Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0822504-06.2024.8.20.5106 Polo ativo S. F. R. D. M. e outros Advogado(s): ARIANE HOLANDA DA SILVEIRA COSTA, FABRIZIA WEDISLEY MEDEIROS DA SILVA FORMIGA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que confirmou a tutela de urgência, determinando que a operadora do plano de saúde custeasse integralmente o tratamento multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica, inclusive com profissionais habilitados no método ABA, ainda que fora da rede credenciada, e condenou a ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00, com juros de mora a partir da citação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. As questões em discussão consistem em definir: (i) se a negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com TEA é abusiva; (ii) se o valor fixado a título de danos morais é adequado e proporcional; e (iii) se os juros de mora devem incidir a partir da citação ou do arbitramento. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em casos de doenças previstas no contrato. 4. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para negar tratamentos essenciais à saúde do segurado. 5. O tratamento multidisciplinar para TEA, incluindo o método ABA, é reconhecido como necessário e obrigatório pela ANS, sendo vedada a limitação de cobertura por parte da operadora do plano de saúde. 6. A negativa de cobertura configura dano moral, diante do sofrimento e da angústia causados ao segurado, sendo o valor de R$ 4.000,00 fixado na sentença adequado e proporcional, em conformidade com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7. Os juros de mora devem incidir a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil, considerando tratar-se de responsabilidade contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Apelação conhecida e desprovida. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para paciente diagnosticado com TEA é abusiva, sendo irrelevante a ausência de previsão expressa no rol da ANS, que possui caráter exemplificativo. O dano moral decorrente da negativa de cobertura deve ser fixado em valor proporcional ao sofrimento causado, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Em casos de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. _____________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 47 e 54, § 4º; CC/2002, arts. 389, p.u., 405 e 406; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.002.084/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 03.10.2022; STJ, EREsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 2ª Seção, j. 08.06.2022; TJRN, AI 0805350-35.2022.8.20.0000, Rel. Des. Cornélio Alves, 1ª Câmara Cível, j. 06.02.2023. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Quarta Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Ministério Público, em conhecer e desprover o recurso, nos termos do voto da Relatora. R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A, em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que nos autos da Ação de Indenização de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0822504-06.2024.8.20.5106, ajuizada por S.F. R. M representada por sua genitora, Sayonara Moura Barbosa, que ajuizou a ação em favor, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por S. F. R. D. M., representada por sua genitora Sayonara Moura Barbosa, para:Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva, para determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica, inclusive com profissionais habilitados em método ABA, ainda que fora da rede credenciada, desde que inexistente profissional habilitado na rede; Condenar a ré ao ressarcimento da quantia de R$ 1.110,00, referente a valores comprovadamente despendidos com o tratamento, corrigida monetariamente pelo IPCA desde o desembolso e com juros de mora legais correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º do Código Civil, a partir da citação; Condenar a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de indenização por danos morais, com atualização monetária pelo IPCA desde a presente sentença e juros de mora legais a partir da citação (responsabilidade contratual), nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º do Código Civil.” Em suas razões recursais (ID 33057736), a apelante sustentou que “a Operadora oferece tratamento adequado para crianças portadoras de TEA, com atendimento multidisciplinar, realizado por uma equipe composta por métodos de Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagem, terapia ocupacional com integração sensorial de Ayres, psicomotricidade, psicologia modelo DEVER ou ABA).” Destaca que “O caso em tela, trata-se, tão somente, da vontade da parte adversa em realizar atendimentos de forma particular, em clínica não credenciada à esta Operadora, com profissionais de sua preferência, o que não deve prosperar, sobretudo pelo fato da existência de rede apta, profissional habilitado e disponíveis de forma ILIMITADA.” Alega que “Não há qualquer restrição quanto aos eventos previstos no rol da ANS, pois os serviços são ofertados de forma adequada e satisfatória, passando pelo crivo da equipe de profissionais exatamente qual o tratamento que melhor se amolda ao caso concreto, na forma da orientação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e indicação do médico.” Destaca que “Cabe um adendo, pois até meados de MAI/2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar determinava SOMENTE que as Operadoras de Plano de Saúde possuíssem profissional apto ao tratamento do CID apresentado pelo beneficiário, NÃO POSSUINDO OBRIGATORIEDADE no fornecimento de método ou técnica específica, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, da ANS.” Explica que “a eleição do método ou técnica deve contar, sobretudo, com a participação dos profissionais assistentes da equipe multidisciplinar (fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos etc), a quem realmente cabe – no fim das contas – avaliar a evolução do paciente a aplicação das metodologias, inclusive, ainda, no que tange ao tempo de duração da sessão.” Alude que “a Operadora requerida dispõe de profissionais CAPACITADOS para a aplicação do tratamento requerido, não havendo em que se falar em inexistência de rede apta para o atendimento do usuário.” Discorre sobre a Superioridade Técnica Científica, em vista a métodos requeridos versos tratamentos ofertados, com ênfase na terapia ABA e psicomotricidade. Explica sobre a taxatividade do Rol da ANS. Expõe sobre a inexistência de dano moral indenizável. Sustenta não ser aplicável a Súmula 54 do Superior Tribunal de Justiça, tendo em vista que a responsabilidade é contratual, devendo os juros de mora incidirem da citação. Por fim, requer o provimento do apelo. Intimado, o apelado apresentou contrarrazões no ID 33057741 e pugnou pela manutenção da sentença. Com vista dos autos, a 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 33652511). É o relatório. V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. Conforme relatado, discute-se o acerto da sentença que “Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando-a definitiva, para determinar que a ré custeie integralmente o tratamento multidisciplinar da autora, conforme prescrição médica, inclusive com profissionais habilitados em método ABA, ainda que fora da rede credenciada, desde que inexistente profissional habilitado na rede”, bem como condenou a operadora do plano de saúde a pagar a parte autora a título de damos morais o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e juros de mora a partir da citação nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, §1º do Código Civil, tendo em vista a responsabilidade contratual. De início, convém registrar que a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Assim, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Compulsando os autos, observa-se que o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID10 F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica acostada (ID 33057674), tendo o plano de saúde negado a cobertura, conforme documento de ID 33057676. No que diz respeito a alegada taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde pelo apelante, e, que por isso, não se poderia cobrir o tratamento prescrito pelo médico assistente, tal fato não significa que a sua prestação não pode ser exigida pelo segurado, uma vez que, tratando-se de rol meramente exemplificativo, configurando conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de procedimento médico devidamente indicado por profissional habilitado, e cuja doença correspondente está prevista no contrato de plano de saúde. Outrossim, é pacífico o entendimento de que a alegada limitação do rol de tratamentos não pode ser utilizada como fundamento para se negar a realização de exame e tratamentos, eis que tal lista diz respeito apenas a uma parcela mínima de procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. Ademais, como é comum acontecer em contratos dessa natureza, o apelante, ao contratar a empresa de plano de saúde, revestindo-se de boa-fé, provavelmente acreditava que o tratamento solicitado estaria acobertado no instrumento contratual, uma vez que não há expressa exclusão de sua cobertura, não sendo razoável, portanto, sua negativa. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: “PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer, visando a cobertura de sessões de terapias multidisciplinares para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). 2. A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3. Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.002.084/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 5/10/2022.). Por conseguinte, insta salientar que, havendo prescrição médica não há como negar o tratamento ao paciente, haja vista que é o médico, e não a operadora do plano de saúde, o responsável pela orientação terapêutica adequada. Em casos semelhantes ao dos autos, vem reiteradamente decidindo esta Egrégia Corte de Justiça, por suas três Câmaras: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA. TRATAMENTO DE SAÚDE. TERAPIA “ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS) (30 HORAS/SEMANAIS) COM UMA AVALIAÇÃO A CADA SEMESTRE, FONOAUDIÓLOGO (2 SESSÕES SEMANAIS), TERAPEUTA OCUPACIONAL – (2 SESSÕES SEMANAIS), A TERAPIA OCUPACIONAL (2 SESSÕES SEMANAIS) E A INTERVENÇÃO INTENSIVA PEDIASUIT”. INDICAÇÃO MÉDICA. INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONTRATANTE, COM FULCRO NO ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO ESSENCIAL À PLENA RECUPERAÇÃO DO USUÁRIO. DECISÃO MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805350-35.2022.8.20.0000, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023). EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO CONTRATO E NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, DADA A INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA PARA TERAPIAS POR MÉTODOS ESPECÍFICOS. NÃO ACOLHIMENTO. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MÉDICA NA ÁREA DE FONOAUDIOLOGIA QUE JÁ O ACOMPANHA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, À LUZ DO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar (STJ, AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016).2. Com efeito, a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o tratamento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde - ANS, eis que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de planos de saúde.3. Logo, na espécie, resguarda-se o direito do agravado à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.4. Incontestável a necessidade de manutenção do tratamento com profissional de confiança da parte, principalmente em casos de diagnóstico do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico.5. A restituição pecuniária deve ficar limitada ao montante disposto na tabela operacionalizada pela agravada, à luz do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/1998. 6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809058-93.2022.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo Jr, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 03/02/2023) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMERISTA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS INDICADAS E PECS NEGADAS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTOS PRESCRITOS POR PROFISSIONAL MÉDICO QUE AFIRMA A NECESSIDADE DESTES. POSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA DECISÃO A QUO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805411-90.2022.8.20.0000, Relator: Juiz Convocado Diego de Almeida Cabral, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023) Conforme entendimento de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu a paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da usuária, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ou seja, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada enfermidade. Não cabe à cooperativa de saúde a decisão sobre qual tipo de tratamento é o mais adequado ao usuário, uma vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional que acompanha e assiste o paciente. Nesse aspecto, no que concerne especificamente o tratamento multidisciplinar requerido nos autos, a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) aprovou normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários diagnosticados com TEA, restando definido que, a partir de 1º de julho de 2022, passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado por médico assistente para o tratamento de pessoa portadora do transtorno referido, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: “(…) Na hipótese dos autos, o ora embargado ajuizou ação contra a ora embargante, objetivando a cobertura do plano de saúde para tratamento de Transtorno do Espectro Autista mediante terapêutica pelo método ABA (fls. 1/15). Nesse caso, notadamente acerca da terapia para o Transtorno do Espectro Autista pelo método ABA, reconheceu a Segunda Seção que, apesar da natureza taxativa do rol, é devida a cobertura pelo plano de saúde, nos seguintes termos: Na espécie, o autor é portador de autismo (Transtorno do Espectro Autista - TEA) e ajuizou a demanda com vistas a obter a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) - procedimento reputado não previsto no Rol da ANS - além de terapia ocupacional e fonoaudiologia sem limitação do número de sessões. O pedido foi julgado procedente nas instâncias ordinárias e mantido pela Terceira Turma deste Tribunal Superior. [...] o Método ABA é uma das terapias possíveis ao tratamento não medicamentoso do autismo, não tendo sido excluído pela CONITEC. Por outro lado, a ANS considera que "as psicoterapias no método ABA estão contempladas na sessão de psicoterapia" do Rol da Saúde Suplementar (Relatório de Revisão do Rol 2018, pág. 147; e Nota Técnica nº 196/2017, pág. 146). Portanto, a jurisprudência da Segunda Seção desta Corte firmou posicionamento convergente com a decisão da Terceira Turma sobre a mesma questão, relativa ao custeio, pelo plano de saúde, de terapia para o Transtorno do Espectro Autista pelo método ABA.” (EREsp 1875851 SP 2020/0121868-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Publicação: DJ de 01/07/2022). (Grifos acrescidos). Nesse sentido, é preciso ressaltar que o plano não pode limitar as alternativas possíveis para o tratamento do segurado, sendo responsabilidade do médico prescrever as terapêuticas em busca da cura ou melhora da qualidade de vida do paciente, sendo incabível a negativa de cobertura pelo apelante. Assim sendo, em razão da injusta negativa de cobertura das terapias prescritas pelo médico que assistente resta configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato. Outrossim, veja-se o entendimento desta Segunda Câmara Cível: EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DA APELADA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO. LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP). INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012. VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DE REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cobertura do plano de saúde não pode ser negada, no presente caso, em vista da necessidade do tratamento com terapia ocupacional certificado em integração sensorial de Ayres, por ser apenas uma extensão do tratamento da terapia ocupacional, com o devido desdobramento necessário ao quadro de saúde da menor infante. 2. O Laudo Médico realizado em abril/2022 pela neuropediatra, afirma que a apelada necessita de intervenção multidisciplinar em razão do sugestivo diagnóstico de transtorno do espectro autista, com Terapia Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, pois
trata-se de intervenção que tem se mostrado efetiva no tratamento do TEA, capaz de trazer resultado relevante ao diminuir/evitar déficit cognitivo, sensorial, social e linguístico. 3. Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável. 4. Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 5. Inexiste afronta aos preceitos legais invocados pelo recorrente, porquanto a sentença vergastada encontra-se em estrita consonância com o entendimento já proferido por esta Egrégia Corte de Justiça. 6. Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0811649-28.2022.20.0000, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 03/02/2023). 7. Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816730-63.2022.8.20.5106, Des.Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, julgado em 28/06/2023). (Grifos acrescidos). EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAL E MORAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ATRAVÉS DO MÉTODO TERAPÊUTICO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). DEMANDANTE QUE JUNTOU AOS AUTOS A NEGATIVA QUANTO AO ASSISTENTE TERAPÊUTICO E INÚMEROS RECIBOS DE PAGAMENTOS RELATIVOS A SESSÕES DA CITADA TERAPIA, QUE INCLUSIVE AS OPERADORAS SE NEGAM A AUTORIZAR SOB O ARGUMENTO DE NÃO ESTAR PREVISTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS). PROVA SUFICIENTE DO FATO CONSTITUTIVO DO DIREITO AUTORAL. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. FIXAÇÃO EM VALOR PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA. INDENIZAÇÃO DO DANO MATERIAL. NECESSÁRIO DECOTE DOS GASTOS COM AQUELE ASSISTENTE, EIS NÃO REFERENCIADO NA INDICAÇÃO MÉDICA, NEM CONTIDO NO PEDIDO DA AÇÃO JUDICIAL. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0817800-23.2019.8.20.5106, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2021, PUBLICADO em 11/01/2022). (Grifos acrescidos). Em relação ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) fixado na primeira instância, mostra-se justo e adequado, de conformidade com os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, servindo para compensar o dano sofrido pelo ato ilícito praticado pela operadora do plano de saúde, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito para a outra parte, prestando-se para desestimular a prática de novas condutas danosas. No que diz respeito ao pleito dos juros de mora serem do arbitramento, tendo em vista tratar-se de responsabilidade contratual, não merecem respaldo, visto que neste caso, aplica-se o art. 405 do Código Civil, ou seja, os juros de mora começaram a correr da citação, não havendo que se falar em mudança nessa parte. Por fim, majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, com fundamento no art. 85, § 11, do CPC.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo. É como voto. Natal/RN, 27 de Outubro de 2025.