Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0811109-07.2025.8.20.5001 Polo ativo E. A. R. S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. ROL DA ANS MITIGÁVEL. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO DO AUTOR PROVIDO PARA MAJORAÇÃO DOS DANOS MORAIS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas por operadora de plano de saúde (UNIMED NATAL) e por representante legal de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais. A demanda busca o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito por profissional especializado, cuja cobertura foi negada pelo plano. A sentença julgou procedente o pedido, confirmando a tutela antecipada e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00. A operadora recorre sustentando ausência de cobertura contratual e inexistência de dano moral. O autor recorre pleiteando a majoração do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura contratual para tratamento multidisciplinar de criança com TEA, por não constar expressamente no rol da ANS; (ii) determinar se o valor arbitrado a título de danos morais deve ser mantido ou majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa de cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, especialmente para criança com TEA, configura ilícito contratual, por contrariar a finalidade do contrato de plano de saúde e os direitos do consumidor, sendo irrelevante a ausência do procedimento no rol da ANS, que é mitigável conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP e 1.889.704/SP). 4. O plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento necessário à recuperação do paciente, quando a doença está coberta pelo contrato. A escolha do método terapêutico e a carga horária das sessões são atribuições exclusivas do profissional de saúde assistente, não podendo ser restringidas administrativamente pela operadora. 5. A negativa de cobertura causou instabilidade no tratamento da criança, obrigando a família a buscar o Judiciário para garantir acesso à saúde. Tal circunstância ultrapassa o mero aborrecimento, configurando dano moral indenizável in re ipsa, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal. 6. O valor arbitrado na sentença (R$ 3.000,00) revela-se insuficiente diante da gravidade do ilícito e da jurisprudência dominante desta Corte, sendo cabível sua majoração para R$ 5.000,00, a fim de atender aos critérios de proporcionalidade e função pedagógica da indenização. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso do autor provido. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA, ainda que o método terapêutico não conste expressamente no rol da ANS, configura ilícito contratual e ofensa aos direitos do consumidor. 2. O rol de procedimentos da ANS pode ter sua taxatividade mitigada quando presentes critérios técnicos que justifiquem a adoção do tratamento indicado por profissional habilitado. 3. A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, quando atinge direitos fundamentais como a saúde de criança com deficiência, configura dano moral indenizável in re ipsa. 4. A indenização por danos morais deve ser arbitrada em valor que represente justa compensação ao titular do direito violado e desestimule a repetição da conduta lesiva pela operadora. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 186; RN/ANS nº 566/2022, art. 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.987.794/SC, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 28.11.2022, DJe 09.12.2022; STJ, AgInt no REsp 2.021.395/RN, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 05.06.2023, DJe 14.06.2023; TJRN, ApCiv 0823283-29.2022.8.20.5106, Rel. Des. Expedito Ferreira, j. 09.11.2023; TJRN, ApCiv 0843750-24.2020.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 25.02.2022. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo da operadora de saúde e, em contrapartida, conhecer e dar provimento ao recurso do autor, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e E. A. R dos S., representado por seu genitor, em face de sentença proferida pelo juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada pelo autor contra a operadora de plano de saúde, objetivando o custeio de tratamento multidisciplinar indicado para Transtorno do Espectro Autista – TEA. A parte autora alegou que o plano de saúde recusou injustificadamente o tratamento, causando instabilidade e atrasos no desenvolvimento da criança, mesmo havendo prescrição expressa do médico assistente e laudos técnicos atestando a necessidade da abordagem terapêutica recomendada. Deferida a tutela de urgência, foi proferida sentença nos seguintes termos: Pelo exposto, com base no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: a) Confirmar decisão liminar (ID 145427474); b) Condenar a parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção e juros de mora legais pela SELIC, conforme nova redação do art. 406 do Código Civil, ambos a contar da data da publicação desta sentença (súmula 362 do STJ), uma vez que a reparação está sendo reconhecida neste ato. CONDENO a parte ré a pagar custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido, ou seja, com a obrigação de fazer e a indenização por danos morais, levando em conta a natureza da causa, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC/15. Sobre os honorários incidirão juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC/15). Nas razões recursais, a UNIMED alega que não praticou ato ilícito, sustentando que o método solicitado (DIR/Floortime) não possui cobertura contratual, nem consta no rol da ANS. Aduz ainda que o rol seria taxativo e que inexiste prova de dano moral. Ao final, pugna pela reforma integral da sentença, ou, subsidiariamente, pela redução do valor indenizatório. Por sua vez, o autor postula a majoração do valor fixado a título de danos morais, por entender que o montante arbitrado não guarda proporcionalidade com a gravidade do ilícito. Contrarrazões apresentadas pelas duas partes litigantes (Ids 32772954 e 32772955). O Ministério Público opinou pelo conhecimento de ambos oS recursos, para negar provimento ao da Unimed e dar provimento ao do autor (Id. 34123684) É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos. Constatando que as teses apresentadas pelos 02 (dois) recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta. As insurgências cingem-se à validade da negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito para criança com TEA e à adequação do valor arbitrado a título de danos morais. A matéria dos autos é recorrente neste Tribunal, e já se encontra consolidada no sentido de que a recusa total ou parcial de cobertura de tratamento prescrito por médico especializado, especialmente em se tratando de criança com TEA, configura ilícito contratual e afronta aos direitos do consumidor, ensejando a obrigação de custeio integral da terapia — inclusive fora da rede credenciada, quando esta se mostrar insuficiente ou inefetiva (art. 4º da RN nº 566/2022 da ANS), com a análise da forma de reembolso caso a caso. No presente caso, restou incontroverso que a criança, diagnosticada com TEA e TDAH, teve negado o acesso a tratamento prescrito por profissional habilitado, com carga horária intensiva e método reconhecido na prática clínica. Assim, não merece reparos a condenação à obrigação de fazer. Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente. O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, de acordo com o quantitativo de sessões definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil. Vejamos ementas de arestos do STJ nesse sentido, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3. A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4. Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5. O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2. A Corte de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao agravar sua aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023.) Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE. PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES. PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA NESTE PONTO. ATO ILÍCITO EVIDENCIADO. DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA. REFORMA DO JULGADO QUANTO AO MONTANTE ARBITRADO. RECURSO DA PARTE RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823283-29.2022.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) EMENTA: CONSTITUCIONAL. CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. CRIANÇA COM AUTISMO. INDICAÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR SUSCITADA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PEDIDO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. SENTENÇA QUE NÃO MERECE REFORMA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843750-24.2020.8.20.5001, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 25/02/2022, PUBLICADO em 03/03/2022) Assim sendo, a negativa da operadora de saúde mostra-se indevida, não merecendo reparo a sentença a quo quanto à determinação em fornecer o tratamento nos moldes prescritos pelo profissional médico. Quanto ao dano moral, tendo ocorrido a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito. Portanto, há um ato ilícito, um dano e um nexo de causalidade entre eles, estando configurado, portanto, o dever de indenizar. Quanto ao montante indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Nesse contexto, entendo pela reforma da sentença nesse aspecto, para majorar os danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser o valor consentâneo ao dano sofrido e estar dentro dos parâmetros aplicados por esta Corte de Justiça Potiguar em casos análogos.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento de ambos os recursos, para desprover o apelo interposto pela Unimed e, em contrapartida, para dar provimento a apelação cível apresentada pelo autor, a fim de majorar os danos morais para o importe de R$ 5.000,00. É como voto. Natal, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 18 de Novembro de 2025.