rebateu os argumentos trazidos na contestação e reiterou os pedidos formulados na exordial. Petição da autora (ID nº 65255037) com a juntada do recibo de pagamento da prestação dos serviços médicos (IDs nºs 65255340 e 65255342). Por meio de sentença (ID nº 68510885), este Juízo julgou parcialmente os pleitos autorais, ratificando a tutela concedida e condenando a ré a autorizar os procedimentos prescritos pelo médico assistente especificados na exordial, bem como os respectivos materiais necessários à sua realização. As partes interpuseram o recurso de apelação em face da sentença proferida (IDs nºs 69197499 e 69203691). A ré apresentou contrarrazões à apelação (ID nº 70217244) e a autora, em que pese intimada (ID nº 69548974), deixou transcorrer in albis o prazo (ID nº 70578447). Parecer apresentado pela representante do Ministério Público (ID nº 94038636) opinando pelo conhecimento e provimento da apelação da autora e pelo total desprovimento da apelação da ré. Acórdão proferido pela Terceira Câmara Cível do TJRN conhecendo e negando provimento a ambos os recursos, mantendo incólume a sentença proferida. Em decorrência da oposição de embargos de declaração por parte da ré (ID nº 94038643), foi proferido acórdão por parte da Terceira Câmara Cível do TJRN, oportunidade em que os embargos foram conhecidos e não providos (ID nº 94038651). Diante da admissão do recurso especial (ID nº 94038662) interposto pela ré (ID nº 94038657), foi proferida decisão por parte do STJ no Recurso Especial nº 2029165 - RN (2022/0305051-4) (ID nº 94038671) anulando a sentença e o respectivo acórdão. Com o retorno dos autos, as partes foram intimadas a informar eventual interesse na produção de novas provas, oportunidade na qual a ré requereu o envio de ofício ao NAT-JUS (ID nº 100496954) e a autora pleiteou o julgamento antecipado da lide (ID nº 100914576) e juntou o documento de ID nº 100914577. Intimada para se manifestar sobre a documentação acostada pela autora (ID nº 107326476), a ré impugnou o documento e reiterou o pedido de envio ao NATJUS (ID nº 108606156). Em decorrência da inexistência de NAT-JUS com atuação na seara de saúde suplementar neste Estado, foi proferida decisão (ID nº 116056712) indeferindo o pedido formulado pela ré e determinando a sua intimação para manifestar interesse na produção de outras provas. Petição da ré (ID nº 117588530) informando que não tinha provas a produzir e requerendo o julgamento antecipado da lide. É o que importa relatar. Fundamenta-se e decide-se. De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes pleitearam expressamente pelo julgamento antecipado do feito (IDs nºs 100914576 e 117588530). I - Da gratuidade judiciária pleiteada pela ré GEAP Da deambulação dos autos, constata-se que a parte ré, pessoa jurídica, possui condições financeiras de arcar com as custas processuais, dado que não se desincumbiu do seu ônus de demonstrar a impossibilidade de arcar com as despesas processuais. Nesse sentido: Faz jus ao benefício da justiça gratuita a pessoa jurídica com ou sem fins lucrativos que demonstrar sua impossibilidade de arcar com os encargos processuais. (SÚMULA 481, CORTE ESPECIAL, julgado em 28/06/2012, DJe 01/08/2012) (grifos acrescidos) Como reforço, tem-se que a parte demandada, inclusive, abriu mão do pedido, dado que recolheu as custas da Apelação (ID nº 69415978). Destarte, indefere-se o requerimento de gratuidade judiciária. II - Da não aplicação do CDC à relação estabelecida entre as partes Assiste razão à parte demandada quanto à não aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois de acordo com entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, através do enunciado da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Sendo a GEAP uma entidade de autogestão, consoante se sabe, não há como negar a não aplicação das normas consumeristas. III - Do Direito ao Tratamento Médico Do garimpo dos autos, verifica-se que a parte autora comprovou a existência de enlace contratual com a parte demandada (ID nº 63208351). Ademais, restou incontroverso o cumprimento das obrigações contratuais por parte da autora, dado que a parte ré não alegou inadimplência em sua peça contestatória (ID nº 63799578). Nesse contexto, a discussão em comento diz respeito à análise acerca da cobertura de procedimento médico no caso dos autos. Observa-se que a autora, conforme "guia de solicitação de internação" (ID nº 63208355), subscritos pelo médico Fernando Moreira (CRM nº 4019), é portadora de "lesão sólida renal superior direita, que aumentou de 1,7 cm/2,0 cm em menos de 01 ano", solicitando a realização os procedimentos de: a) "embolização de tumor não especificado"; b) "punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base)"; c) "embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso" e d) "punção biópsia renal percutânea". Entretanto, a ré negou a autorização pleiteada sob a justificativa de que o procedimento almejado não constava no rol de procedimentos da ANS, com expressa exclusão contratual (ID nº 63208357). Portanto, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a ré autorizar os procedimentos prescritos para a autora. O STJ, por meio do Recurso Especial nº 2029165 - RN, estipulou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: 1) "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;" 2) "a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol"; 3) "é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol"; 4) "não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS;". Logo, convém realizar a aplicação das premissas elencadas ao caso concreto. No que diz respeito à existência de "outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol", verifica-se que não há nos autos qualquer documentação, sequer argumentação, que ateste a presença de procedimento diverso que preencha os requisitos estabelecidos pelo STJ. Nesse contexto, tendo em mira que o STJ determinou que, ainda que o procedimento não conste no rol da ANS, a ré somente não será obrigada a custeá-la se for constatada a existência de um procedimento substituto incorporado ao rol e que não há qualquer indício de existência desse procedimento nos autos, deve ser realizada a análise do ponto "4" acima discriminado. Nesse linha, saliente-se que o procedimento de "embolização de tumor não especificado" (EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA)) possui previsão de cobertura obrigatória segundo o rol da ANS (https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos) aplicável, de modo que, não se faz necessário o prosseguimento da análise no seu tocante. Da mesma forma, a "punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC", a "embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso" e a "punção biópsia renal percutânea" se fazem presentes no rol da ANS de procedimentos de cobertura assistencial obrigatória aplicável. Dessa forma, uma vez que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para o tratamento pretendido para a autora, a se destacar, em sua integralidade, se faz presente no rol de procedimentos da ANS, conforme análise fático-probatória realizada, tem-se como indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar a realização do procedimento solicitado pelo médico que assiste a paciente. Destarte, diante da situação fática constatada no caso em comento, inarredável se torna o deferimento do pleito concernente em determinar que a ré proceda com a autorização dos procedimentos requeridos. IV - Do dano moral Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável. Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção e, somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida da paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento. Ressalte-se que em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado procedimento, havendo considerável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável. Nessa vertente, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA. PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA. NEGATIVA. CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO. DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3. Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5. Agravo interno não provido, com imposição de multa." (grifos acrescidos) (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019). No mesmo tom: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. – APELAÇÃO 1 DA RÉ. – PLANO DE SAÚDE. NEUROPATIA MOTORA MULTIFOCAL. DOENÇA AUTOIMUNE. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA COM GAMAGLOBULINA. RECUSA DE FORNECIMENTO APÓS PORTABILIDADE. – RELAÇÃO DE CONSUMO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. PROCEDIMENTO REALIZADO EM AMBIENTE HOSPITALAR COM INTERNAÇÃO. DEVER DE COBERTURA. – INCIDÊNCIA DE HONORÁRIOS RECURSAIS. APELAÇÃO 2 DO AUTOR. – DANO MORAL. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. ABALO MORAL NÃO CARACTERIZADO. INDENIZAÇÃO INDEVIDA. – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA E EM MAIOR GRAU DA RÉ. REDISTRIBUIÇÃO NA PROPORÇÃO DE 30% PARA O AUTOR E 70% PARA A RÉ. RECURSO 1 DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – RECURSO 2 DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. - O contrato de prestação de serviços de saúde sujeita-se ao CDC o que permite a interpretação favorável ao consumidor aderente das cláusulas limitativas de direito. - Tendo em vista que o contrato prevê cobertura para a doença que acomete o autor e não exclui o tratamento prescrito, o plano de saúde não pode se recusar ao custeio da terapia, até mesmo porque é realizada em ambiente hospitalar mediante internação. - Não é devida indenização por dano moral quando o descumprimento do contrato de plano de saúde não gera uma situação excepcional que cause um abalo psíquico ou emocional. - A responsabilidade pelas verbas de sucumbência deve ser distribuídas na mesma proporção do êxito das partes em cada pedido formulado." (grifos acrescidos) (TJPR - Apelação Cível n° 0008490-97.2017.8.16.0194 – 9ª Câmara Cível – Rel. Juiz Substit. Rafael Vieira de Vasconcelos Pedroso – Julgado em 11/07/2019) No caso em apreço, a operadora de plano, diante de hipótese juridicamente razoável, uma vez que decorreu de interpretação contratual, recusou-se a cobrir os procedimentos requeridos. Ademais, não houve indício de que essa conduta tenha colocado em risco a vida da autora, nem de que tenha impedido a realização posterior do procedimento médico. Dessa forma, não restando demonstrado nos autos que a negativa do tratamento pela demandada causou um excepcional abalo psíquico e emocional à autora, não há outro caminho se não a rejeição do pleito indenizatório. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, ratificando a tutela concedida na decisão de ID nº 63218018 e condenando, em definitivo, a ré a autorizar os procedimentos prescritos pelo médico assistente especificados na exordial, bem como os respectivos materiais necessários à sua realização. Em decorrência, julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC. Diante da sucumbência recíproca, condeno a parte demandada ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 20% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, IV do CPC) em observância ao trabalho realizado pelos advogados da autora e o tempo exigido para o serviço e a parte demandante ao pagamento de 20% do valor atualizado pretendido a título de dano moral (art. 85, § 2º c/c 86, do CPC). Nesta linha, condeno cada parte a pagar 50% das custas processuais.Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pela autora. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se. NATAL/RN, 16 de janeiro de 2025. KARYNE CHAGAS MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

20/01/2025, 00:00

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Advogados / Representantes(7)

Arquivado Definitivamente

Juntada de certidão

Transitado em Julgado em 17/02/2025

Juntada de certidão

Decorrido prazo de LEONARDO FARIAS FLORENTINO em 17/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de JUAREZ JUNIOR DE LIMA em 17/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de ELIS MARIA PESSOA DE LIMA em 17/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de LEONARDO FARIAS FLORENTINO em 17/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de JUAREZ JUNIOR DE LIMA em 17/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de ELIS MARIA PESSOA DE LIMA em 17/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de LETICIA CAMPOS MARQUES em 11/02/2025 23:59.

Decorrido prazo de LETICIA CAMPOS MARQUES em 11/02/2025 23:59.

Publicado Intimação em 21/01/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 20/01/2025

Publicado Intimação em 21/01/2025.

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