Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0857887-45.2019.8.20.5001 Polo ativo ANNE VALESKA NUNES PROTASIO e outros Advogado(s): WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS COM CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear procedimento cirúrgico realizado no Hospital Nove de Julho, em São Paulo, mediante reembolso limitado à tabela contratual, com correção monetária e juros, além de custas e honorários fixados em 10% sobre a condenação. O pedido de indenização por danos morais foi julgado improcedente. A demandada pugnou pela improcedência integral da demanda; os autores, em apelação adesiva, requereram reembolso integral das despesas e condenação do plano À indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é cabível o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada; (ii) se deve ocorrer de forma integral ou limitada à tabela contratual da operadora; e (iiI) verificar se estão configurados danos morais indenizáveis em razão da conduta da ré. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 9.656/98, art. 1º, c/c CDC, art. 54, § 4º; Súmula 608/STJ), impondo-se interpretação em favor do consumidor, sem afastar o equilíbrio econômico-financeiro da avença. 4. O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 admite reembolso integral de despesas efetuadas fora da rede credenciada em casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. 5. No caso concreto, não restou comprovado caráter emergencial do procedimento, tampouco a impossibilidade de realizar a cirurgia em rede credenciada. 6. Todavia, a peculiaridade da enfermidade rara da autora e a vinculação de seu tratamento ao médico do Hospital Nove de Julho justificam mitigação da cláusula contratual, garantindo reembolso limitado à Tabela Contratual de Honorários da operadora referente aos estabelecimentos credenciados a sua rede, de modo a preservar o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana, sem comprometer o equilíbrio contratual. 7. Inexiste ato ilícito da operadora a justificar indenização por danos morais, diante da ausência de recusa formal de cobertura e da inexistência de prova de conduta abusiva. IV. DISPOSITIVO 8. Recursos desprovidos. Honorários majorados de 10% para 12% sobre o valor atualizado da condenação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196. Lei nº 9.656/1998, arts. 12, VI, e 35-C. Lei nº 14.454/22. CDC, arts. 3º, § 2º, e 54, § 4º. CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608. TJRN, Apelação Cível nº 0826002-47.2018.8.20.5001, Rel. Des. Cornélio Alves de Azevedo Neto, j. 20.08.2024. TJRN, Apelação Cível nº 0832660-53.2019.8.20.5001, Rel. Des. Cláudio Manoel de Amorim Santos, j. 16.12.2020. TJRN, Apelação Cível nº 0809339-57.2022.8.20.5106, Rel. Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, j. 13.06.2025. TJRN, Apelação Cível nº 0804301-98.2021.8.20.5106, Rel. Des. Vivaldo Otavio Pinheiro, j. 26.02.2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover os recursos, nos termos do voto da relatora. Apelação interposta contra sentença proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, nos autos da demanda proposta por Anne Valeska Nunes Protásio e Israel José Protásio de Lima em face da Unimed Natal, que acolheu parcialmente os pedidos, condenando a ré a custear internação e tratamentos da autora no Hospital Nove de Julho, em São Paulo, bem como a restituir os valores pagos, mas limitados à tabela contratual de honorários da operadora, acrescidos de correção monetária pelo índice ENCOGE e juros de mora de 1% ao mês a partir do desembolso. Condenou, ainda, a demandada ao pagamento de custas e honorários fixados em 10% sobre a condenação, julgando improcedente o pedido de danos morais. A Unimed interpôs recurso de apelação contra a sentença, defendendo a reforma integral do decisum. Alegou que havia disponibilidade de tratamento em sua rede credenciada na cidade de Natal, de forma que a realização do procedimento fora da área de cobertura representaria escolha pessoal da beneficiária. Sustentou, ainda, que o reembolso não é devido e que a condenação imposta afronta o equilíbrio contratual e o cálculo atuarial do plano. A operadora também enfatizou a existência de outros processos semelhantes envolvendo a mesma beneficiária e afirmou que a sentença desconsiderou provas de que o tratamento poderia ter sido realizado em instituições locais. Por sua vez, Anne Valeska e Israel José interpuseram apelação adesiva, sustentando a necessidade de reforma da sentença para determinar o reembolso integral das despesas, sem limitação à tabela contratual da operadora, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Destacaram que a escolha pelo hospital em São Paulo não decorreu de mero capricho, mas da ausência de estrutura e de corpo médico especializado na rede credenciada da ré. Alegaram que o risco de morte iminente obrigou a paciente a buscar atendimento em centro especializado, e que a negativa da operadora causou danos de ordem moral em virtude do sofrimento e da insegurança enfrentados. A Unimed apresentou contrarrazões ao recurso adesivo,argumentando que o procedimento cirúrgico requerido poderia ter sido realizado em rede credenciada na cidade de Natal, não havendo prova de incapacidade técnica ou estrutural dos hospitais locais. Reiterou que a escolha pelo tratamento em São Paulo foi uma decisão da própria paciente e que, portanto, não há que se falar em obrigação de reembolso integral nem em indenização por danos morais. De outro lado, os autores apresentaram contrarrazões ao recurso da Unimed, rebatendo a tese de existência de rede credenciada apta ao atendimento. Sustentaram que, após diversas internações na rede local sem diagnóstico ou indicação de tratamento eficaz, foi imprescindível recorrer ao especialista de São Paulo, que já havia diagnosticado corretamente a patologia. Defendem que não houve "livre escolha", mas sim necessidade imposta pela urgência e gravidade da situação, devendo o plano de saúde arcar integralmente com os custos. Por fim, o Ministério Público emitiu parecer opinando pelo conhecimento de ambos os recursos, mas pelo provimento do apelo adesivo dos autores e desprovimento do recurso da Unimed. Fundamentou sua manifestação na aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, na natureza exemplificativa do rol da ANS (Lei nº 14.454/22) e na abusividade da negativa de cobertura quando não há rede credenciada disponível. Ressaltou precedentes do STJ que reconhecem a obrigatoriedade de custeio integral nessas situações e entendeu configurados os danos morais, sugerindo que a indenização seja fixada em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. A parte autora é portadora de síndrome de caroli associada à fibrose hepática e alegou a necessidade de ser submetida à procedimento cirúrgico. A documentação acostada comprova o seu diagnóstico (id nº 28025534) e o pagamento pelas despesas hospitalares (id nº 28025529). Importante destacar que o quadro de saúde da autora acarretou a necessidade de diversos procedimentos cirúrgicos ao longo do tratamento. Conforme informado na inicial, 3 procedimentos foram alvo de judicialização para fins de reembolso ou custeio. O processo de nº 0135147-46.2012.8.20.0001 julgou procedente o pedido de custeio do procedimento cirúrgico de hepatectomia direita por videolaparoscopia e cobertura de materiais e diárias no Hospital Nove de Julho em São Paulo, em 2012, quando do diagnóstico da autora. Posteriormente, em 11/04/2018, foi submetida a outro procedimento, cuja cobertura foi negada pela Unimed sob a justificativa de que “o hospital Nove de Julho não possui convênio com a operadora de saúde”, sendo objeto do processo de nº 0826002-47.2018.8.20.5001. Nesse caso, a sentença julgou improcedente o pedido de reembolso e esta Corte confirmou a decisão nos seguintes termos: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO À REDE DE ATENDIMENTO DA RECORRIDA. INADMISSIBILIDADE. HIPÓTESES EXCEPCIONAIS NÃO EVIDENCIADAS. EXISTÊNCIA DE UNIDADE CONVENIADA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO FORA DA ÁREA DE COBERTURA. DESCABIMENTO DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE ATO IÍCITO. DANOS MORAIS INEXISTENTES. MANUTENÇÃO DO DECISUM. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. [...] Por outro lado, o plano de saúde apelado demonstrou a existência de rede credenciada disponível para o procedimento objeto da lide, mas o recorrente elegeu profissional e hospital fora da área de cobertura do plano de saúde demandado, precisamente no Estado de São Paulo, sem sequer demonstrar situação excepcional que justificasse a cobertura fora dos limites contratuais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0826002-47.2018.8.20.5001, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 20/08/2024, PUBLICADO em 20/08/2024) Ainda, em 03/04/2019, necessitou realizar outro procedimento, objeto de judicialização na forma do processo de nº 0832660-53.2019.8.20.5001 que obteve sentença parcialmente procedente, posteriormente confirmada por esta Corte nos seguintes termos: EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS EFETUADAS FORA DA ÁREA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. [...] Defende a parte Apelante a tese de que detém direito ao reembolso de forma integral do valor despendido para tratamento de sua enfermidade fora da rede credenciada, razão pela qual pleiteia a reforma do julgado. Não merece amparo a irresignação da Recorrente. Isto porque a jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, não obstante subsistir obrigação da operadora de plano de saúde em efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, tal devolução deverá ocorrer dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832660-53.2019.8.20.5001, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2020, PUBLICADO em 28/12/2020) No caso,
trata-se de procedimento realizado em 08/10/2019 no Hospital Nove de Julho em São Paulo. A parte demandante narrou que “a realização da intervenção cirúrgica fora da rede credenciada não decorreu de livre escolha nem de capricho da postulante, mas da clara necessidade em face à urgência do caso e ausência de condições para realização da cirurgia em Natal”. A controvérsia recursal cinge-se a respeito da obrigatoriedade ou não do reembolso do procedimento cirúrgico realizado pela parte autora fora da rede credenciada. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor. Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário. O art. 12 da Lei nº 9.656/1998 prevê que, apenas excepcionalmente, em casos de urgência e de emergência, quando não for possível a utilização de médicos da rede credenciada, a empresa deverá se responsabilizar, mediante o reembolso, pelas despesas médicas, limitada aos preços e serviços por ela prestados: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada. (grifo nosso) A legislação aplicável preconiza que incumbe à operadora do plano de saúde o custeio de procedimentos em local não credenciado desde que haja comprovação do 1) caráter de urgência ou emergência (cuja definição se encontra presente no art. 35-C, I e II da mencionada lei) e da 2) impossibilidade de se proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela operadora. Em relação ao caráter do procedimento, não há qualquer indicativo de que o procedimento era emergencial dentro do quadro de saúde da parte requerente. No caso, nota-se que não houve negativa pelo plano demandado, de modo que a autora sequer tentou realizar o procedimento objeto dos autos na rede credenciada da operadora. No mesmo sentido destacou a sentença: No entanto, o caso em testilha não se enquadra na hipótese do precedente reportado, uma vez que sequer chegou a haver negativa pelo plano de saúde demandado, não obstante o esforço autoral em sentido contrário. Assim, não é prudente reconhecer a afirmação autoral de ausência de condições para realização da cirurgia em Natal. Não obstante, a jurisprudência pátria vem firmando posicionamento tendente a dar máxima efetividade aos contratos de plano de saúde, a fim de garantir o cumprimento da função primordial desse tipo de avença: a promoção da saúde ao usuário. Em hipóteses excepcionais, como no caso dos autos, diante da raridade da síndrome que acomete a parte autora e da longevidade do tratamento e acompanhamento médico desde o diagnóstico (2012) pela equipe médica do Hospital Nove de Julho, admite-se mitigação da cláusula contratual que restringe o atendimento à rede credenciada, a fim de preservar o direito fundamental à saúde (CF, art. 6º e 196) e a dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III). Cito julgados desta Corte: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E ESPECIALIDADE DO MÉDICO ASSISTENTE. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. [...] II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) verificar se é devida a cobertura de procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada quando há urgência e relação de confiança com o médico assistente; (ii) definir se o reembolso dos valores despendidos deve observar os limites contratuais da tabela da operadora; e (iii) analisar a adequação da fixação dos honorários sucumbenciais com base no valor da condenação. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos do art. 3º, §2º, do CDC, conforme jurisprudência consolidada do STJ (Súmula 608). O procedimento cirúrgico indicado (traqueoplastia) é urgente e essencial à saúde e qualidade de vida da criança, havendo prescrição médica específica que recomendava a atuação de profissional com vínculo de confiança já estabelecido com o paciente. A operadora autorizou o procedimento com profissional credenciado, porém sem o RQE correspondente, o que levou os responsáveis a optar por profissional externo que comprovadamente detinha qualificação técnica compatível. Em hipóteses excepcionais, como no caso dos autos, admite-se mitigação da cláusula contratual que restringe o atendimento à rede credenciada, a fim de preservar o direito fundamental à saúde (CF, art. 6º e 196) e a dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III). O reembolso dos valores despendidos fora da rede credenciada deve observar os limites estabelecidos na tabela da operadora, salvo comprovada inexistência de profissional habilitado na rede, o que não se aplica no caso concreto. [...] IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde é obrigado a reembolsar, nos limites de sua tabela, despesas com procedimento cirúrgico realizado fora da rede credenciada, quando comprovada a urgência, a complexidade do caso e a justificável escolha por médico não vinculado à operadora. A cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada pode ser flexibilizada para garantir o direito à saúde, especialmente quando a operadora não comprova a habilitação específica do profissional indicado. (APELAÇÃO CÍVEL, 0809339-57.2022.8.20.5106, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 13/06/2025, PUBLICADO em 13/06/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MASTECTOMIA BILATERAL COM RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. FLEXIBILIZAÇÃO DAS REGRAS CONTRATUAIS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Paciente diagnosticada com neoplasia maligna de mama optou por realizar cirurgia de mastectomia radical bilateral com reconstrução mamária e ressecção do linfonodo sentinela com médico de sua confiança, fora da rede credenciada. A operadora do plano de saúde (Hapvida) limitou o reembolso aos valores previstos em sua tabela, conforme previsão contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em decidir sobre a legitimidade da limitação ao reembolso de despesas médicas, realizadas fora da rede credenciada, aos valores previstos na tabela do plano de saúde, no caso de paciente diagnosticada com câncer de mama que optou por realizar cirurgia com médico de sua confiança. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 4. O sistema jurídico brasileiro estabelece um regime específico para os planos de saúde após a Lei 9.656/98, conjugando a proteção do consumidor com a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. 5. As peculiaridades do caso - tratamento oncológico complexo e vínculo de confiança preexistente com o médico assistente - justificam a flexibilização da regra contratual de atendimento em rede credenciada. 6. Considera-se a especial condição de vulnerabilidade da paciente diagnosticada com câncer de mama, doença que afeta profundamente aspectos físicos e psicológicos da mulher, sendo a confiança no médico assistente elemento relevante para o sucesso do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor atualizado da causa. Tese de julgamento: Em casos excepcionais de tratamento oncológico, é possível flexibilizar as regras contratuais para privilegiar o direito à saúde e à livre escolha do médico pelo paciente, ainda que mediante reembolso integral das despesas. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804301-98.2021.8.20.5106, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 26/02/2025, PUBLICADO em 26/02/2025) Assim, a sentença recorrida deu adequada solução à lide ao determinar o reembolso das despesas médicas, nos limites da tabela do plano, respeitando tanto o direito da beneficiária quanto o equilíbrio contratual. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, não merece guarida. No caso, não houve recusa de cobertura pela operadora, de modo que sequer restou comprovado o requerimento e tampouco a negativa do procedimento por parte do plano de saúde. Nesse sentido, ausente qualquer conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais. Logo, pelos fundamentos apresentados, não assiste razão às apelantes e, portanto, a sentença não merece reparos.
Ante o exposto, voto por desprover os recursos e por majorar os honorários sucumbenciais de 10% para 12% (AgInt nos EREsp 1539725/DF). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art.1.026, § 2º do CPC). Data de registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.