Procedimento Comum Cível 0802011-85.2023.8.20.5124 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0802011-85.2023.8.20.5124 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO autora: THIAGO BRUNO LOPES CARVALHO Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO autora: "Trata-se, na espécie, de ação ordinária movida sob o desiderato de serem coativamente observados dispositivos contratuais e legais que determinam a cobertura integral de todos os custos necessários à realização do procedimento cirúrgico “ENXERTO ÓSSEO – (3073202-6) X2; OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS – (3020803-3) X2”, voltados à recuperação da saúde do Autor, que convive com uma severa enfermidade “CÓDIGO C.I.D.: K07.6 + K07.2 + K08.2 (DISFUNÇÃO DAS ATM S + ANOMALIAS DA RELAÇÃO ENTRE AS ARCADAS DENTÁRIAS + ATROFIA DE REBORDO ÓSSEO SEM DENTES)” ainda não afastada em face da conduta ilícita protagonizada pela operadora Ré, empresa que, apesar do caráter emergencial dos procedimentos solicitados, e mesmo que estejam presentes no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, não autorizou a realização da intervenção prescrita para o Demandante, alterando ardilosamente o tipo de conduta terapêutica indicada pelo cirurgião dentista assistente, desconsiderando que o Código de Ética Odontológica estabeleceu que constitui direito fundamental do cirurgião dentista “diagnosticar, planejar e executar tratamentos, com liberdade de convicção” (Art. 5º, I da Resolução CFO nº 118/2012). E ainda, desconsiderando que ESTES TIPOS DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS (cirurgia buco-maxilo-facial) fazem parte da cobertura MÍNIMA OBRIGATÓRIA do PLANO HOSPITALAR (exatamente o do Autor) – art. 19, VIII, RN nº 465/2021 da ANS. Isto porque, conforme se denota da documentação acostada (cópia da carteira do plano de saúde), o Autor pactuou com a empresa Ré a proteção concernente a riscos futuros contra sua saúde, através da prestação de serviços médico-hospitalares a serem custeados pela entidade contratada, alcançando todos os procedimentos necessários à cura das patologias não excluídas desse instrumento, comprometendo- se a efetuar a remuneração mensal de prêmio (mensalidade) em favor da Demandada." Conforme petição de emenda (id. 95700467), em sede de pedido de tutela, pugnou por: "(i) a concessão da antecipação dos efeitos da tutela jurisdicional, nos termos do art. 300, CPC, para que este(a) Douto(a) Magistrado(a) determine que a operadora Demandada arque com todos os custos necessários à realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor do Demandante e “ENXERTO ÓSSEO – (3073202-6) X2; OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS – (3020803-3) X2”, incluindo-se o internamento em hospital de sua rede credenciada, anestesia, todos os materiais necessários e demais elementos que forem utilizados durante as intervenções cirúrgicas, de acordo com a “Laudo cirúrgico” exarado pelo Dr. Vinicius Farias Viana (CRORN – 3252), CIRURGIÃO QUE DEVERÁ REALIZAR O PROCEDIMENTO, BEM COMO, DOS SEUS HONORÁRIOS.". Em sede de pedidos finais, consignou: "(iv) pela total procedência dos termos desta ação, com a confirmação da tutela antecipadamente concedida, declarando este(a) v. Magistrado(a) a ilegalidade da conduta protagonizada pela empresa ré em desfavor do Autor, em especial o descumprimento de obrigações contratuais obrigatórias, reconhecendo a responsabilidade pelos danos causados e, assim, fixando montante pecuniário de R$ 10.000,00 (dez mil reais), apto a ressarcir os abalos morais vivenciados pelo Demandante, que suporta uma grave enfermidade que provoca dores constantes, ainda não afastada em face da negativa ilícita protagonizada pela empresa ré;". Juntou documentos. Tutela de urgência indeferida, nos termos da decisão acostada no id. 99169877. Em sede de agravo de instrumento nº 0805103-20.2023.8.20.0000, o Egrégio TJRN decidiu: "(...) 20. Por essas razões, Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim Fórum Tabelião Otávio Gomes de Castro, Rua Suboficial Farias, nº 280, Monte Castelo, Centro, Parnamirim/RN CEP: 59146-200 Processo nº 0802011-85.2023.8.20.5124 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Parte Trata-se de ação cível interposta por THIAGO BRUNO LOPES CARVALHO em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Aduziu a parte defiro o pedido de suspensividade, para determinar que a parte agravada arque com todos os custos do procedimento médico hospitalar necessário ao tratamento prescrito para o autor, consoante solicitação e indicação do cirurgião-dentista assistente, sob pena de multa." Devidamente intimada, a Unimed Natal apresentou a guia de autorização no id. 100157673. A Unimed Natal apresentou contestação no id. 100864608, tendo, inicialmente, impugnado a assistência judiciária gratuita requerida pelo autor, sob o argumento de que este não demonstrou sua hipossuficiência econômica. No mérito, requereu a improcedência dos pedidos, fundada nos seguintes pontos: a) o plano de saúde contratado pelo autor não abrange cobertura odontológica, o que afastaria a obrigação da operadora em custear procedimentos de natureza odontológica; b) a solicitação do autor foi submetida à junta médica, a qual concluiu que os procedimentos são essencialmente odontológicos e não necessitam de realização em ambiente hospitalar; c) a negativa se deu com base na RN nº 465/2021 da ANS, que restringe a cobertura hospitalar de procedimentos odontológicos aos casos que apresentem imperativo clínico justificado; d) não há danos morais, pois a negativa se deu dentro dos limites contratuais e normativos. Consta requerimento de AIJ e perícia pela Unimed no id. 100867081. Réplica no id. 102194749 pelo autor, pugnando ao final pelo julgamento antecipado. No id. 103158304, o autor peticionou nos seguintes termos: "Douto Juízo, em que pese a Ré tenha trazido aos autos petição informando o cumprimento da obrigação de fazer, qual seja, autorizando a realização do procedimento cirúrgico, esta o fez sem oportunizar à autora/segurada a realização pelo profissional não integrante da sua rede credenciada. Ressalte-se que a autora/segurada opta pela realização do procedimento cirúrgico ÚNICA e EXCLUSIVAMENTE, com o seu cirurgião assistente, Dr. VINICIUS FARIAS VIANA, CRO/PE 3252, tendo em vista o longo contato e conhecimento do mesmo, por quem é acompanhada há muitos anos e em quem sente total confiança. Ressalte-se que a Decisão (ID 19395842 - Agravo de Instrumento nº 0805103-20.2023.8.20.0000) que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela, é clara e uníssona no sentido de que o plano de saúde réu autorize e custeie integralmente o procedimento “Por essas razões, defiro o pedido de suspensividade, para determinar que a parte agravada arque com todos os custos do procedimento médico hospitalar necessário ao tratamento prescrito para o autor, consoante solicitação e indicação do cirurgião-dentista assistente, sob pena de multa”. Portanto, considerando que o Laudo ID 95115955 haver sido elaborado pelo Dr. VINICIUS FARIAS VIANA, CRO/PE 3252, descumpre a decisão de ID 98987275, a Ré, ao passo em que autoriza o procedimento para o Dr. JIMMY CHARLES MELO BARBALHO. (...) Douto Juízo, em que pese horas de tentativas do Autor em solucionar o imbróglio junto à Operadora de Plano de Saúde, lhe foi negada a possibilidade de realização do seu procedimento cirúrgico, na data e hora agendadas, pelo seu cirurgião assistente. (...) Ressalte- se, ainda, que não há qualquer justificativa para a negativa da Ré, inclusive, importante destacar que, os honorários que deverão ser pagos ao cirurgião Assistente do Autor, poderão acompanhar a tabela de valores praticados pela Cia. com o seu cirurgião credenciado, não havendo, portanto, sequer, prejuízo à operadora de Plano de Saúde, ficando claro o completo DESCASO para com seus Segurados e, sobretudo, seu desprezo ao comando judicial. Por todo o exposto, requer-se a Vossa Excelência, que sejam tomadas as medidas necessárias para cumprimento da decisão proferida, nos termos do artigo 301 do Código de Processo Civil pátrio, determinando o IMEDIATO BLOQUEIO DOS ATIVOS DA RÉ, bem como a majoração da multa arbitrada, pois assim estará decidindo com habitual acerto.". No id. 103248235, o então Juízo competente assim decidiu: "(...) indefiro o pleito formulado na petição id 103158304 e determino a intimação da parte requerida, por seu advogado, para, em 02 (dois) dias úteis, comprovar a entrega dos materiais autorizados no id 100157673 à parte autora, sob as penas da lei". Através da petição id 107319985, a parte ré informou o julgamento do agravo de instrumento nº 0805103-20.2023.8.20.0000 nos seguintes termos: "Por outro lado, em reanálise das circunstâncias fáticas e processuais trazidas aos autos, verifico a necessidade de alterar parcialmente o posicionamento anteriormente firmado, uma vez que as operadoras de plano de saúde possuem a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento, excluindo os materiais odontológicos e os honorários dos profissionais envolvidos, considerando que não se trata de relação contratual de plano odontológico. Ante o exposto, voto pelo parcial provimento ao agravo de instrumento para reformar a decisão recorrida e autorizar a realização do procedimento recomendado ao agravante no laudo de ID 19717787, excluindo da incumbência do plano de saúde o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião." (id. 107319987). Em petição no id. 107691277, a UNIMED informou ter “autorizado os procedimentos requeridos, conforme determinado no Acórdão proferido nos autos do Agravo de Instrumento sob o nº 0805103-20.2023.8.20.0000. Nesse sentido, segue em anexo a guia de autorização para os procedimentos cirúrgicos deferidos no acórdão que concedeu reformou a decisão liminar de forma parcial”. Juntou a guia de solicitação de internação com as seguintes autorizações: “diária semiglobal enfermaria”, “enxerto ósseo” e “osteotomias alvéolo palatinas” (id. 107692381). No id. 109511492, o autor peticionou nos seguintes termos: "Vem o autor informar a este Douto Juízo, a impossibilidade, até o momento, de realização do procedimento cirúrgico, em razão da inexistência de autorização da Ré para custeio dos materiais, bem como impossibilidade de agendamento do procedimento com o cirurgião assistente do Autor.". Devidamente intimada, a UNIMED se manifestou no id. 130348621, sustentando “que não merece prosperar a alegação de descumprimento da liminar deferida, haja vista que a decisão do Agravo de Instrumento foi no sentido da exclusão da incumbência do plano de saúde no custeio dos materiais solicitados, e ainda, em relação ao pagamento dos honorários do cirurgião.” Em decisão acostada no id. 131098110, este juízo não reconheceu o descumprimento da obrigação da ré. Por fim, os autos retornaram para decisão saneadora. Decido. Trata-se de ação na qual encerrada a fase postulatória vieram os autos conclusos para saneamento do feito, juntamente com protesto de produção de provas pelas partes, na forma do art. 357 do Código de Processo Civil. I. DAS QUESTÕES PROCESSUAIS PENDENTES I.1. Da impugnação à assistência judiciária gratuita O benefício da assistência judiciária gratuita libera a parte que dele dispõe de prover as despesas dos atos que realizam e requerem no processo (artigo 82 CPC), bem como de responder pelas custas e honorários advocatícios. A Constituição Federal, em seu artigo 5º, LXXIV, ao garantir assistência jurídica e integral aos necessitados que comprovem essa situação, não revogou o artigo 4º da Lei 1.060/50, de modo que basta a simples alegação do interessado para que o juiz possa conceder-lhe o benefício da assistência judiciária. Ressalte-se, porém, que essa alegação não constitui presunção absoluta de que o interessado é necessitado, mas relativa, juris tantum, na medida em que pode exsurgir prova em contrário dos autos. In casu, a impugnante limitou-se a alegar a existência de condições financeiras do autor/impugnado suficientes para suportar as despesas do processo. Não colacionou aos autos qualquer prova nesse sentido. Na presente situação, competiria à impugnante produzir prova contrária à afirmação apresentada pelo autor atinente à escassez de seus recursos, evidenciando a sua capacidade para suportar os encargos decorrentes do processo, particularmente no recolhimento das custas processuais calculadas com base no valor atualizado do débito. Contudo, a impugnante não se desincumbiu do ônus de demonstrar a boa capacidade econômica da parte impugnada. Isso posto, não acolho a impugnação e mantenho os benefícios da gratuidade da justiça em favor do autor. II. DA CONTROVÉRSIA São incontroversos os seguintes pontos: a) o vínculo contratual entre as partes (id. 95115948), estando o autor regularmente inscrito como beneficiário do plano de saúde oferecido pela operadora; b) a condição clínica do demandante, diagnosticado com disfunção das articulações temporomandibulares (ATM), anomalias da relação entre as arcadas dentárias e atrofia de rebordo ósseo sem dentes, conforme os códigos CID K07.6, K07.2 e K08.2; c) indicação cirúrgica feita pelo profissional assistente do autor, que prescreveu os procedimentos de enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas como medida necessária para a recuperação de sua saúde; d) a negativa da cobertura pela Unimed, fundada na ausência de cobertura obrigatória contratual na segmentação hospitalar de acordo com a RN465. São questões controvertidas: a) a abrangência da cobertura contratual e se a negativa da Unimed encontra respaldo na segmentação do contrato firmado entre as partes; b) a validade e imparcialidade do parecer emitido pela junta odontológica que embasou a recusa do tratamento, realizada unilateralmente e sem a participação do cirurgião-dentista responsável pelo tratamento e sem a devida avaliação presencial do quadro clínico do autor; c) a necessidade da realização do procedimento em ambiente hospitalar; d) se houve falha na prestação do serviço da ré a ensejar no dever de indenizar. III. DA DISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS DA PROVA Há relação de consumo quando, de um lado, tem-se o consumidor, que, em consonância com o disposto no Código de Defesa do Consumidor, segundo seu art. 2° “é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final”, e do outro - o fornecedor, conceituado como “toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional e estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividades de produção, montagem, criação, construção, transformação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços" (art. 3° do CDC). Analisando os autos, reconheço que a lide em tela tem como esteio uma nítida relação de consumo, pois o contrato firmado entre as partes envolve prestação de serviços de saúde, sendo esta regulada pela ANS - Agência Nacional de Saúde, através da Lei n° 9.656/98. O contrato normalmente se reveste da natureza de adesão e a requerida constitui-se como fornecedora, enquanto o aderente ao plano de saúde, por sua vez, como consumidor dos serviços prestados, de onde decorre a sua vulnerabilidade, legalmente reconhecia no Código de Defesa do Consumidor, ensejando sua aplicação ao caso concreto. Nessa direção, a Súmula n. 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual se aplica “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Segunda Seção, julgado em 11/04/2018, DJe17/04/2018). Diante do exposto, anoto que as peculiaridades existentes nestes autos fazem com que seja de rigor a aplicação da inversão do ônus da prova estampado no artigo 6º, inciso VIII, da Lei nº 8.078/90, por ser o autor consumidor hipossuficiente para a realização da prova necessária para a resolução da presente demanda. IV. DOS REQUERIMENTOS DE PROVA A parte ré formulou pedido de prova pericial e oral. Sobre a prova oral requerida pelo réu, consistente no depoimento de testemunhas, entendo ser desnecessária. O Código de Processo Civil conferiu ao julgador discricionariedade no que diz respeito ao deferimento das provas requeridas pelas partes, incumbindo-lhe, sob esse aspecto, indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Em que pese a prova oral requerida pela parte ré, entendo pela sua desnecessidade, sem que isso se configure cerceamento de defesa, na medida em que esta não se revela útil ou relevante para a formação do convencimento judicial, passíveis de comprovação através de prova documental e pericial. Deveras, a prova oral em nada serviria para elucidar os pontos controvertidos da demanda (questões de direito e técnicas), sendo a prova pericial técnica a mais adequada. Para dirimir a controvérsia, portanto, se mostra necessária a realização de perícia médica. Tratando-se de perícia paga e considerando o teor do DESPACHO/ DECISÃO 402/2023-NAEP de 24/01/2023 e do Ofício Circular 001/2023-NP de 26/01/2023 ("no sentido da DESNECESSIDADE de cadastramento no sistema NUPEJ das perícias a serem pagas pelas partes", com nomeação de perito diretamente pelo Juízo), o perito deverá ser indicado diretamente por este juízo. Registro, a teor do que dispõe o artigo 95 do CPC, que, quando a produção da prova pericial é requerida pela parte, cabe a ela o custeio dos honorários do expert. No caso vertente, o custeio caberá à parte requerida. Formulo a seguinte quesitação: 1. O perito confirma a necessidade da realização da cirurgia indicada? Em caso afirmativo, esclarecer: a) A urgência do procedimento e os riscos decorrentes da sua não realização. b) Se os procedimentos recomendados são necessários e adequados ao quadro clínico do autor; 2. Os procedimentos indicados possuem natureza médica ou odontológica? Justificar tecnicamente a resposta, especificando: a) A diferença entre procedimentos médicos e odontológicos neste contexto. b) A relação entre os procedimentos recomendados e o quadro clínico descrito; 3. Os materiais solicitados são necessários e adequados para a realização da cirurgia? Especificar os materiais indicados e a sua relação com o sucesso do procedimento; 4. Há risco de comprometimento funcional ou estético caso o procedimento não seja realizado? Descrever os possíveis prejuízos ao autor, considerando a sua idade e condição clínica atual; 5. O quadro clínico apresentado pelo autor é compatível com a cobertura do plano de saúde contratado? Justificar, com base nos parâmetros técnicos e na indicação do procedimento pelo cirurgião bucomaxilofacial; 6. Há algum procedimento alternativo menos invasivo ou que demande menor custo e que possa ser igualmente eficaz? Caso positivo, especificar; 7. A indicação do profissional solicitante está de acordo com os protocolos da área de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial? 8. O perito considera que houve descumprimento de normas técnicas ou de atendimento por parte da operadora de saúde? Em caso afirmativo, descrever de forma detalhada; 9. Outros esclarecimentos que o perito considerar relevantes para elucidação da controvérsia. Em consulta à lista de peritos cadastrados no TJRN, nomeio expert ISABELLE DA ROCHA CAMARA, Telefone: 84 99999-9968, Email: [email protected], Endereço: Rua Professor Nilo de Albuquerque Mello, 271 (complemento: Monte Belo), Neópolis, Natal - RN cep: 59086340, Dados bancários: Banco do Brasil S.A. ag:1668-3 conta: 30144-3 op:1. Fixo prazo de 30 (trinta) dias para entrega do laudo, que deverá atender aos requisitos do art. 473 do CPC, contados da data da realização da prova pericial em questão. Ciente da nomeação e independentemente de termo de compromisso (art. 466, caput, do CPC), deverá o(a) perito (a) apresentar, em 05 (cinco) dias, proposta de honorários; bem como esclarecer se a perícia a ser realizada apresenta caráter complexo, abrangendo mais de uma área de conhecimento especializado. Alerto ao(a) perito(a) que confecção do laudo somente deverá ser realizada após a homologação do valor arbitrado para a perícia por este Juízo. Paralelamente, com fulcro no art. 465, § 1º, I, II e III do CPC, intimem-se as partes, por seus advogados, para manifestar-se sobre o impedimento ou suspeição do(a) perito(a), indicarem assistentes técnicos e apresentarem quesitos, em 15 (quinze) dias, ficando postergada a apresentação de quesitos pelo juízo, se houver necessidade para esclarecer pontos controvertidos, se já não abarcados pelas quesitações das partes e do Ministério Público (art. 470, II, do CPC). Havendo inércia do(a) perito(a) nomeado(a), autos conclusos para decisão. Havendo manifestação do(a) perito(a) nomeado(a) e não havendo arguição de impedimento/suspeição, com base no art. 82, § 2º, do CPC (que dispõe sobre o pagamento das despesas antecipadas pelo vencido ao vencedor ao final da lide) e com fulcro no art. 465, § 3º, do CPC, intime-se a parte ré, por seu advogado, para, em 05 (cinco) dias, dizer sobre a proposta de honorários, por ser a única responsável pelo custeio da prova e para proceder o adiantamento do pagamento desses valores, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de presumirem-se verdadeiras as alegações autorais. Declaro saneado o feito, nos termos do artigo 357 do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime(m)-se as partes, inclusive para a finalidade do § 1º, do art. 357, do CPC. Parnamirim/RN, data do sistema. Ana Karina de Carvalho Costa Carlos da Silva Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

27/03/2025, 00:00

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Partes do Processo(8)

Conclusos para decisão

Decorrido prazo de LUA PONTUAL COUTINHO GOMES em 09/02/2026 23:59.

Juntada de Petição de petição

Publicado Intimação em 18/12/2025.

Publicado Intimação em 18/12/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/12/2025

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/12/2025

Expedição de Intimação.

Expedição de Intimação.

Nomeado perito

Conclusos para decisão

Juntada de Petição de petição

Proferido despacho de mero expediente

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 24/04/2025 23:59.

Decorrido prazo de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 24/04/2025 23:59.

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