Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0846590-12.2017.8.20.5001 Polo ativo ASL ASSISTENCIA A SAUDE LTDA Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo ERIBERTO NOGUEIRA DE MOURA Advogado(s): ELISE DOS SANTOS MOURA, LARYCE MAYARA DE OLIVEIRA ARAUJO EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. INEXISTÊNCIA DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de compensação por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde com o objetivo de obter o custeio de tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) para transtorno afetivo bipolar, bem como compensação por abalo moral em razão da recusa da cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa, por parte da operadora de saúde, de custeio de tratamento não previsto no rol da ANS, por ausência de comprovação científica suficiente de eficácia e segurança; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura justifica a compensação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O tratamento solicitado (EMT) é considerado experimental no contexto do transtorno afetivo bipolar, não havendo consenso científico nem comprovação robusta de sua eficácia e segurança, conforme apurado por laudo pericial judicial. 4. A Lei nº 9.656/1998, em seus §§ 12 e 13 do art. 10, condiciona a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS à comprovação de critérios técnicos cumulativos, os quais não foram atendidos no caso concreto. 5. O Superior Tribunal de Justiça e o Supremo Tribunal Federal, ao julgar os EREsp nº 1.886.929/SP, EREsp nº 1.889.704/SP e a ADI 7265, fixaram entendimento de que a recusa de custeio é legítima quando ausentes os requisitos técnicos exigidos pela legislação e pelas diretrizes regulatórias. 6. A negativa da operadora não se revela arbitrária ou abusiva, mas amparada em dúvida razoável e na inexistência de obrigação legal ou contratual, o que afasta o dever de compensação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de tratamento experimental não incluído no rol da ANS, desde que ausente comprovação científica robusta de eficácia e segurança, nos termos da legislação e da jurisprudência consolidada. 2. A negativa de cobertura, quando pautada em critérios técnicos e legais, não configura ato ilícito e não enseja compensação por danos morais. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; STJ, EREsp nº 1.889.704/SP; STF, ADI 7265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, Plenário, j. 18.09.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso de apelação e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta por ERIBERTO NOGUEIRA DE MOURA contra a sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial da ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais ajuizada em desfavor de AMIL NATAL – ASL ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA., extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, condenando o apelante em custas processuais e em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, cuja exigibilidade restou suspensa por ser beneficiário da gratuidade da justiça. Na sentença (Id 34223802), o Juízo a quo registrou que a controvérsia versava sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear tratamento por estimulação magnética transcraniana (EMT) para paciente diagnosticado com transtorno afetivo bipolar, sendo necessária a análise da efetiva necessidade médica, da eficácia e segurança do procedimento, do respaldo técnico-científico e do enquadramento jurídico da hipótese dentro das exceções ao rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Consignou que o laudo pericial e o respectivo laudo complementar não apresentaram elementos técnicos capazes de demonstrar a eficácia plena e a segurança do tratamento, destacando que o perito, embora tenha reconhecido a existência de alguns estudos favoráveis, não confirmou consenso científico ou maturidade técnica da terapia para o tratamento do transtorno bipolar, o que inviabilizaria o custeio pela operadora. Acrescentou que, apesar de a técnica estar reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina como ato médico válido para algumas finalidades, ainda é considerada experimental e de caráter alternativo, em processo de validação, especialmente por depender de protocolos clínicos uniformes para avaliação de resultados. Assinalou, ainda, que a natureza experimental do procedimento e a ausência de comprovação científica inequívoca afastam o dever de custeio por parte do plano de saúde, porquanto a imposição judicial de cobertura de terapias não consolidadas violaria o princípio da razoabilidade, da segurança jurídica e o equilíbrio econômico-financeiro contratual. Frisou que o rol da ANS possui caráter, em regra, taxativo, conforme entendimento firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça nos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1.889.704/SP, admitindo apenas hipóteses excepcionais de cobertura quando demonstrados: (i) recomendação médica; (ii) inexistência de substituto eficaz; e (iii) comprovação técnica institucional de eficácia, segurança e relevância do tratamento. Enfatizou que, no caso concreto, ainda que houvesse prescrição médica, inexistia comprovação técnica e institucional de eficácia da estimulação magnética transcraniana para o transtorno afetivo bipolar, uma vez que a técnica não fora incorporada ao rol da ANS nem reconhecida por órgãos regulatórios nacionais como imprescindível. Destacou que o laudo pericial produzido nos autos foi inconclusivo e que a ausência de consenso técnico impossibilitava o reconhecimento de obrigação contratual da operadora, diante da não configuração dos requisitos excepcionais fixados pelo entendimento consolidado da Corte Superior. O Juízo destacou, também, que a recusa da operadora não se revestiu de abusividade, pois decorreu de interpretação contratual legítima e de dúvida razoável sobre a eficácia do tratamento, amparada na regulamentação vigente. Salientou que, em casos em que há controvérsia científica ou ausência de previsão contratual expressa, a negativa de cobertura não configura conduta ilícita apta a ensejar compensação por danos morais. Ressaltou que a responsabilização civil exige a presença cumulativa de conduta ilícita, dano e nexo causal, o que não se verificou nos autos. Assim, concluiu pela inexistência de ato abusivo e pelo afastamento do dever de compensar o autor por dano moral, aplicando precedentes que reconhecem a licitude da negativa de cobertura quando fundada em dúvida razoável e em interpretação contratual plausível. Em suas razões de apelação (Id 34223803), o apelante afirmou ser beneficiário de plano de saúde administrado pela apelada desde dezembro de 2006, encontrando-se adimplente, e ser portador de transtorno afetivo bipolar com histórico de múltiplas tentativas de suicídio e quadro refratário ao tratamento medicamentoso. Aduziu que, em outubro de 2024, seu médico assistente prescreveu trinta sessões de estimulação magnética transcraniana (EMT) como única alternativa terapêutica viável, tendo a operadora recusado o custeio sob a justificativa de que o tratamento não constava no rol da ANS. Alegou que a sentença incorreu em erro de valoração da prova pericial, prevista no art. 371 do Código de Processo Civil, uma vez que o laudo técnico confirmou a eficácia da terapia em casos de depressão resistente, comparando-a favoravelmente a outros métodos terapêuticos. Sustentou que o magistrado desconsiderou trechos essenciais do laudo, especialmente a resposta ao quesito cinco, onde o perito reconheceu eficácia comparável ou superior a outras terapias em determinados casos. Argumentou, portanto, que o laudo não afastou a indicação médica, ao contrário, corroborou a necessidade e a utilidade do tratamento. O apelante defendeu, ainda, que a sentença aplicou indevidamente o rol da ANS como obstáculo absoluto, em desconformidade com o entendimento atual dos tribunais superiores, que admitem a possibilidade de cobertura excepcional quando comprovadas a eficácia do tratamento à luz da ciência médica, a recomendação do médico assistente e a inexistência de alternativa terapêutica eficaz. Aduziu que tais requisitos estariam preenchidos, pois há prescrição médica fundamentada, confirmação judicial de eficácia e ausência de substituto terapêutico adequado. Asseverou que a não cobertura afronta o princípio constitucional do direito à saúde e o art. 196 da Constituição Federal, que consagra o dever solidário de proteção à vida e à integridade física do paciente. Apontou, ainda, agravamento recente de seu quadro clínico, comprovado por documento médico de setembro de 2025, indicando urgência na realização do tratamento e risco de dano irreversível, razão pela qual pleiteou a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com o objetivo de assegurar o início imediato da terapia enquanto pendente o julgamento do apelo. Requereu, ao final, o provimento do recurso para reformar integralmente a sentença, determinando-se que a apelada arque com o custeio integral das sessões de estimulação magnética transcraniana e seja condenada ao pagamento de compensação por danos morais em valor a ser arbitrado por esta Corte. Em suas contrarrazões (Id 34223807), a apelada sustentou a legitimidade de sua conduta e a correção da sentença proferida. Aduziu que o procedimento médico pretendido não integra o rol de procedimentos e eventos em saúde obrigatórios da ANS, não preenchendo os critérios da Lei nº 14.454/2022, e que inexiste comprovação científica robusta de eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. Alegou que a imposição judicial de custeio de terapias não regulamentadas comprometeria o equilíbrio contratual e financeiro, violando a função social e a sustentabilidade dos planos de saúde. Argumentou que a negativa de cobertura decorreu do exercício regular de direito e que o contrato firmado entre as partes não prevê o custeio pretendido. Requereu, ao final, a manutenção integral da sentença, afirmando inexistir ilícito contratual ou fundamento para compensação por dano moral. Registre-se que estes autos não foram remetidos à Procuradoria de Justiça uma vez que o presente feito versa, exclusivamente, sobre direito individual disponível. É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação. Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade e a regularidade formal. Em que pesem os fundamentos expostos nas razões do presente recurso de apelação, há de ser mantida a sentença proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de obrigação de fazer com pedido de compensação por danos morais ajuizada por ERIBERTO NOGUEIRA DE MOURA contra AMIL NATAL - ASL ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA. A controvérsia dos autos refere-se à obrigação da operadora de plano de saúde em custear tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT), indicado ao apelante, portador de transtorno afetivo bipolar, com histórico de múltiplas tentativas de suicídio e refratariedade ao tratamento medicamentoso. A sentença recorrida julgou improcedente o pedido inicial, entendendo que o laudo pericial e seu complemento (Ids 34223772 e 34223797, respectivamente) não comprovaram a eficácia plena, segura e necessária do procedimento, e que a técnica em questão ainda é considerada experimental, sem consenso científico para obrigar o plano de saúde a custeá-la. Além disso, afastou o pedido de compensação por danos morais, reconhecendo que a negativa contratual estava amparada por fundamentos legítimos. O apelante sustentou que a decisão incorreu em erro de valoração da prova pericial, pois o perito reconheceu eficácia da EMT em casos de depressão resistente, bem como alegou que o rol da ANS não poderia ser utilizado como obstáculo absoluto, invocando o entendimento de que, embora o rol seja taxativo, admite exceções desde que demonstrada eficácia científica e inexistência de alternativa terapêutica eficaz. Enfatizou ainda a urgência do tratamento e o agravamento de seu quadro clínico, requerendo a reforma da sentença para condenar a apelada ao custeio do tratamento e ao pagamento de compensação moral. Contudo, as razões recursais não merecem acolhimento. Com efeito, a análise do laudo pericial demonstra que o expert judicial, embora tenha reconhecido a existência de estudos sobre a EMT, concluiu pela ausência de comprovação científica robusta e suficiente acerca de sua eficácia e segurança específicas no tratamento do transtorno bipolar, o que impede o enquadramento do caso nas exceções admitidas ao rol da ANS. A Lei nº 9.656/1998, em seu art. 10, § 12, estabelece que: Art. 10. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. O § 13 do mesmo dispositivo dispõe que: Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. No caso em questão, o laudo técnico não atestou a eficácia comprovada do tratamento para o transtorno afetivo bipolar, tampouco há demonstração de que o procedimento tenha sido objeto de recomendação da CONITEC, ao contrário, há expressa referência no laudo pericial que essa metadologia não foi avaliada pelo CONITEC (QUESTÃO 9 – ID 34223772 – fl. 06) ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde. Assim, ausentes os requisitos legais para a cobertura excepcional. É oportuno destacar que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, consolidou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, como regra, taxativo, admitindo exceções apenas quando presentes cumulativamente os critérios ali fixados — recomendação médica, inexistência de substituto eficaz, comprovação científica da eficácia e segurança do tratamento, e recomendação técnica de órgãos competentes. Essas premissas foram posteriormente recepcionadas pela Lei nº 14.454/2022, que, embora flexibilize a aplicação do rol, mantém a necessidade de comprovação técnica de eficácia e segurança da terapia postulada. Ademais, há de se destacar o julgamento proferido pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, cujo termos do julgamento seguem adiante transcritos: O Tribunal, por maioria, julgou parcialmente procedente o pedido, para conferir interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, incluído pela Lei nº 14.454/2022, de modo a adequar os critérios que geram a obrigação de cobertura de tratamento não listado no rol da ANS, nos termos das seguintes teses: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, §1º, V e VI, e art. 927, III, §1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória". Tudo nos termos do voto do Relator, Ministro Luís Roberto Barroso (Presidente), vencidos parcialmente os Ministros Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia, que acompanhavam o Relator julgando constitucional o § 12 do art. 10 da lei e, no tocante ao § 13 do art. 10, julgavam constitucional o dispositivo, observada a regulamentação técnica da ANS exigida pelo art. 10, § 1º, da Lei 9.656/1998. Plenário, 18.9.2025. No caso concreto, portanto, a negativa de cobertura não configura conduta ilícita, porquanto baseada em ausência de comprovação científica e em interpretação contratual legítima, em consonância com o regulamento da ANS e com o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos. O exercício regular de direito pela operadora de saúde exclui o dever de compensar danos morais, sobretudo quando a recusa se baseia em dúvida razoável e em ausência de cobertura prevista em norma técnica e contratual. Nesse sentido, o entendimento jurisprudencial é firme ao reconhecer que a negativa de custeio de procedimento de natureza experimental, ainda não incorporado ao rol da ANS, não enseja o dever de compensar danos morais, pois decorre do cumprimento de parâmetros legais e contratuais. A recusa, portanto, não foi arbitrária nem abusiva, mas pautada em normas de regência e em parecer técnico que demonstrou a ausência de comprovação científica consolidada, motivo pelo qual não há falar em violação à boa-fé objetiva, tampouco em quebra da função social do contrato. Por todo o exposto, não há fundamento jurídico que autorize a reforma da sentença.
Diante do exposto, conheço do apelo e nego-lhe provimento, nos termos da fundamentação supra. Em virtude do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios fixados no primeiro grau em 2% (dois por cento), nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, mantendo suspensa a exigibilidade, por se tratar de recorrente beneficiário da gratuidade da Justiça. É como voto. Natal/RN, data da assinatura no sistema. JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES RELATOR 18 Natal/RN, 17 de Novembro de 2025.