Procedimento Comum Cível 0802578-48.2025.8.20.5124 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802578-48.2025.8.20.5124 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0802578-48.2025.8.20.5124. Autora: P. R. A. D. S. Parte Ré: Geap - Autogestão em Saúde DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Comarca de Parnamirim/RN 2ª Vara Cível Número do Parte Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência proposta por P.R.A.D.S., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, já qualificados nos autos, por intermédio de advogado legalmente habilitado, em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, também qualificada. Sustenta a autora, em síntese: i. é usuário do plano de saúde réu, e foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID-10 F84.0; CID11 6A02); ii. em razão de seu quadro de saúde, foi prescrito tratamento multidisciplinar, que inclui, Terapia Ocupacional com Especialização em Integração Sensorial, 3 sessões semanais; Fonoaudiologia –Linguagem, ABA – 3 sessões semanais; Terapia ABA – 30 horas semanais, por período indeterminado; Psicopedagogia Clínica – 3 sessões semanais; Psicomotricidade – 2 sessões semanais; iii. em janeiro de 2025, “após mais de 6 meses de tratamento contínuo, a GEAP suspendeu abruptamente a terapia ABA. Tal suspensão foi realizada sem qualquer comunicação prévia à família, sendo que a parte autora só tomou conhecimento da suspensão quando informada pelos profissionais responsáveis pela terapia sobre a não autorização das sessões”; iv. GEAP enviou um e-mail comunicando que, após revisão realizada por uma junta médica interna, foi concluído que a terapia ABA apresentava uma carga horária excessiva. Pugnou, ao final, pela concessão de tutela de urgência, “para determinar à Requerida que autorize a manutenção do tratamento pelo método ABA já iniciado com a equipe multidisciplinar, conforme prescrição da médica assistente.” Validamente intimada, a ré apresentou defesa em forma de contestação, pugnando pela improcedência dos pedidos autorais (ID. 144789606) É o relatório. DECIDO. De acordo com o artigo 300, do Código de Processo Civil, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Em seu § 3º, prevê o mesmo dispositivo legal que a tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão. Inicialmente, ressalto que o caso em envolve contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão e, por esta razão, conforme dispõe o enunciado 608 da súmula do Superior Tribunal de Justiça, não são aplicáveis as disposições do CDC (Lei n.º 8078/90). Desta forma, a demanda será analisada à luz das regras do Código Civil, dentre as quais estabelece no seu artigo 113 que os negócios jurídicos devem ser interpretados conforme o princípio da boa-fé objetiva, o qual estabelece um padrão ético para a conduta das partes nas relações obrigacionais. A legislação federal que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98, alterada pela MP nº 2.177-44/01 – é clara ao dispor sobre as exigências mínimas que devem compor o plano referência, dentre elas as consultas ilimitadas e a cobertura de tratamentos, solicitados pelo médico assistente, nos termos do inciso I, “a” e “b” do art. 12 da referida lei, o qual transcrevo adiante: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: a) cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina; b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes; (...)”. Importante mencionar ainda que, embora a Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não ter criado a obrigatoriedade aos planos de saúde de que assumam os custos com tratamentos que não estão ligados à saúde do paciente portador de autismo, asseguram o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno. Aliado a isso, considerando que, conforme entendimento do STJ no EREsp 1.886.929, o rol de procedimentos da ANS é taxativo, admitida sua mitigação em circunstâncias específicas, e que a superveniência da Lei 14.454/22 não alterou a necessidade de conjugação de requisitos mínimos para justificar a escolha por um procedimento não coberto pelo plano. Isso porque, a Lei 14.454/22 expõe que os tratamentos médicos que não constarem da lista da ANS deverão ser concedidos pela operadora de planos de saúde desde que se verifique algum dos requisitos abaixo: a) a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em e plano terapêutico; ou b) recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou c) recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Na hipótese vertente, chamo atenção para o fato de que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento cristalizado no sentido de que “o tratamento multidisciplinar de autismo deve ser coberto de maneira ampla por plano de saúde, sobretudo para pessoa com transtorno do espectro autista (TEA) e a possibilidade de reembolso integral das despesas feitas pelo beneficiário do plano de saúde fora da rede credenciada.” (REsp 2043003). Ou seja, a limitação do número de sessões de terapia é incompatível com os princípios constitucionais estampados na Carta Magna de 1988, porquanto a restrição do número de sessões promovida pelo plano de saúde é abusiva, uma vez que a terapia é essencial para o tratamento do autismo. No mesmo norte, a Resolução ANS nº 469 /2021 eliminou a limitação do número de sessões de terapias para tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista. No caso dos autos, a parte autora comprovou por meio de documento ao Id 14306898 que fora prescrita, dentre outros tratamentos, a terapia ABA – 30 horas semanais. Portanto, com base nos documentos anexos pelo demandante, neste momento de cognição inicial, vejo que não estão sendo fornecidos os procedimentos adequados com base na carga horária prescrita pelo médico assistente do infante, único responsável por saber inequivocamente a quantidade necessária para o tratamento correto da criança. Nesse prisma, demonstrada a necessidade das terapias multiprofissionais de acordo prescrição médica (ID 1430689), havendo impossibilidade econômica de a parte autora arcar com as despesas de sua saúde, impõe-se o dever do réu de assegurar o custeio, sobretudo porque a necessidade terapêutica não pode ficar sob o crivo da parte adversa, estando submetida ao critério do profissional que atende o(a) paciente. Cito precedente da Corte de Justiça Potiguar: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E DE NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL. INDENIZAÇÃO. QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804190- 07.2022.8.20.5001, Dra. Martha Danyelle Barbosa substituindo Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 13/11/2023, PUBLICADO em 13/11/2023) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COMPROVAÇÃO POR LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ART. 196 DA CARTA MAGNA E ART. 23, II DA CONSTITUIÇÃO ESTADUAL. GARANTIA DE DIREITO ESSENCIAL. ART. 2º E 3º DA LEI Nº 12.764/12 - DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TEA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO POSTULADO. DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN, AC 0824311-56.2022.8.20.5001, 2ª Câmara Cível, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. em 25/08/2023). EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. FORNECIMENTO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). PACIENTE COM QUADRO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84.0), TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (CID10: F90.0) E TRANSTORNO OPOSITOR-DESAFIADOR (CID 10: F91.3). COMPROVAÇÃO POR LAUDO MÉDICO CIRCUNSTANCIADO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ART. 196 DA CARTA MAGNA E ART. 23, II DA CONSTITUIÇÃO ESTADUAL. GARANTIA DE DIREITO ESSENCIAL. ART. 2º E 3º DA LEI Nº 12.764/12 - DIRETRIZES DA POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TEA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS. OBRIGAÇÃO DE FORNECER O TRATAMENTO POSTULADO. MULTA COMINATÓRIA POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. NECESSIDADE DE FIXAÇÃO DE ACORDO COM A RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM FAVOR DA DEFENSORIA PÚBLICA. JULGAMENTO DO RE Nº 1.140.005 (TEMA/REPERCUSSÃO GERAL Nº 1002). CRITÉRIO DA EQUIDADE PARA FINS DE ARBITRAMENTO. FIXAÇÃO EM R$ 2.000,00. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801818-09.2023.8.20.5112, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 28/11/2023). O requisito da urgência no caso em tela é presumido, diante da situação de vulnerabilidade e condição de pessoa de desenvolvimento da criança, cujo atraso no tratamento adequado certamente acarretará (culminará) em graves prejuízos psíquicos e motores em desfavor da criança. Diante do exposto, DEFIRO a tutela antecipada, a fim de obrigar a ré GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE a autorizar, por tempo indeterminado ou ulterior deliberação, a realização de TERAPIA ABA em favor do promovente, por 30 horas semanais, conforme prescrito pelo médico, no prazo de 10 dias, sob pena de multa de R$ 5.000,00, podendo ser majorada. O tratamento pode ser oferecido por meio da rede própria, referenciada ou parceira da empresa requerida ou, ainda, por meio de profissionais de livre escolha do autor, apenas na hipótese de inexistência de rede credenciada com a aptidão específica requerida. Neste último caso, o custeio deve se limitar aos valores da tabela praticada pelo plano. Intime-se a parte ré pelo meio mais célere e efetivo para dar cumprimento à decisão. Apresentada contestação em ID. 144789606, intime-se a parte autora para manifestação no prazo de 15 dias (arts. 350 e 351 do CPC). Havendo interesse de incapaz, encaminhem-se os autos, no momento oportuno, ao Ministério Público para manifestação. Após, intimem-se as partes para, no prazo comum de 10 dias, especificarem as provas que pretendem produzir, justificando, objetiva e fundamentadamente, sua relevância e pertinência e, se for o caso, apresentar, desde logo, eventual rol de testemunhas. O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias. Em caso de inércia ou sendo requerido o julgamento antecipado da lide, retornem os autos conclusos para sentença. Em caso de pedido de produção de outras provas, venham os autos conclusos para decisão. Parnamirim/RN, data do sistema. (Assinado digitalmente conforme previsão da Lei 11.419/2006) GISELLE PRISCILA CORTEZ GUEDES DRAEGER Juíza de Direito

17/03/2025, 00:00

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Conclusos para decisão

Juntada de Petição de outros documentos

Decorrido prazo de PEDRO RAIMUNDO ALVES DA SILVA em 10/03/2026 23:59.

Decorrido prazo de Geap - Autogestão em Saúde em 09/03/2026 23:59.

Expedição de Outros documentos.

Publicado Intimação em 12/02/2026.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/02/2026

Expedição de Outros documentos.

Embargos de Declaração Acolhidos

Conclusos para decisão

Expedição de Certidão.

Decorrido prazo de PEDRO RAIMUNDO ALVES DA SILVA em 12/12/2025 23:59.

Publicado Intimação em 05/12/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 04/12/2025

Expedição de Outros documentos.

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