Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelado: Bradesco Saúde S.A. Advogado: Paulo Eduardo Prado. Apelante/Apelado: Carlos Aquino Gondim. Advogado: Maxmiliano de Paiva Pereira. Relator: Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA (SBRT) PARA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA DE ALTO RISCO. ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA. LEI Nº 14.454/2022. PROCEDIMENTO COM EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM LIMINAR. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO. RECURSO ADESIVO DO BENEFICIÁRIO PARCIALMENTE PROVIDO. II. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela Bradesco Saúde S/A contra a sentença que determinou o custeio do procedimento de Radioterapia Estereotáxica Fracionada Corpórea ou Extracraniana (SBRT), prescrito para o tratamento de Adenocarcinoma de Próstata de Alto Risco (Estágio III) do beneficiário Carlos Aquino Gondim, e que afastou o pedido de indenização por danos morais. Interposto também recurso adesivo pelo beneficiário, buscando o reconhecimento do dano moral e a manutenção da multa cominatória pelo período de descumprimento da ordem liminar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode recusar cobertura do procedimento de SBRT sob o fundamento de ausência no rol da ANS, à luz da Lei nº 14.454/2022; (ii) estabelecer se a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente configura dano moral indenizável, para além do mero inadimplemento contratual; e (iii) determinar se a multa cominatória fixada na decisão liminar é devida pelo período de descumprimento da ordem judicial, ainda que o cumprimento tenha se efetivado por medida sub-rogatória de bloqueio de valores. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O beneficiário é titular de plano de saúde com cobertura ambulatorial e hospitalar firmado após a Lei nº 9.656/1998, cumprindo regularmente suas obrigações contratuais há mais de trinta anos, sendo-lhe prescrita a SBRT por médica assistente como tratamento para neoplasia prostática de alto risco, ao custo de R$ 25.500,00, que a operadora recusou por ausência do procedimento no rol da ANS. 4. A Lei nº 14.454/2022, ao alterar o art. 10 da Lei nº 9.656/1998, conferiu ao rol da ANS natureza de referência básica, e não de limite absoluto de cobertura, tornando obrigatório o custeio de procedimentos não listados sempre que houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e em plano terapêutico, ou recomendação do CONITEC ou de organismo internacional reconhecido — requisitos alternativos, e não cumulativos. 5. A Radioterapia Estereotáxica é técnica reconhecida pela comunidade científica internacional para o tratamento de neoplasias prostáticas de alto risco, amplamente amparada em evidências clínicas consolidadas, e foi prescrita com base em critérios técnicos específicos ao quadro clínico do autor, sem alternativa terapêutica equivalente já incorporada ao rol. 6. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças com cobertura contratual, mas não lhes é permitido substituir o médico assistente na eleição da terapêutica; a exclusão de procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, configura cláusula abusiva, incompatível com o Código de Defesa do Consumidor. 7. A recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente para paciente idoso portador de neoplasia de alto risco e elevado risco à vida não se limita ao inadimplemento contratual: viola os deveres contratuais e legais da operadora, o direito fundamental à saúde e configura ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil, impondo ao beneficiário sofrimento psíquico, decorrente da incerteza terapêutica, da necessidade de acionar o Judiciário em momento de extrema fragilidade e do descumprimento voluntário da ordem liminar, que transcende o mero aborrecimento cotidiano e atinge diretamente sua dignidade. 8. A conduta da operadora, que foi regularmente intimada e deliberadamente deixou de cumprir a ordem liminar no prazo estipulado, obrigando o juízo a adotar medida de bloqueio judicial de valores, evidencia desrespeito ao comando jurisdicional e à situação de vulnerabilidade do autor, justificando a fixação de indenização por danos morais em R$ 5.000,00, valor proporcional e razoável ao caso. 9. A multa cominatória prevista no art. 537 do CPC constitui instrumento de coerção destinado a pressionar o cumprimento voluntário da obrigação e a sancionar a recalcitrância; afastá-la pelo simples fato de que o resultado prático foi alcançado por via coercitiva equivaleria a premiar a conduta omissiva da operadora, sinalizando que é possível ignorar ordens judiciais sem consequências patrimoniais. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso de apelação da operadora desprovido. Recurso adesivo do beneficiário parcialmente provido, para: (i) condenar a Bradesco Saúde S/A ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e, a partir do arbitramento, incidência exclusiva da taxa Selic; e (ii) reconhecer a incidência da multa cominatória pelo período de descumprimento da ordem liminar, a ser apurada em fase de cumprimento de sentença. Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: “1. O rol de procedimentos da ANS constitui referência básica de cobertura, sendo obrigatório o custeio de procedimentos não listados quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e em plano terapêutico, ou recomendação do CONITEC ou de organismo internacional reconhecido, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 2. A recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente, prescrito por médico assistente com base em critérios técnicos específicos, para paciente em situação de risco à vida, configura ato ilícito indenizável a título de danos morais, por violar o direito fundamental à saúde e a dignidade do beneficiário, não se limitando ao mero inadimplemento contratual. 3. A multa cominatória fixada em decisão liminar é devida pelo período de efetivo descumprimento da ordem judicial, ainda que o cumprimento da obrigação tenha se efetivado por bloqueio de valores, sob pena de se premiar a recalcitrância do devedor.” ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805791-87.2023.8.20.5300 Polo ativo CARLOS AQUINO GONDIM Advogado(s): MAXMILIANO DE PAIVA PEREIRA Polo passivo BRADESCO SAUDE S/A Advogado(s): GUSTAVO HENRIQUE SILVA DE SOUZA, PAULO EDUARDO PRADO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes - 1ª Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, Nossa Senhora de Nazaré, Natal - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0805791-87.2023.8.20.5300. Apelante/ Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e negar provimento ao da Bradesco Saúde. Por outro lado, conhecer e dar parcial provimento ao recurso de Carlos Aquino Gondim. RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas pela Bradesco Saúde e por Carlos Aquino Gondim contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou o pedido autoral nos seguintes termos: “Por tudo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, apenas para ratificar a antecipação da tutela outrora concedida ao ID. 108834049, condenando a UNIMED NATAL a autorizar e custear o tratamento de RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA FRACIONADA CORPÓREA OU EXTRACRANIANA (SBRT), prescrita pela médica que trata o autor. Outrossim, JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento de honorários de sucumbenciais, no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, que devem ser rateados na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada litigante, suspendendo-se a execução em face do autor, nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil).” Em suas razões recursais, a Bradesco Saúde alega que: O procedimento pleiteado, Radioterapia Estereotáxica Fracionada Corpórea (SBRT), não está incluído no Rol de procedimentos da ANS. Ainda que se admita a possibilidade de cobertura fora do Rol em situações excepcionais, nenhuma das condições necessárias foi demonstrada nos autos. Agiu em estrita observância aos parâmetros da Lei nº 9.656/1998 e das resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, razão pela qual inexiste qualquer ato ilícito que justifique a condenação imposta. Ao final, requer o provimento do recurso. Por sua vez, Carlos Aquino Gondim afirma que: A negativa de cobertura de tratamento oncológico urgente não pode ser tratada como simples descumprimento contratual ou mero dissabor. A conduta da operadora de saúde impôs angústia e sofrimento psicológico que extrapolaram os aborrecimentos cotidianos. Há necessidade de aplicação da multa cominatória (astreintes) pelo período de descumprimento da ordem judicial. Pugna, por fim, pelo provimento do apelo. As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (Id. 34798567) e pela parte ré (Id. 34798571). Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. A controvérsia central dos autos desdobra-se em duas frentes. No que tange à questão principal, cumpre decidir se a operadora de plano de saúde pode ser compelida a custear o procedimento de Radioterapia Estereotáxica Fracionada Corpórea ou Extracraniana (SBRT), prescrito pela médica assistente para o tratamento de Adenocarcinoma de Próstata de Alto Risco, à luz da natureza do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e dos requisitos legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022. Já no que se refere ao recurso adesivo interposto por Carlos Aquino Gondim, as questões a resolver são: (i) se a recusa de cobertura de tratamento oncológico urgente configura dano moral indenizável, para além do mero inadimplemento contratual; e (ii) se a multa cominatória fixada na decisão liminar é devida pelo período de descumprimento da ordem judicial, tendo em vista que o cumprimento somente se efetivou por meio de medida sub-rogatória de bloqueio de valores. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao analisar os autos, verifico que o autor é beneficiário do plano Bradesco Saúde Top Nacional 2 Q CE Copart B, contrato nº 071769, com cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, celebrado após a edição da Lei nº 9.656/1998, há mais de trinta anos, cumprindo regularmente suas obrigações contratuais. Em razão de diagnóstico de Adenocarcinoma de Próstata de Alto Risco – T3NXM0 – Estágio III, a médica assistente, Dra. Denize Barros de Azevedo Alves, prescreveu o procedimento de Radioterapia Estereotáxica Fracionada Corpórea ou Extracraniana (SBRT), conforme documentação de Id. 34798033, cujo custo foi orçado em R$ 25.500,00. A operadora, contudo, recusou a autorização sob a justificativa de que o procedimento não consta do rol da ANS.A controvérsia sobre a cobertura deve ser examinada à luz da legislação atualmente em vigor. Após o julgamento dos EREsp nº 1.886.929/SP pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), que fixou a taxatividade relativa do rol da ANS, sobreveio a Lei nº 14.454/2022, a qual alterou o art. 10 da Lei nº 9.656/1998 e passou a prever expressamente que o referido rol constitui apenas a "referência básica" de cobertura. Por força dessa norma superveniente, a cobertura de procedimentos não listados é obrigatória sempre que: (i) exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e em plano terapêutico; ou (ii) haja recomendação do CONITEC ou de organismo internacional de avaliação de tecnologias em saúde reconhecido, requisitos alternativos, e não cumulativos. No caso concreto, a Radioterapia Estereotáxica é técnica reconhecida pela comunidade científica internacional para o tratamento de neoplasias prostáticas de alto risco, amplamente amparada em evidências clínicas consolidadas. A propósito: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PRELIMINAR: NÃO CONHECIMENTO DO APELO POR OFENSA À DIALETICIDADE RECURSAL. EFETIVA IMPUGNAÇÃO. REGULARIDADE FORMAL. REJEIÇÃO. MÉRITO: CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAR PROCEDIMENTO MÉDICO. RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA. ENTENDIMENTO FIRMADO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA AO JULGAR OS ERESP 1886929 E ERESP 1889704, EM 08/06/2022. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 15.000,00). MANUTENÇÃO. VALOR JUSTIFICADO PELA PECULIARIDADE DO FATO LESIVO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0809257-16.2023.8.20.5001, Des. IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/07/2024, PUBLICADO em 17/07/2024) A prescrição médica constante dos autos demonstra que o tratamento foi indicado com base em critérios técnicos específicos ao quadro clínico do autor, sem que houvesse alternativa terapêutica equivalente já incorporada ao rol capaz de substituí-la para aquele estágio da doença. A operadora, ao contrário, limitou-se a invocar a ausência do procedimento no rol da ANS, sem demonstrar a existência de alternativa eficaz já coberta pelo contrato, ônus que lhe competia. Ademais, a jurisprudência consolidou o entendimento de que as operadoras de plano de saúde podem delimitar as doenças com cobertura contratual, mas não lhes é permitido substituir o médico assistente na eleição da terapêutica. A escolha do tratamento é atribuição exclusiva do profissional de medicina, e a exclusão de procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, configura cláusula abusiva, incompatível com o Código de Defesa do Consumidor. A recusa da operadora, portanto, não encontra amparo legal, devendo ser mantida a obrigação de custeio imposta na sentença. No tocante aos danos morais, a sentença de primeiro grau afastou o respectivo pedido indenizatório ao fundamento de que a negativa de cobertura, configuraria mero inadimplemento contratual, sem repercussão sobre os direitos da personalidade do autor. Contudo, ao recusar a cobertura de tratamento oncológico urgente, prescrito por profissional habilitado com base em critérios técnicos específicos, a operadora violou os deveres contratuais e legais que lhe incumbem, bem como o direito fundamental à saúde assegurado nos arts. 6º e 196 da Constituição Federal. Essa recusa, como já demonstrado, não encontra fundamento na Lei nº 9.656/1998 nem na Lei nº 14.454/2022, configurando ato ilícito nos termos do art. 186 do Código Civil. Não se trata, na hipótese, da recusa de procedimento eletivo ou de natureza estética: cuida-se da negativa de cobertura de tratamento vital para paciente idoso portador de Adenocarcinoma de Próstata de Alto Risco – Estágio III, patologia de elevada gravidade e inequívoco risco à vida. A incerteza sobre a possibilidade de realizar o tratamento, a necessidade de acionar o Poder Judiciário em momento de extrema fragilidade física e emocional, e o descumprimento voluntário da ordem liminar pela operadora, que obrigou o autor a aguardar o resultado de bloqueio judicial de valores, impuseram sofrimento psíquico que transcende o mero aborrecimento cotidiano e atinge diretamente a dignidade do beneficiário. Agrava o quadro o fato de que a operadora foi intimada a cumprir a ordem liminar e, deliberadamente, deixou de fazê-lo no prazo estipulado, obrigando o juízo a adotar medida de bloqueio judicial de valores. Essa conduta contumaz evidencia desrespeito não apenas ao comando jurisdicional, mas sobretudo à situação de vulnerabilidade em que se encontra o autor. Considerando a gravidade da conduta da operadora, a vulnerabilidade do autor diante de diagnóstico oncológico de alto risco, o caráter pedagógico da medida e os parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, arbitra-se a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia adequada para reparar o abalo sofrido e desestimular condutas semelhantes, sem configurar enriquecimento sem causa. Em relação à multa cominatória, cumpre registrar que a decisão interlocutória concessiva da tutela de urgência já havia fixado astreintes diárias para a hipótese de descumprimento. Senão vejamos: “Ante o exposto, defiro a medida liminar requerida determinando, por conseguinte, que a demandada BRADESCO Saúde S/A custeie, no prazo de 48 horas, a contar da ciência desta Decisão, o tratamento de RADIOTERAPIA ESTEREOTÁTICA FRACIONADA CORPÓREA OU EXTRACRANIANA (SBRT), prescrita pela médica que trata o autor, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais).” A operadora foi regularmente intimada e, não obstante, deixou de cumprir a obrigação no prazo estabelecido. A multa cominatória, prevista no art. 537 do Código de Processo Civil, constitui instrumento de coerção destinado a pressionar o devedor ao cumprimento voluntário da obrigação e a sancionar a recalcitrância. Afastar a referida multa pelo simples fato de que o resultado prático foi alcançado por via coercitiva equivaleria a premiar a conduta omissiva da operadora, sinalizando que é possível ignorar ordens judiciais sem qualquer consequência patrimonial. Assim, fica mantida a multa cominatória fixada na decisão liminar, referente ao período de efetivo descumprimento da ordem judicial, o seu valor deve ser apurado em fase de cumprimento de sentença. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso de apelação interposto pela Bradesco Saúde. De outro lado, conheço e dou parcial provimento ao recurso de Carlos Aquino Gondim, para: (i) reconhecer a ilicitude da conduta da operadora e condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação, sendo que, a partir da data do arbitramento, incide exclusivamente a taxa Selic, a qual incorpora tanto a correção monetária quanto os juros remuneratórios; e (ii) reconhecer a incidência da multa cominatória fixada na decisão liminar pelo período de descumprimento da ordem judicial, cujo montante deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré ao pagamento integral dos honorários advocatícios sucumbenciais. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários para 12% sobre o valor da condenação. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes Relator 09 Natal/RN, 27 de Abril de 2026.