Procedimento Comum Cível 0802948-27.2025.8.20.5124 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802948-27.2025.8.20.5124 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0802948-27.2025.8.20.5124. Autora: ALCEMAR ALVES DE FREITAS Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda. DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Comarca de Parnamirim/RN 2ª Vara Cível Número do Parte Trata-se de pedido de tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Danos Morais proposta por ALCEMAR ALVES DE FREITAS em face da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A S/A, visando à imediata autorização e cobertura da cirurgia endoscópica de coluna (cód. 30715059) para tratamento de hérnia lombar (cód. 30715180), conforme prescrição médica. Após emenda da inicial, os autos vieram conclusos. É o relatório. Decido. Inicialmente, destaco que o caso em análise envolve direitos do consumidor, devendo, assim, ser aplicada a Lei 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), eis que o autor se configura como destinatário final dos serviços ofertados pelo Réu e a Demandada como prestadora de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º do CDC. Ademais, a Súmula 608 do STJ prescreve que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” razão pela qual este diploma protetivo deve ser observado quando da confecção e interpretação do pacto negocial. Pois bem, o pedido de antecipação dos efeitos da tutela tem permissibilidade no art. 300 do CPC, devendo para a sua concessão existir a probabilidade do direito, capaz de demonstrar a sua verossimilhança, somado ao perigo de dano ou risco de resultado útil do processo. No caso em análise, resta incontroversa a contratação do plano de saúde, bem como o diagnóstico de hérnia de disco lombar, razão da recomendação de cirurgia endoscópica da coluna vertebral. Também não há discussão acerca da negativa da ré, haja vista a documentação juntada pelo autor no ID. 143596493. Entendo que descabe a negativa de cobertura das despesas concernentes ao custeio do procedimento pela técnica endoscópica recomendada pelo médico assistente, pois a escolha desta ocorreu em razão da adequação ao quadro clínico da parte autora. Além disso, consigno que a cirurgia endoscópica da coluna vertebral - hérnia de disco lombar, caso dos autos, foi incluída no rol de coberturas mínimas obrigatórias da ANS (RN 465/2021). Nessa linha, a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RETORNO DOS AUTOS DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA PARA NOVO JULGAMENTO. APLICABILIDADE DO CDC HÉRNIA DE DISCO TÓRACO-LOMBAR. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL. MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO. REQUISITOS DEFINIDOS PELO E. STJ NO JULGAMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E DO ERESP Nº 1.886.929/SP PREENCHIDOS. COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA À LUZ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO ROL DA ANS. FATO SUPERVENIENTE. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PARTICULARIDADES DO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL. 1. RETORNO DOS AUTOS PARA NOVO JULGAMENTO APÓS DETERMINAÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA A FIM DE VERIFICAR O PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA FORNECIMENTO DE MATERIAL LIGADO AO ATO CIRÚRGICO PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE À LUZ DA JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. 2. AS COBERTURAS DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS POR PLANOS DE SAÚDE SE SUJEITAM A UM ROL MÍNIMO EDITADO PELA ANS, O QUAL NÃO PODE PREVER AS HIPÓTESES DO ART. 10 DA LEI Nº 9656/98 E NÃO PODE EXCLUIR OU MITIGAR AS HIPÓTESES DO ART. 12 DA MESMA LEI. NÃO OBSTANTE, EVIDENTEMENTE QUE OS CONTRATOS FIRMADOS PODEM ALARGAR O ESPECTRO MÍNIMO DE COBERTURA, INCLUSIVE COBRINDO AS HIPÓTESES DO CITADO ART. 10. 3. NO PONTO, CUMPRE DESTACAR QUE, CONFORME JURISPRUDÊNCIA DESTA C. CÂMARA CÍVEL, O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE PUBLICADO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR É TÃO SOMENTE REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS NOS PLANOS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE, NÃO POSSUINDO CARÁTER TAXATIVO, O QUE FOI RATIFICADO PELA INCLUSÃO DO §12 NO ART.10 DA LEI Nº 9656/98 PELA LEI Nº14454/2022, A QUAL POSSUI APLICABILIDADE IMEDIATA, SOBRETUDO AOS TRATAMENTOS DE CARÁTER CONTINUADO. 4. DITO ISSO E CONSIDERANDO A DETERMINAÇÃO DA CORTE SUPERIOR, ENTENDE-SE QUE ESTÃO PREENCHIDOS OS REQUISITOS ELENCADOS NO JULGAMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E DO ERESP Nº 1.886.929/SP PARA COBERTURA DOS MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO, ASSIM COMO OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NO DISPOSITIVO LEGAL SUPRARREFERIDO. 5. PARA ALÉM DISSO, APÓS O AJUIZAMENTO DA PRESENTE AÇÃO, COM A VIGÊNCIA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021, A CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR PASSOU A SER INCLUÍDA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, CONSOANTE ANEXO I DA REFERIDA RESOLUÇÃO, O QUE ASSEGURA A EFICÁCIA DA SUA UTILIZAÇÃO, BEM COMO DEMONSTRA QUE NÃO HOUVE O INDEFERIMENTO DA INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NO ROL DA AGÊNCIA REGULADORA. 6. POR DECORRÊNCIA LÓGICA, OS MATERIAIS NECESSÁRIOS À CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL SÃO ENGLOBADOS PELA INCLUSÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS, MORMENTE PORQUANTO OS MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO - INCONTROVERSAMENTE O CASO DOS AUTOS - NOS TERMOS DO QUE DISPÕE O ART. 10, VII, DA LEI Nº 9656/98, NÃO PODEM SER EXCLUÍDOS DA COBERTURA OFERTADA PELOS PLANOS DE SAÚDE. 7. OUTROSSIM, DENOTA-SE A EXISTÊNCIA DE NOTA TÉCNICA Nº 154988 EXTRAÍDA DO SISTEMA E- NATJUS QUE DEMONSTRA A EFICÁCIA À LUZ DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE MATERIAL SIMILAR AO POSTULADO NA PRESENTE AÇÃO, PARA FINS DE UTILIZAÇÃO EM CIRURGIAS ENDOSCÓPICAS NA COLUNA VERTEBRAL. 8. EM FACE DE TAIS CONSIDERAÇÕES, TEM-SE COMO DEVIDA A COBERTURA POSTULADA, SOBRETUDO PORQUANTO CONCERNENTE A MATERIAL CIRÚRGICO RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CONHECEDOR DAS PECULIARIDADES DE SEU QUADRO CLÍNICO, E PREVISTO NO ROL DA ANS. 9. O PLEITO INDENIZATÓRIO POR DANOS MORAIS FORMULADO PELA PARTE AUTORA MERECE ACOLHIMENTO NOS EXATOS TERMOS PROFERIDOS POR ESTA RELATORA ANTERIORMENTE. 10. REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL MANTIDA CONFORME JULGAMENTO PRETÉRITO. EM NOVO JULGAMENTO, APELAÇÃO DA PARTE RÉ DESPROVIDA E APELAÇÃO DA PARTE AUTORA PROVIDA.(Apelação Cível, Nº Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 30-08-2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR -. PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. COBERTURA DEVIDA Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pelo magistrado de origem que, nos autos da ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela postulada para o fim de determinar à ré que dê cobertura integral do procedimento indicado pelo médico assistente (cirurgia de coluna via endoscópica para retirada de hérnia discal). Ao atender o comando do art. 197 da Carta Constitucional, a Lei n.9556/98, disciplinou os planos e seguros privados de assistência à saúde, como forma de complementar o Sistema Público Saúde (SUS). Com esse propósito foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), via Lei n. 9961/00, que tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, de modo a contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Compete a ANS (art. 4º), dentre outras diretrizes, elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirá referência básica de assistência (inc.III), com o escopo de garantir um plano de saúde e assistência mínimo de caráter privado, atento às evoluções tecnológicas, sem prejuízo da faculdade da contratação de cobertura mais extensa. Não obstante isso, a Corte Superior fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no Rol, desde que atendam os critérios estabelecidos como, por exemplo, a comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. No caso dos autos, considerando que há previsão, no rol da ANS, de cobertura para "Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral - Hérnia de Disco Lombar", é de ser mantida a decisão recorrida que deferiu a tutela postulada, como que resta desprovido o recurso da ré. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO (Agravo de Instrumento, Nº 51324824520228217000, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em: 27-10-2022) Por oportuno, destaco que as conclusões da junta médica não servem para, isoladamente, alterar o entendimento firmado, notadamente porque há cobertura do contrato para a doença apresentada pela parte autora, não importando a forma como o tratamento será ministrado, cuja responsabilidade é do médico assistente. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. RECURSO ADESIVO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. HÉRNIA DE DISCO LOMBAR. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA VIA ENDOSCÓPICA. DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA RN 465/2021 DA ANS. DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS INEXISTENTE. 1. OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO SUBMETIDOS ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, RAZÃO PELA QUAL SE APLICA O DISPOSTO NO ART. 35 DA LEI 9.656/98 AO CASO EM TELA, DECORRENTE DE INTERPRETAÇÃO LITERAL E MAIS BENÉFICA AOS ADERENTES. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 608 DO STJ. 2. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO, PREVENDO APENAS A COBERTURA MÍNIMA OBRIGATÓRIA A SER ASSEGURADA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. 3. CIRURGIA ENDOSCÓPICA DA COLUNA VERTEBRAL - HÉRNIA DE DISCO LOMBAR INCLUÍDA NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS DA ANS (RN 465/2021), DOENÇA QUE ACOMETE A PARTE DEMANDANTE. 4. A CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA CRIADA PELA OPERADORA NÃO SERVE PARA ALTERAR O ENTENDIMENTO FIRMADO, POIS CABE AO MÉDICO ASSISTENTE DEFINIR QUAL É O MELHOR TRATAMENTO PARA O PACIENTE QUE ESTÁ AOS SEUS CUIDADOS E RESPONSABILIDADE. 5. DANOS MORAIS. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE.RECURSOS DESPROVIDOS.(Apelação Cível, Nº 50126547320228210010, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator.: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 29- 11-2023) (TJ-RS - Apelação: 50126547320228210010 CAXIAS DO SUL, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/11/2023, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR) – RELATÓRIOS MÉDICOS ATESTANDO A IMPRESCINDIBILIDADE (FLS. 28, 29/30 E 31/33) - TRATAMENTOS ANTERIORES NÃO SURTIRAM EFEITO - DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL – IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE INTERFERIR NO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE E JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE – NÃO CONFUGURAÇÃO DE DANO MORAL – MODIFICAÇÃO DA DECISÃO FUSTIGADA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO – UNÂNIME. (TJ-SE - Apelação Cível: 00094603520238250001, Relator.: Ruy Pinheiro da Silva, Data de Julgamento: 01/08/2024, 1ª CÂMARA CÍVEL) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR ESPECIALISTA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que hajam elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento cirúrgico de caráter urgente. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10160328020238110000, Relator.: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 31/01/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2024) Assim sendo, o não acolhimento da pretensão expõe a parte autora à grave risco de saúde. Desta forma, presente, portanto, o fumus boni juris. De resto, destaco que o objeto tutelado pela ação ora em análise revela a existência do perigo de dano irreparável, visto que qualquer descuido ao direito à vida e à saúde podem gerar um dano irreparável, qual seja, a morte. Ressalto, também, que o quadro de saúde do autor demonstra a necessidade urgente do tratamento e do exame, que caracteriza o periculum in mora. Noutro pórtico, no que tange ao perigo de irreversibilidade do provimento antecipatório, não há aqui que se falar em contracautela, vez que tal exigência de garantia processual é inadequada em situações da espécie, pois tal medida acarretaria gravíssima inversão de risco, com prejuízo para a saúde do necessitado do exame, bem como do tratamento medicamentoso em referência. Por todas estas razões, a antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional é de rigor. Isto posto, por entender atendidos os requisitos legais, DEFIRO a tutela de urgência requerida para determinar que a ré forneça/disponibilize/autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, a realização de cirurgia ENDOSCÓPICA DE COLUNA (30715059) +HERNIA LOMBAR (30715180), conforme solicitação e indicação dos médicos que o assiste, sob pena de bloqueio eletrônico da quantia necessária para esse fim. Intime-se a parte ré para cumprimento da tutela pelo meio mais célere e eficaz disponível. Na mesma oportunidade, cite-a pessoalmente para, no prazo de 15 dias, apresentar defesa. Deverão constar as advertências dos arts. 334, §§ 5º, 8º, 9º e 10, 341 e 344 do CPC. Por fim, diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, com fulcro no art. 139, VI, do CPC e Enunciado nº 35 da ENFAM, entendo que a realização da audiência de conciliação pode ser postergada, tudo com vistas à maior efetividade processual, ficando, contudo, ressalvada a possibilidade de autocomposição a qualquer tempo. Havendo alegação de matéria preliminar ou de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor na contestação, após a realização da audiência ou o cancelamento desta, intime-se a parte autora para manifestação no prazo de 15 dias (arts. 350 e 351 do CPC). Na hipótese de reconvenção, adote a Secretaria a providência disposta no art. 286, parágrafo único, do CPC, e, em seguida, faça conclusão dos autos para análise dos requisitos legais (arts. 292 e 324 do CPC), notadamente o valor da causa e pagamento das custas, conforme o caso, devendo ser inserida a etiqueta "02G - Com reconvenção". No caso de revelia, coloque-se a etiqueta "02G - Revelia". Havendo interesse de incapaz, encaminhem-se os autos, no momento oportuno, ao Ministério Público para manifestação. Após, intimem-se as partes para, no prazo comum de 10 dias, especificarem as provas que pretendem produzir, justificando, objetiva e fundamentadamente, sua relevância e pertinência e, se for o caso, apresentar, desde logo, eventual rol de testemunhas. O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado, indeferindo-se, ainda, os requerimentos de diligências inúteis ou meramente protelatórias. Em caso de inércia ou sendo requerido o julgamento antecipado da lide, retornem os autos conclusos para sentença. Em caso de pedido de produção de outras provas, venham os autos conclusos para decisão. Parnamirim/RN, data do sistema. (Assinado digitalmente conforme previsão da Lei 11.419/2006) GISELLE PRISCILA CORTEZ GUEDES DRAEGER Juíza de Direito

03/03/2025, 00:00

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Partes do Processo(8)

Conclusos para julgamento

Decorrido prazo de Hapvida Assistência Médica Ltda. em 09/05/2025 23:59.

Decorrido prazo de Hapvida Assistência Médica Ltda. em 09/05/2025 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 24/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/04/2025

Publicado Intimação em 24/04/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 23/04/2025

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Outros documentos.

Juntada de ato ordinatório

Juntada de Petição de outros documentos

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/04/2025

Publicado Intimação em 09/04/2025.

Expedição de Outros documentos.

Todas as movimentações(37)