Procedimento Comum Cível 0807471-63.2025.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0807471-63.2025.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - decisão DECISÃO Processo: 0807471-63.2025.8.20.5001. autora: B. G. C. Parte ré: Geap - Autogestão em Saúde D E C I S Ã O B. G. C., qualificado e representado por sua genitora, via advogado e representada por sua genitora, ajuizou em 10/02/2025 a presente ‘AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” contra Geap - Autogestão em Saúde, alegando em favor de sua pretensão, em síntese que: a) É criança com 8(oito) anos de idade, tendo sido diagnostica como pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA) — CID-10 F84.0; CID-11 6A02 — e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) — CID-10 F90.0, tendo sido-lhes prescritos tratamentos multidisciplinares listados na inicial, por indicação de seu médico assistente; b) Em janeiro de 2025, após mais de um ano de tratamento contínuo, a ré reduziu abruptamente a carga horária da terapia ABA, passando de 126 horas mensais para 44 horas mensais, ou seja, de 30 para 10 horas semanais, de forma abrupta e sem conhecimento da família, os quais somente foram informados pelos profissionais da clínica, quando eles relataram a não autorização das sessões; c) Entrou em contato com a ré, que solicitou a elaboração de um novo laudo médico, sob a justificativa de que a validade do laudo anterior havia expirado, com prazo estabelecido em seis meses, conforme decisão interna do plano e, nesse prisma, o laudo atualizado foi elaborado conforme exigência da operadora ré e protocolado em 19 de dezembro de 2024, porém, a demandada negou a autorização para o tratamento solicitado pela médica assistente; d) A ré enviou um e-mail comunicando que, após revisão realizada por uma junta médica interna, foi concluído que a terapia ABA apresentava uma carga horária excessiva, contudo, a junta médica foi composta sem a participação de especialista em neurologia ou psiquiatria, e sem avaliação direta do paciente, sendo que o médico responsável pela revisão era intensivista, sem especialização na área do tratamento prescrito, conforme registros do conselho e título do profissional; Em vista de tais fatos e dos fundamentos jurídicos esposados, postulou para além da concessão dos benefícios da justiça gratuita: a concessão de uma tutela de urgência de natureza antecipada e satisfativa para que a parte ré que autorize a manutenção do tratamento pelo método ABA já iniciado com a equipe multidisciplinar, conforme prescrição da médica assistente. Recebida a demanda, foi proferida decisão ao Id 142413114, determinando a emenda à exordial. A parte autora emendou a petição inicial e juntou documento novo no Id 142935936. Vieram conclusos. Eis o relatório. Decido. DA TUTELA DE URGÊNCIA: Nos termos do que dispõe o art. 300 do CPC, para a concessão da tutela de urgência, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, deve a parte autora demonstrar a probabilidade do direito alegado, sendo possível a sua concessão em caráter liminar (inaudita altera parte). Demais disso, deve-se atentar, também, para a reversibilidade da medida. Inicialmente, cumpre ressaltar que o caso em tela envolve contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, conforme dispõe o enunciado 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça, não sendo aplicáveis as disposições do CDC (lei n.° 8078/90). Vale destacar, assim, que a Demanda deve ser observada à luz das regras do Código Civil, dentre as quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das partes nas relações obrigacionais. Não obstante isso, aplico todo o arcabouço contido na lei n.° 9656/98 e dos atos normativos da ANS sobre a matéria, sem prejuízo dos entendimentos jurisprudenciais sobre o tema. Outrossim, a legislação federal que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98, alterada pela MP nº 2.177-44/01 – é clara ao dispor sobre as exigências mínimas que devem compor o plano referência, dentre elas as consultas ilimitadas e a cobertura de tratamentos, solicitados pelo médico assistente, nos termos do inciso I, “a” e “b” do art. 12 da referida lei, o qual transcrevo adiante: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...)”. Importante mencionar ainda que, embora a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista assegure, o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, NÃO CRIOU OBRIGATORIEDADE aos planos de saúde para assumir custos com tratamentos que não estão ligados à saúde do paciente portador de autismo. Aliado a isso, considerando que, conforme entendimento do STJ no EREsp 1.886.929, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitida sua mitigação em circunstâncias específicas, e que a superveniência da Lei 14.454/22 não alterou a necessidade de conjugação de requisitos mínimos para justificar a escolha por um procedimento não coberto pelo plano. Isso porque, a Lei 14.454/22 expõe que os tratamentos médicos que não constarem da lista da ANS deverão ser concedidos pela operadora de planos de saúde desde que se verifique algum dos requisitos abaixo: a) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em e plano terapêutico; ou b) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);ou c) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Na hipótese vertente, chamo atenção para o fato de que o Colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento cristalizado no sentido de que “o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, sobretudo para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.” (REsp 2043003). Ou seja, a limitação do número de sessões de terapia é incompatível com os princípios constitucionais estampados na carta magna de 1988, porquanto a restrição do número de sessões promovida pelo plano de saúde é abusiva, uma vez que a terapia é essencial para o tratamento do autismo. No mesmo norte, a Resolução ANS nº 469 /2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. No caso dos autos, a parte autora comprovou por meio de documento ao Id 142375000 que foram solicitados os seguintes tratamentos/terapias ao infante com a carga-horária respectiva: 1)Terapia Ocupacional com Especialização em Integração Sensorial 2x/ semana; 2)Fonoaudiologia: PAZ, PECS, LINGUAGEM, PADOVAN, PROMPT 3x/semana; 3)TERAPIA ABA (Applied Behavior Analysis) 30h/semanais; 4)Auxiliar em Sala de Aula; 5)Psicopedagogia Clínica 2x/semana; 6)Hidroterapia 2x/semana; e 7)Psicomotricista 2x/semana. Por outro lado, foram concedidos, em parte, as seguintes sessões/tratamentos: Veja que a guia de autorização deferida em favor do infante sequer especifica as terapias concedidas e quantidades de cada uma delas, resultando num número único de horas. Por exemplo, somente a terapia ABA são 30h por semana e, o documento juntado pelo réu unificou todas as terapias semanais em 44h, sem especificar, ou seja, em quantidade insuficiente para o tratamento do infante. Além do mais, o documento anexo exibe a descrição: “PACOTE DE SESSÃO DE PSICOLOGIA – EXCLUSIVA PARA TRATAMENTO” e não especificou as demais especialidades indicadas pela requisição médica. Portanto, com base nos documentos anexos pelo demandante, neste momento de cognição inicial, vejo que não estão sendo fornecidos os procedimentos adequados com base na carga horária prescrita semanalmente pelo médico assistente do infante, único responsável por saber inequivocamente a quantidade necessária para o tratamento correto da criança. Nesse prisma, demonstrada a necessidade das terapias multiprofissionais de acordo prescrição médica (Id 142375000, em diante), havendo impossibilidade econômica de a parte autora arcar com as despesas de sua saúde, impõe-se o dever do réu de assegurar o custeio, sobretudo porque a necessidade terapêutica não pode ficar sob o crivo da parte adversa, estando submetida ao critério do profissional que atende o(a) paciente. Cito precedente da Corte de Justiça Potiguar: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E DE NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804190-07.2022.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/11/2023, PUBLICADO em 13/11/2023) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COMPROVAÇÃO POR LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ART. 196 DA CARTA MAGNA E ART. 23, II DA CONSTITUIÇÃO ESTADUAL. GARANTIA DE DIREITO ESSENCIAL. ART. 2º E 3º DA LEI Nº 12.764/12 - DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TEA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO POSTULADO. DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, AC 0824311-56.2022.8.20.5001, 2ª Câmara Cível, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. em 25/08/2023). EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84.0), TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (CID10: F90.0) E TRANSTORNO OPOSITOR-DESAFIADOR (CID 10: F91.3). COMPROVAÇÃO POR LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ART. 196 DA CARTA MAGNA E ART. 23, II DA CONSTITUIÇÃO ESTADUAL. GARANTIA DE DIREITO ESSENCIAL. ART. 2º E 3º DA LEI Nº 12.764/12 - DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TEA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO POSTULADO. MULTA COMINATÓRIA POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO DE ACORDO COM A RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA. JULGAMENTO DO RE Nº 1.140.005 (TEMA/REPERCUSSÃO GERAL Nº 1002). CRITÉRIO DA EQUIDADE PARA FINS DE ARBITRAMENTO. FIXAÇÃO EM R$ 2.000,00. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801818-09.2023.8.20.5112, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 28/11/2023). Com efeito, no que concerne aos tratamentos de natação terapêutica (hidroterapia) e Auxiliar de sala de aula (AT ESCOLAR), por ser serviço estranho à área médica, encontra-se dissociado da saúde suplementar, portanto não há como ser coberto por plano de saúde, merecendo o indeferimento. Deste modo, não se pode obrigar às empresas privadas, que atuam no ramo da saúde, em caráter suplementar, como é o caso dos planos de saúde, arcarem com os custos de todo e qualquer procedimento médico ou terapêutico, tanto porque desvirtuaria o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, quanto por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro. O requisito da urgência no caso em tela é presumido, diante da situação de hipervulnerabilidade e condição de pessoa de desenvolvimento da criança, cujo atraso no tratamento adequado certamente acarretará (culminará) em graves prejuízos psíquicos e motores em desfavor da criança. V - DA CONCLUSÃO: Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 13ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Parte Ante o exposto, defiro parcialmente a tutela de urgência requerida, por reconhecer presentes os requisitos previstos no art. 300 do CPC, motivo pelo qual, determino que o plano de saúde réu, no prazo de 5 (cinco) dias úteis, autorize e custeie o tratamento do infante na forma prescrita por seu médico assistente ao Id 142375000 (laudo), preferencialmente em sua rede credenciada, isto é, terapias: terapia ocupacional com Especialização em Integração Sensorial 2x/ semana; Fonoaudiologia: PAZ, PECS, LINGUAGEM, PADOVAN, PROMPT 3x/semana; terapia ABA (Applied Behavior Analysis) 30h/semanais; Psicopedagogia Clínica 2x/semana; e Psicomotricista 2x/semana, ficando excluída a obrigatoriedade do plano em fornecer a natação terpêutica/hidroterapia e o auxiliar de sala de aula, tudo isso por tempo indeterminado e sob pena de multa diária equivalente ao valor necessário para cobertura do tratamento, para o caso de descumprimento, limitada inicialmente ao patamar e sem prejuízo da adoção de medidas mais enérgicas para o cumprimento da tutela (art. 139, IV, CPC). INTIME-SE O RÉU PESSOALMENTE NA FORMA DA SÚMULA N.° 410-STJ. Habilite-se o MP/RN no feito como fiscal da ordem jurídica. Intime-se pessoalmente o membro do Ministério Público Estadual, por versar a demanda sobre interesse de incapaz. Defiro desde já o benefício da justiça gratuita. Na sequência, a Secretaria APRAZE audiência de conciliação, a ser realizada no CEJUSC-Saúde, nos termos do artigo 334 do Código de Processo Civil, intimando-se a parte autora por seu advogado. Registre-se que o comparecimento das partes ao ato processual é obrigatório, pessoalmente ou por intermédio de representante com poderes específicos para negociar e transigir, acompanhadas dos seus respectivos advogados (art. 334, §§ 9º e 10, CPC). A ausência injustificada caracteriza ato atentatório à dignidade da justiça, sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa (art. 334, §8º, CPC). CITE-SE e intime-se a parte ré, com antecedência mínima de 20 (vinte) dias da data da audiência. Logo, determino que a secretaria dessa Vara providencie a citação do réu, no prazo de 02 (dois) dias úteis, contados desta decisão, por meio dos endereços eletrônicos (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), diante da nova redação dada pela Lei n.º 14.195, de 26 de agosto de 2021, utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário. Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC). A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”. O prazo de contestação dos réus será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC). Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15). Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC). Caso não haja interesse na autocomposição, as partes deverão manifestar o desinteresse por petição com antecedência mínima de 10 (dez) dias da audiência, ressalvando-se que a audiência somente será cancelada se ambas as partes não desejarem a conciliação. O prazo para contestar se iniciará da data da audiência de conciliação ou da última sessão de conciliação, quando qualquer parte não comparecer ou, comparecendo, não houver autocomposição ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pelo réu, no caso de ambas as partes não possuírem interesse em transigir, nos termos do artigo 335, I e II do CPC. Após, intime-se a parte autora para réplica, por meio de ato ordinatório. Na sequência, INTIMEM-SE as partes, através de ato ordinatório, para, no prazo comum de 15 dias, manifestarem interesse na produção de provas, devendo especificá-las, justificando a necessidade e dizendo o que com elas pretendem demonstrar. Havendo manifestação expressa pelo julgamento antecipado ou silenciando as partes, faça-se conclusão para sentença. Caso exista requerimento de produção de prova, venham os autos conclusos para decisão saneadora (etiqueta "SANEAMENTO E ORGANIZAÇÃO DO PROCESSO"). Intimem-se as partes. Em Natal/RN, 14 de fevereiro de 2025. CLEOFAS COELHO DE ARAÚJO JÚNIOR Juiz de Direito auxiliar (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

17/02/2025, 00:00

12/02/2025, 00:00

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Conclusos para julgamento

Juntada de Petição de petição

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 26/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/03/2026

Expedição de Outros documentos.

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 03/03/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/03/2026

Expedição de Outros documentos.

Decisão Interlocutória de Mérito

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 11/11/2025.

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