Procedimento Comum Cível 0805363-71.2024.8.20.5300 - TJRN

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Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0805363-71.2024.8.20.5300 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: ANTONIO ABINADABE DE LEMOS Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO ANTONIO ABINADABE DE LEMOS, qualificado nos autos, ajuizou a presente demanda judicial em desfavor de UNIMED NATAL-SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada, objetivando, em suma, o deferimento da liminar para que o demandado autorize imediatamente a internação do autor em UTI e a realização da diálise de urgência na Prontoclínica Dr. Paulo Gurgel. Alega que, com 65 anos de idade, realizou cirurgia de hérnia de disco há 13 dias e teve de ir às pressas para a emergência da Prontoclínica Dr. Paulo Gurgel, onde chegou às 16 horas, passando muito mal, em cadeira de rodas, ocasião em que foi constatada insuficiência renal aguda, com necessidade de diálise de urgência e vaga em UTI, conforme documento médico anexado. Assevera que desde as 16 horas se encontra aguardando a autorização da UNIMED NATAL, que informa estar com o pedido em auditoria, enquanto sofre e corre risco de morte, precisando estar na UTI com urgência, havendo vaga disponível no hospital em questão. Por tais razões, formulou pedido liminar para que a ré seja compelida a autorizar imediatamente a internação do autor em UTI e a realização da diálise de urgência na Prontoclínica Dr. Paulo Gurgel, conforme documento anexo, arcando com o custo de todo material e medicamento necessário a esse procedimento, sob pena de multa e penhora. Requereu ainda a condenação do demandado em danos morais. Postulou ainda pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e a inversão do ônus da prova. Foi deferida a tutela de urgência e deferida a justiça gratuita. Foi comunicado o cumprimento da liminar. A parte autora apresentou pedido de aditamento da inicial, requerendo indenização por danos morais. O demandado apresentou Contestação, conforme ID 138121687. Na ocasião, impugnou a concessão da justiça gratuita e ausência de interesse processual. No mérito, informa que era necessário o cumprimento da carência de 180 dias para que houvesse internação, que nada mais fez do que agir dentro das cláusulas contratuais. Por fim, pediu pela total improcedência dos pedidos autorais. A parte autora se manifestou em réplica. As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir. Não houve pedido de dilação probatória. Autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Tendo em conta a permissibilidade do disposto no art. 355, I, do CPC, aliada à prescindibilidade de produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado da lide. Inicialmente, verifico a existência de questões processuais pendentes. No que tange à impugnação à justiça gratuita, o demandado não apresentou qualquer prova capaz de infirmar a presunção de pobreza da parte autora. A parte autora, pelo contrário, apresentou extrato do INSS no qual demonstra o recebimento de benefício de menos de 2 salários mínimos, razão pela qual rejeito a impugnação. Em relação à ausência de interesse de agir, o demandado alega que não houve nenhuma solicitação. Acontece que, compulsando os autos, verifico que somente houve a admissão do autor após a decisão liminar. Logo, resta claro a pretensão resistida e, por conseguinte, o interesse de agir. Assim, rejeito a preliminar arguida. Passo ao exame do mérito. Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto a parte demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CPC. Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima. Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste. Do ilícito contratual. O cerne da lide reside na obrigatoriedade, ou não, de a demandada efetuar a cobertura da internação prescrita ao autor, que foi negada sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência de 180 dias, assim como à aferição da ocorrência, ou não, de danos morais em decorrência da negativa perpetrada pelo plano de saúde. No presente feito, verifica-se que o Receituário Médico (ID n.º 133223645) existe guia de solicitação de internação em leito em UTI em razão de insuficiência renal aguda. Em contrapartida, a demandada negou a autorização do procedimento prescrito com base na carência contratual, uma vez que, sob sua ótica, seria necessário o cumprimento do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias. Assim, observa-se que o ponto focal da controvérsia está na discussão do prazo legal mínimo da carência debatido. Nesse ínterim, tem-se que, embora o plano de saúde possa exigir dos usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art. 16, III, da Lei nº 9.656/98, há situações para as quais a lei estabelece prazos específicos para tanto, tais como os casos de urgência e emergência, cuja previsão está contida no art. 12, V, "c", da mencionada legislação, de teor abaixo transcrito: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Sobre o assunto, cumpre destacar, ainda, o enunciado nº 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Portanto, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que, não submetido a imediato atendimento médico, "implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física" (STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1448660/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017) (grifos acrescidos). Na mesma direção, o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte editou enunciado de Súmula (nº 30), com o seguinte teor: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. Logo, não encontra amparo no ordenamento jurídico a alegação da ré de que “a autorização para a realização de internação hospitalar só pode ser disponibilizada por qualquer Operadora atuante no país após o cumprimento do prazo carencial de 180 (cento e oitenta dias)”. Noutro bordo, a ré discorreu ainda que, diante do período de carência existente, somente teria que garantir o atendimento emergencial por um período máximo de 12 horas, motivo pelo qual o autor não faria jus à internação e demais procedimentos (ID n.º 138121687). No entanto, o art. 12, V, "c" da Lei n.º 9.656/98, como destacado alhures, não diferencia as situações de internação ou atendimento ambulatorial, de modo que a alegação da defesa de que a cobertura garantida para os casos de emergência durante o período de carências contratuais estaria limitada a 12h de atendimento em pronto-socorro não encontra respaldo legal, não comportando a realização interpretação restritiva em prejuízo do beneficiário do plano. Nessa linha, tem-se o Enunciado n.º 302 da Sumula do STJ estipula que: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”. Para espancar qualquer dúvida, segue julgado do STJ: "PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL - 24 HORAS - LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS - CARÁTER ABUSIVO - SÚMULAS 302 E 597 DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ - INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 /STJ - AGRAVO INTERNO DESPROVIDO - 1- "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302 /STJ). 2- "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597 /STJ). 3- "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4- Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83 /STJ. 5- Agravo interno desprovido." (STJ - AGInt-AG-REsp 2482789/RN - (2023/0378528-5) - 4ª T. - Rel. Min. Raul Araújo - DJe 17.05.2024) (grifos acrescidos) "DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CATETERISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PRAZO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ENUNCIADO Nº 597 DA SÚMULA DO STJ. ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJRN. RECUSA ABUSIVA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DOZE PRIMEIRAS HORAS (RESOLUÇÃO Nº 13/1998 DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR). NORMA DE HIERARQUIA INFERIOR QUE NÃO PODE RESTRINGIR O QUE A LEI ESPECIAL NÃO RESTRINGE. PRECEDENTES. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 20.000,00). REDUÇÃO (R$ 5.000,00). PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ARBITRAMENTO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO." (APELAÇÃO CÍVEL, 0801899-10.2022.8.20.5300, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/11/2023, PUBLICADO em 17/11/2023) (grifos acrescidos). Ademais, o art. 12, II, “a” da Lei nº 9.656/98 disciplina que em caso de inclusão de internação hospitalar no plano, deve ser garantida a cobertura de internação hospitalar “vedada a limitação de prazo”. Veja-se: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; (grifos acrescidos) Nesse compasso, registre-se que, mesmo a internação do paciente decorrendo da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas, tendo em vista que a lei também não faz distinção entre internações, sejam decorrentes de evolução de quadros críticos ou não. Destaque-se, ainda, que a parte ré não produziu prova apta a desconfigurar o caráter de emergência/urgência na hipótese - atestado pelo conteúdo do laudo médico -, tendo, inclusive, requerido o julgamento antecipado da lide. Por conseguinte, levando em conta a emergência/urgência do atendimento prescrito ao demandante, conclui-se que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima, não havendo que se falar em carência de 180 (cento e oitenta dias) no caso sub judice, bem como mostra-se inafastável a conclusão de que é abusiva a limitação de atendimento aduzida pela ré. Sobre o assunto, válido colacionar o entendimento jurisprudencial: "AGRAVO DE INSTRUMENTO. DECISÃO QUE DETERMINOU A PLANO DE SAÚDE PROVIDENCIAR IMEDIATA AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE CRIANÇA (2 ANOS DE IDADE) EM UNIDADE HOSPITALAR. REFORMA INVIÁVEL. PACIENTE QUE DEU ENTRADA EM NOSOCÔMIO COM FEBRE ALTA, VÔMITOS E DISTENSÃO INTESTINAL DIFUSA, TENDO SIDO NECESSÁRIA A UTILIZAÇÃO DE SONDA NASOGÁSTRICA. CONDIÇÃO SUFICIENTEMENTE CARACTERIZADORA DA URGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIA APTA A AFASTAR O PERÍODO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 (VINTE E QUATRO) HORAS. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, INCISO V, LETRA C, DA LEI Nº 9.656/1998, BEM ASSIM DOS ENUNCIADOS SUMULARES NºS. 597 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E 30 DESTA CORTE POTIGUAR. DIREITO À VIDA E À SAÚDE CONSTITUCIONALMENTE ASSEGURADOS (ARTS. 5º, CAPUT, E 196 DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL). PROVIMENTO JUDICIAL MANTIDO. RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO, MAS DESPROVIDO." (TJ-RN - AI: 08114518820228200000, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 06/03/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 09/03/2023) "CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. RECUSA INDEVIDA. CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, LEI Nº 8.078/1990 ( CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR) E LEI Nº 9.656/1998 ( LEI DOS PLANOS DE SAÚDE). DIREITO À VIDA E À SAÚDE. IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO, INCLUSIVE INTERNAÇÃO PELO TEMPO NECESSÁRIO À RECUPERAÇÃO, DE ACORDO COM A RECOMENDAÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO. APLICABILIDADE DA SÚMULA 547 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E 30 DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL POTIGUAR. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO." (TJ-RN - AI: 08143168420228200000, Relator: MARIA ZENEIDE BEZERRA, Data de Julgamento: 04/04/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 10/04/2023) "PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO. DESCUMPRIMENTO. COBERTURA. CARÊNCIA. INTERNAÇÃO. URGÊNCIA. 1- Negativa de cobertura de internação sob a alegação de carência. 2- O artigo 12 da Lei nº 9.656/98, em seu inciso II, a, veda a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações hospitalares, e em seu inciso V, alínea c é expresso em fixar em 24 (vinte e quatro) horas o período de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência. 3- A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação (Súmula 597 do STJ). 4- A cobertura de emergência não se limita às primeiras 12 (doze) horas de tratamento, nos termos da súmula nº 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. DESPROVIMENTO DO RECURSO" (TJ-RJ - APL: 16155775220118190004, Relator: Des(a). MILTON FERNANDES DE SOUZA, Data de Julgamento: 05/04/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/04/2022) "PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA - PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL - 24 HORAS - LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS - CARÁTER ABUSIVO - SÚMULAS 302 E 597 DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ - INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83 /STJ - AGRAVO INTERNO DESPROVIDO - 1- "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302 /STJ). 2- "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597 /STJ). 3- "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4- Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83 /STJ. 5- Agravo interno desprovido." (STJ - AGInt-AG-REsp 2482789/RN - (2023/0378528-5) - 4ª T. - Rel. Min. Raul Araújo - DJe 17.05.2024) (grifos acrescidos) Assim, uma vez incontroverso que o plano de saúde do autor teve a sua vigência iniciada em 10/09/2024 (ID. n.º 138121688) e que a solicitação de internação (ID. n.º 133223645) ocorreu em 09/10/2024, não há que se falar em impedimento derivado da carência contratual, uma vez que notadamente transcorrido o período de 24 (vinte e quatro) horas exigíveis, razão pela qual urge reconhecer a obrigação de o réu promover a internação do autor. Pontue-se, ainda, que, mesmo havendo previsão contratual de carência maior para realização de internações, a situação emergencial reclamava atuação imediata, nos termos das normas supramencionadas. Por fim, em se tratando do argumento de fraude levantado pelo demandado em sua defesa, entendo que ele não foi devidamente comprovado e, ainda que fosse, deveria ser objeto de procedimento próprio para apuração do ocorrido, não constituindo óbice para autorização do tratamento de urgência pleiteado. Do dano moral Superada a análise da obrigação de cobertura da internação prescrita para o autor, resta analisar a ocorrência ou não de lesão moral indenizável. Destaque-se que essa magistrada tem se posicionado contra a condenação em danos morais, quando o plano age em cumprimento da lei. Ocorre que há exceções, e o caso em análise está dentro dessas exceções. Os operadores de planos da saúde suplementar precisam compreender que casos de urgências, de alto risco de vida e extrema necessidade não pode se submeter a carência contratual. A pessoa não pode escolher qual o melhor momento para ter uma urgência ou emergência, porque o seu plano de saúde ainda não cumpriu todas as carências. Desta sorte, os gestores da saúde privada precisam ter essa sensibilidade de quando devem ou não afastar determinadas regras contratuais, sob pena de terem que responder por sua intransigência. O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis. Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto. No caso dos autos, a negativa de cobertura da internação da autora prescrito ao autor constituiu verdadeiro desrespeito ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia e pressão psicológica no paciente, principalmente se levarmos em conta os altos custos que envolvem internações em UTI's, além, claro, da preocupação de melhora do seu quadro clínico. Justamente no momento em que o autor mais precisava de paz para tratamento da doença que lhe acometia, teve que se preocupar com aspectos contratuais ilegais, como assentado alhures. Evidente, portanto, o dano moral. A conduta dos réus (negativa de internação) foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quanto devido, levando em conta alguns fatores relevantes. O primeiro deles é o período de tempo pelo qual o autor teve de suportar a situação de negação de cobertura contratual, sendo que somente conseguiu sua internação após determinação judicial no plantão, isto é, horas após a sua entrada no hospital. Em segundo lugar, vale destacar que o autor não chegou a ser privado do tratamento médico em si, uma vez que estava recebendo o acompanhamento médico no hospital. Diante disso, tem-se como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois, além de compensar todos o dano moral autoral, servirá como medida inibidora de novas situações semelhantes. III – DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos formulados por ANTÔNIO ABINADABE DE LEMOS em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, reconhecendo a obrigação da ré em autorizar a internação da parte autora em leito de UTI, conforme prescrição médica, pelo que confirmo a tutela de urgência proferida sob Id. 133224189. Condeno ainda a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com aplicação da Taxa SELIC (art. 406, §1º, CC/02), a contar da citação válida (art. 405, CC/02 e art. 240, caput, CPC/2015). Em ato contínuo, em razão de sua sucumbência integral, condeno a parte demandada ao pagamento de custas e honorários, no qual fixo no montante de 10% sobre o valor da condenação. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intimem-se via Pje. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

25/02/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805363-71.2024.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS Polo passivo ANTONIO ABINADABE DE LEMOS Advogado(s): IONE MACIEL SILVA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM FIXADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o custeio da internação hospitalar do autor e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A negativa de cobertura foi fundamentada na alegação de cumprimento de prazo de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência e emergência sob alegação de carência contratual é abusiva; e (ii) analisar a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula 608 do STJ, garantindo interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). 4. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, "c", e art. 35-C, estabelece que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas, sendo abusiva a cláusula contratual que imponha prazo superior. 5. A negativa de cobertura em situação de urgência, comprovada por laudo médico, configura ato ilícito e caracteriza dano moral in re ipsa, agravando o sofrimento do segurado e comprometendo seu direito fundamental à saúde. 6. O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto e os precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência e emergência, com base em cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita, conforme a Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do STJ. 2. A recusa indevida de tratamento médico essencial enseja responsabilização por danos morais. 3. O quantum indenizatório deve ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 608; TJRN, Súmula nº 30; STJ, AgInt no AREsp nº 2.664.604/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24/03/2025; TJRN, Apelação Cível nº 0800873-79.2019.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, j. 09/11/2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, em face de sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer (proc. nº 0805363-71.2024.8.20.5300) promovida contra si por ANTÔNIO ABINADABE DE LEMOS, julgou procedentes os pedidos autorais, reconhecendo a obrigação da ré em autorizar a internação do autor em leito de UTI, conforme prescrição médica, e condenando-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação. Nas razões recursais (ID nº 33669154) a operadora de plano de saúde apelante sustenta: a) a legalidade da conduta adotada, com observância dos prazos de carência previstos em contrato e na legislação vigente; b) a inexistência de ato ilícito ou dever de indenizar, considerando que a negativa de cobertura se deu em conformidade com as cláusulas contratuais; c) subsidiariamente, a necessidade de minoração do valor arbitrado a título de danos morais, adequando-o aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Ao final, requer o provimento integral do recurso para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, alternativamente, a redução do quantum indenizatório, além da condenação da parte contrária ao pagamento das custas processuais, honorários advocatícios e demais ônus de sucumbência. Contrarrazões de ID nº 33669160. Sem manifestação ministerial, diante da ausência de interesse público no feito. É o relatório. VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade. A sentença ora guerreada jugou procedente a pretensão autoral, determinado que a cooperativa demandada forneça e custei a internação hospitalar do autor e todo o tratamento necessário, nos moldes prescritos pelo médico assistente, bem como condenou ao pagamento de uma indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pois bem. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. Com efeito, a Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Já o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos. O cerne da controvérsia consiste na análise da recusa de autorização para assegurar a cobertura da internação necessária ao restabelecimento da condição de saúde da parte autora, em função de ser usuário do plano de saúde administrado pela ora apelante. Conforme relatado, em suas razões, a operadora argumentou que estaria no exercício regular do direito, em razão de inexistir responsabilidade contratual para disponibilizar o procedimento requerido, considerando ser legítima a sua negativa, sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência de 180 dias. Contudo, a documentação levada aos autos pelo autor é enfática em descrever o seu delicado estado de saúde no momento do atendimento, assim como a necessidade imediata de sua internação em UTI (ID nº 33666461). Nesse passo, caracterizado o caso como de urgência e emergência não poderia o plano de saúde ter negado a contínua internação necessária ao segurado sob o argumento de que estaria em período de carência, já que para tais casos este é limitada a 24 (vinte e quatro) horas, a teor das próprias normas da ANS e, por conseguinte, do contrato que vincula as partes. De acordo com o art. 35-C, da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, tem-se caracterizada a situação de emergência quando: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar O Superior Tribunal de Justiça em precedente vinculante (art. 927, IV, do CPC), assim dispõe: Súmula 597 - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017, DJe 20/11/2017). Nesse contexto, a Lei nº 9.656/98, no art. 12, inciso V, alínea "c", assim preceitua: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:: (...) V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”. Pela leitura dos comandos legais acima transcritos, observa-se que, mesmo durante o prazo de carência do plano de saúde contratado, uma vez caracterizado o quadro de urgência, o procedimento médico deve ser realizado, tendo em vista a necessidade de pronto restabelecimento do quadro da saúde do usuário do plano. Outrossim, importa destacar que a Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, em seu art. 12, inciso I, estabelece que as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura assistencial em casos de urgência e emergência devem ser respondidas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor, de modo que eventual negativa ou demora no atendimento afronta diretamente a regulação setorial. No caso concreto, verifica-se que tal obrigação não foi devidamente observada, razão pela qual se mostra indevida a negativa perpetrada, impondo-se o reconhecimento do direito do autor ao atendimento requerido, a fim de garantir a preservação da sua vida e a proteção da sua saúde. Esse, inclusive, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) (destaquei) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. ALEGAÇÕES GENÉRICAS. SÚMULA 284/STF. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INJUSTICADA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA DO BENEFICIÁRIO. CIRCUNSTÂNCIAS DELIMITADAS NO JULGADO ESTADUAL. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. ACÓRDÃO ESTADUAL EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão tornou-se omisso, contraditório ou obscuro. Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284/STF. 2. Conforme a jurisprudência desta Corte, afigura-se abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura. 3. Outrossim, a recusa injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento médico emergencial enseja reparação a título de danos morais, porque agrava a situação de sofrimento psíquico do usuário, já abalado ante o estado debilitado da sua saúde. 4. Estando o acórdão recorrido em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, tem incidência a Súmula n. 83/STJ, aplicável por ambas as alíneas autorizadoras. 5. O mero não conhecimento ou a improcedência do agravo interno não enseja a necessária imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do CPC/2015, tornando-se imperioso para tal que seja nítido o descabimento do recurso, o que não se verifica no caso concreto. 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 16/2/2023.) (destaquei) No mesmo sentido tem decidido esta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame1. Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a ação, determinando a cobertura da internação hospitalar da autora em UTI pediátrica e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). II. Questão em discussão2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, sob alegação de carência contratual; e (ii) analisar a ocorrência e a adequação da indenização por danos morais fixada na sentença. III. Razões de decidir 3. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), que estabelece a interpretação mais favorável ao consumidor em casos de dúvida (art. 47, CDC).4. A Lei nº 9.656/98 determina que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência/emergência é de 24 horas (art. 12, V, "c", e art. 35-C, II), sendo considerada abusiva qualquer cláusula que estabeleça prazo superior (Súmulas 597/STJ e 30/TJRN).5. No caso concreto, a parte autora, menor impúbere, apresentava quadro clínico grave de COVID-19 e bronquiolite, necessitando de internação em UTI pediátrica, situação que se enquadra na exceção legal à carência contratual.6. A negativa indevida de cobertura por parte da operadora configura ato ilícito e caracteriza dano moral in re ipsa, pois agrava o sofrimento do paciente e compromete seu direito fundamental à saúde.7. O quantum indenizatório fixado em R$ 6.000,00 (seis mil reais) atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o efeito preventivo da condenação, não havendo motivo para redução. IV. Dispositivo e tese8. Recurso desprovido. Tese de julgamento:1. A negativa de cobertura de internação hospitalar em casos de urgência e emergência, com base em cláusula contratual que impõe carência superior a 24 horas, é abusiva e ilícita, conforme a Lei nº 9.656/98 e a Súmula nº 597 do STJ.2. A recusa indevida de tratamento médico essencial enseja responsabilização por danos morais.3. O quantum indenizatório deve ser fixado de acordo com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e 302; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0800873-79.2019.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, julgado em 09/11/2024; STJ, AgInt no REsp nº 1.858.967/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/04/2023. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802343-72.2024.8.20.5300, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2025, PUBLICADO em 14/04/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. ALEGAÇÃO DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADA. ILEGALIDADE DA RECUSA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao custeio da internação da autora em UTI, após negativa de atendimento sob a justificativa de cumprimento de carência contratual. A autora, usuária do plano desde março de 2023, sofreu mal-estar em 11/08/2023 e, diante da recusa do hospital conveniado, foi transferida para hospital público, onde foi internada em leito de UTI devido a evento cardiovascular súbito de alto risco. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação sob alegação de carência contratual é abusiva em casos de urgência e emergência; (ii) verificar se há obrigação da operadora de saúde de custear o tratamento indicado pelo médico assistente. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde deve ser interpretado conforme o Código de Defesa do Consumidor, garantindo equilíbrio entre as partes, especialmente diante da vulnerabilidade do consumidor. O artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98 estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos de urgência e emergência, tornando abusiva a cláusula contratual que imponha carência superior a esse período para tais situações. A existência de laudo médico nos autos comprova a necessidade urgente da internação em UTI, caracterizando a recusa da operadora como indevida. A jurisprudência do STJ e do Tribunal local reconhece como abusiva a negativa de cobertura sob alegação de carência contratual quando há risco de vida, sendo aplicáveis a Súmula 30 do TJRN e a Súmula 597 do STJ. O direito à saúde e à vida, garantido constitucionalmente, prevalece sobre cláusulas contratuais que restrinjam o acesso ao tratamento necessário, especialmente em situações de urgência e emergência. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento:A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a internação de urgência/emergência sob o argumento de cumprimento de carência contratual superior a 24 horas, conforme o artigo 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98.A recusa indevida de cobertura em situações de risco à vida caracteriza violação ao direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 5º, e 199; Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor); Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c".Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 24/08/2020, DJe 28/08/2020; TJRN, Súmula nº 30; TJRN, Apelação Cível nº 0804875-87.2022.8.20.5300, Rel. Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 09/02/2024; TJRN, Apelação Cível nº 0801491-96.2021.8.20.5124, Rel. Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, j. 25/01/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804934-41.2023.8.20.5300, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM UTI. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido inicial para determinar que o plano de saúde autorize e custeie a internação do autor em UTI, bem como para condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O autor, com cinco meses de idade, necessitou de internação em UTI em razão de quadro gripal grave e febre alta persistente, tendo o plano de saúde recusado a cobertura sob o argumento de cumprimento de carência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de internação hospitalar de urgência/emergência sob o fundamento de cumprimento de prazo de carência; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) se aplica aos contratos de plano de saúde, conforme disposto na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.4. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 12, V, "c", determina a obrigatoriedade de cobertura dos casos de urgência e emergência após o prazo máximo de 24 horas da contratação, o que torna abusiva a recusa do plano de saúde em custear a internação do autor.5. A Súmula 597 do STJ e a Súmula 30 do TJRN consolidam o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência superior a 24 horas para cobertura de situações de urgência/emergência.6. A negativa indevida de cobertura do tratamento essencial caracteriza falha na prestação do serviço e configura dano moral in re ipsa, uma vez que agrava a aflição e o sofrimento do segurado.7. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo excessivo o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) fixado na sentença. O quantum deve ser reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em conformidade com os parâmetros adotados pela jurisprudência da Corte. IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso conhecido e parcialmente provido._________________Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CDC (Lei nº 8.078/1990); Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, "c", e 35-C.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469 e 597; TJRN, Súmula 30; TJRN, AI nº 0806130-38.2023.8.20.0000; TJRN, AI nº 0803465-49.2023.8.20.0000; TJRN, AC nº 0804714-14.2021.8.20.5300; TJRN, AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001. (APELAÇÃO CÍVEL, 0805240-10.2023.8.20.5300, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/03/2025, PUBLICADO em 21/03/2025) Logo, restando evidenciada a prática de conduta ilícita pelo fornecedor do serviço de saúde, inviável o acolhimento da tese recursal, devendo ser mantido o dever de reparar o prejuízo gerado ao usuário que sofreu abalo pela conduta ilegítima. Com relação ao dano moral, vale ressaltar que, a negativa de autorização dos procedimentos médicos, bem como a inércia em momento de extrema gravidade, contraria não só a boa-fé contratual, como também a função social do próprio contrato em tela, já que a dignidade e a saúde são garantidas constitucionalmente. A limitação do procedimento ou a recusa indevida pela apelante em autorizar os procedimentos médicos requisitados, em caráter de urgência, é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia vivenciada pelo demandante. Quanto ao requerimento indenizatório, na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando os problemas de saúde do paciente, assim como o desgaste oriundo da negativa de cobertura da cooperativa, já são fatores emocionais suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória. Passando à análise do valor indenizatório arbitrado na sentença, a fim de compensar o dano moral sofrido pela parte autora, entendo que o montante reparatório foi fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que o valor fixado na sentença recorrida dever ser mantido, pois corresponde à média dos precedentes desta Corte arbitrada em hipóteses indenizatórias análogas. Face o exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Majoro a verba honorária fixada para o correspondente a 12% (doze por cento) a sobre o valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.

23/10/2025, 00:00

15/08/2025, 00:00

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