Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806209-54.2025.8.20.5106 Polo ativo BARBARA LIGIA DA COSTA COUTINHO Advogado(s): LEONARDO DE OLIVEIRA FREIRES, ANTONIA DEBORA BATISTA DE QUEIROZ CABRAL Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM NEURONAVEGAÇÃO. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio de microcirurgia de tumor cerebral com técnica de neuronavegação, bem como condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, em razão de negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; (ii) estabelecer se a recusa enseja indenização por danos morais e se o quantum fixado deve ser mantido. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação mais favorável ao consumidor, especialmente em contratos de adesão. 4. São nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sendo abusiva a negativa baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS. 5. O rol da ANS possui natureza exemplificativa, representando cobertura mínima, não podendo limitar a terapêutica indicada pelo médico assistente. 6. Compete ao médico assistente definir o tratamento adequado, sendo vedada a interferência da operadora na escolha da técnica necessária. 7. A recusa de cobertura de procedimento essencial e urgente, relacionado a neoplasia maligna, equivale à negativa da própria assistência à saúde contratada. 8. A negativa indevida de cobertura em contexto de grave enfermidade ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. 9. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequado o montante fixado em R$ 5.000,00 diante das circunstâncias do caso. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de procedimento médico essencial, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando demonstradas sua necessidade e indicação pelo médico assistente. 2. A operadora de plano de saúde não pode limitar a técnica terapêutica indicada ao tratamento de doença coberta. 3. A recusa indevida de cobertura em situação de urgência e grave enfermidade configura dano moral indenizável. 4. O valor da indenização deve ser fixado conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. _______________ Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, e 51, IV; CPC/2015, arts. 110, 687 e 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469, 608 e 642; TJRN, Apelação Cível nº 0808059-95.2024.8.20.5004, Rel. Des. Roberto Francisco Guedes Lima, j. 12.02.2026; TJRN, Apelação Cível nº 0804877-57.2022.8.20.5300, Rel. Des. Cornélio Alves de Azevedo Neto, j. 08.04.2025; TJRN, Apelação Cível nº 0821707-88.2023.8.20.5001, Rel. Des. Ibanez Monteiro da Silva, j. 14.08.2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo, para, no mérito, julgá-lo desprovido, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos nº 0806209-54.2025.8.20.5106, julgou procedentes os pedidos autorais. O magistrado de primeiro grau, após deferir a tutela de urgência para o custeio da cirurgia, confirmou a medida no mérito, fundamentando que incumbe ao médico assistente a escolha da melhor terapêutica. Condenou a ré a autorizar e custear integralmente o procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros e correção monetária, além de honorários sucumbenciais fixados em 10% sobre o valor da condenação. Em suas razões recursais (Id. 37127438), a parte apelante/HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., sustenta, em síntese: (i) a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa baseou-se na estrita observância à taxatividade do Rol da ANS e às cláusulas limitativas do contrato; (ii) a impossibilidade de o Judiciário obrigar o custeio de tratamentos não previstos no plano, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro; (iii) a ausência de dano moral indenizável por se tratar de mero inadimplemento contratual fundado em exercício regular de direito; e (iv) subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório. Em contrarrazões (Id. 37127452) a parte autora/apelada suscitou, preliminarmente: (i) a necessidade de substituição processual em razão do falecimento de BARBARA LIGIA DA COSTA COUTINHO, ocorrido em 03/11/2025, requerendo a habilitação de seu sucessor e filho menor, NOAH COUTINHO DIAS, representado pelo genitor e companheiro da falecida, RICARDO SERGIO DA SILVA DIAS JUNIOR; (ii) a ausência de dialeticidade recursal, apontando que o recurso utiliza modelos genéricos e desconexos com o caso concreto; e (iii) a impugnação ao valor da causa. No mérito, pugnou pela manutenção integral da sentença, destacando a natureza exemplificativa do Rol da ANS e a proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor. É o relatório. VOTO No que tange à preliminar de dialeticidade, embora a apelante utilize argumentos que parecem desconexos com a realidade dos autos, como a menção a tribunais de outros estados e a confusão entre o procedimento cirúrgico e um exame de ressonância, as razões recursais, ainda que de forma precária, buscam impugnar a tese de abusividade da negativa. Por prestigiar o princípio da primazia do julgamento de mérito, rejeito a preliminar e passo ao exame da controvérsia. Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Inicialmente, antes de ingressar na análise do mérito, cumpre examinar as questões processuais suscitadas em sede de contrarrazões. Quanto ao pedido de substituição processual, diante do falecimento da parte apelada/Bárbara Lígia da Costa Coutinho em 03/11/2025, devidamente comprovado pela certidão de óbito acostada às contrarrazões, conforme Id. 37127457, e considerando que o direito à indenização por danos morais se transmite com o falecimento da titular (Súmula 642 do STJ), bem como a natureza patrimonial da obrigação de fazer convertida ou já consolidada, defiro a habilitação do herdeiro menor N. C. D., representado por seu genitor Ricardo Sérgio da Silva Dias Júnior, nos termos dos arts. 110 e 687 do CPC/15. O óbito superveniente não apaga a ilicitude da negativa pretérita, persistindo o interesse jurídico no reconhecimento da obrigação de custeio, inclusive para fins de liquidação de eventuais despesas perante terceiros e, primordialmente, para o exame da responsabilidade civil pelos danos morais suportados pela falecida enquanto aguardava a prestação jurisdicional. SUPERADA a fase preliminar, passo ao julgamento do mérito. Cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde para o procedimento de "Microcirurgia de tumor Cerebral através do método de Neuronavegação e Monitorização Neurofisiológica", sob o argumento de ausência de previsão no Rol da ANS, bem como o dever de indenizar pelos danos morais daí advindos. De início, é imperativo destacar que os contratos de plano de saúde estão sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece o art. 3º, § 2º, da referida lei. Esse entendimento, inclusive, está consolidado nas Súmulas 469 e 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Por se tratarem de contratos de adesão, nos quais o consumidor não possui margem para negociar as cláusulas, a interpretação deve ser sempre realizada da forma mais favorável à parte hipossuficiente. Nesse contexto, o art. 51, inciso IV, do CDC, é claro ao considerar nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade. No caso dos autos, a negativa da operadora, fundamentada na ausência do procedimento no Rol da ANS, fere justamente esses princípios. A apelante sustenta que não está obrigada a custear o procedimento por este não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Todavia, tal tese não prospera. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça e das Cortes Superiores consolidou-se no sentido de que o referido Rol possui natureza exemplificativa, representando apenas a cobertura mínima obrigatória. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não pode limitar o tipo de terapêutica ou técnica cirúrgica a ser utilizada. Quem detém a competência técnica para decidir o melhor tratamento para o paciente é o médico assistente, e não a operadora. No caso concreto, a urgência e a necessidade da técnica de neuronavegação para uma cirurgia cerebral de tumor maligno são evidentes para minimizar riscos de sequelas e garantir o sucesso do ato operatório. Negar o acesso ao método mais avançado e seguro disponível significa, na prática, negar a própria cobertura da doença, esvaziando a finalidade precípua do contrato de saúde. Quanto ao dano moral, a recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde em situação de urgência e grave enfermidade (neoplasia maligna) ultrapassa o patamar de simples descumprimento contratual. Ao analisarmos a recusa de cobertura sob a ótica da responsabilidade civil, é preciso compreender que o dano moral, em casos de negativa de procedimentos de urgência, opera de forma distinta do mero descumprimento contratual comum. Aqui, a conduta da operadora de saúde repercute diretamente na integridade psicofísica do beneficiário. A negativa de utilização da neuronavegação, método essencial para a segurança de uma cirurgia intracraniana, submeteu a paciente a um estado de desamparo e angústia intoleráveis, retardando a paz de espírito necessária para o enfrentamento da doença. Tal ato fere os deveres anexos da boa-fé objetiva, especialmente o dever de proteção e assistência. No que tange à fixação do quantum indenizatório, este deve observar o binômio "punição-pedagogia". O valor não pode ser tão baixo que se torne irrelevante para a operadora (estimulando a reiteração da conduta), nem tão elevado que gere enriquecimento sem causa. O montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), estabelecido na sentença, demonstra-se extremamente ponderado e até mesmo parcimonioso diante da gravidade do quadro clínico da autora. Nesse sentido, colaciono precedente desta Corte Estadual, que em caso análogo de negativa de procedimento cirúrgico, ratificou o dever de indenizar e a razoabilidade de valores nessa ordem: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA COM USO DE NEURONAVEGAÇÃO. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. LEI Nº 9.656/1998, COM REDAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta em demanda ajuizada contra plano de saúde, na qual se discute a legalidade da negativa de autorização para realização de cirurgia com uso de técnica de neuronavegação em paciente portadora de schwannoma do trigêmeo, com recidiva de tumores intracranianos, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente sob o fundamento de ausência de previsão no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dever de indenizar por danos morais e, em caso positivo, qual o valor adequado da compensação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando se tratar de contrato de adesão. 4. São nulas as cláusulas contratuais que estabelecem obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, em afronta à boa-fé objetiva e à equidade. 5. O laudo médico comprova que a paciente é portadora de grave patologia neurológica, com recidiva tumoral, e que a realização da cirurgia com técnica de neuronavegação é necessária e urgente, sob risco de sequelas irreversíveis. 6. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente na ausência de previsão do procedimento no rol da ANS não se sustenta diante da redação atual da Lei nº 9.656/1998, que admite a cobertura de procedimentos não listados, desde que comprovada sua eficácia e necessidade terapêutica. 7. Restou demonstrado o preenchimento dos requisitos legais previstos no art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, não tendo o plano de saúde impugnado a eficácia científica do método indicado. 8. A recusa indevida de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual e gera abalo psicológico relevante, especialmente diante da gravidade da doença e da insegurança quanto à continuidade do tratamento. 9. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito. 10. Considerando as circunstâncias do caso concreto e os parâmetros adotados pela Corte, mostra-se adequada a redução do quantum indenizatório para R$ 5.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE5. Recurso conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento:1. É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde de procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando demonstrada sua eficácia, necessidade terapêutica e urgência, nos termos da Lei nº 9.656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento de saúde essencial configura dano moral indenizável.3. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado com observância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo em relação às circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 3º, § 2º, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469 e 608; STJ, Tema Repetitivo nº 1.059. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (APELAÇÃO CÍVEL, 0808059-95.2024.8.20.5004, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/02/2026, PUBLICADO em 13/02/2026). - EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CIRURGIA DE URGÊNCIA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente microcirurgia para retirada de tumor intracraniano, incluindo materiais cirúrgicos e procedimentos essenciais, bem como a reembolsar despesas médicas e danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico foi indevida, considerando a urgência da situação e a realização do procedimento fora da rede credenciada; e (ii) determinar se a recusa injustificada do plano de saúde enseja reembolso das despesas médicas e indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR1. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) rege os contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que agravem sua hipossuficiência (Súmula nº 608 do STJ).2. A Lei nº 9.656/98 determina a cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência, estipulando o prazo máximo de 24 horas para a liberação de tratamentos nesses casos (arts. 12, V, "c" e 35-C, II).3. O conjunto probatório demonstra que o quadro clínico do paciente era grave e demandava tratamento cirúrgico imediato, configurando urgência, conforme laudos médicos e documentação anexada aos autos.4. A operadora não comprovou a existência de prestador credenciado disponível para a realização do procedimento no tempo necessário, tornando justificada a busca por atendimento fora da área de abrangência. 5. A ausência da autorização devida constitui ato ilícito, gerando obrigação de reembolso das despesas suportadas pelo consumidor e configurando dano moral, conforme entendimento consolidado na jurisprudência do STJ e do TJRN (Súmula nº 597 do STJ e precedentes). 6. O montante da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é razoável e proporcional à gravidade da situação, à extensão do dano e à função pedagógica da condenação. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos médicos de urgência e emergência, ainda que realizados fora da rede credenciada, quando não comprovar a existência de prestador disponível no tempo necessário. 2. A negativa indevida de cobertura em casos urgentes configura ato ilícito e enseja o dever de reembolsar as despesas médicas suportadas pelo consumidor. 3. A recusa injustificada de cobertura de tratamento de urgência ou emergência causa dano moral presumido, dispensando comprovação de sofrimento adicional pelo beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, II; CPC/2015, art. 373, II e art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 597; STJ, AgRg no AREsp nº 624.092/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 19/03/2015, DJe 31/03/2015; TJRN, Apelação Cível nº 0806740-28.2021.8.20.5124, Rel. Des. Cornélio Alves, j. 30/06/2023; TJRN, Apelação Cível nº 0800605-25.2019.8.20.5300, Rel. Juiz Convocado Dr. Ricardo Tinoco de Góes, j. 19/04/2022. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804877-57.2022.8.20.5300, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 08/04/2025). - EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, MESMO OS OPERADOS POR ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. ART. 1° DA LEI N° 9.656/1998 COM ALTERAÇÃO PROMOVIDA PELA LEI N° 14.454/2022. PROCEDIMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDO MÉDICO. UTILIZAÇÃO DE NEURONAVEGADOR. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA. SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). MANUTENÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821707-88.2023.8.20.5001, Des. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024). Dessa forma, a manutenção da condenação em danos morais é medida que se impõe, servindo como uma resposta jurisdicional necessária à preservação da dignidade da paciente e à reprovação da conduta da apelante.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso de apelação, mantendo integralmente a sentença recorrida. Em razão do desprovimento do recurso, e em atenção ao disposto no art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal/RN, 27 de Abril de 2026.