Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805161-65.2022.8.20.5300 Polo ativo TERESA RAQUEL COSTA DE FARIAS Advogado(s): ADRIANA INES ADUR DE SABOYA, JOSE ARTHUR ALVES DE ARCANJO Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL CIRÚRGICO. ROL DA ANS. REEMBOLSO DE PRÓTESES MAMÁRIAS. DANOS MORAIS E ESTÉTICOS. IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. SENTENÇA MANTIDA. 1. O fornecimento do Kit Introdutor LP-CT de fibra ótica pelo plano de saúde não se revela obrigatório, pois o material não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e não há comprovação científica de sua essencialidade ou recomendação de órgãos técnicos que justifiquem a sua cobertura. 2. O reembolso das próteses mamárias não é devido, uma vez que a autora não comprovou negativa formal de fornecimento por parte da operadora antes da aquisição do material. 3. A negativa do plano de saúde em fornecer o material solicitado e em reembolsar os valores gastos com as próteses não configura dano moral indenizável, por não caracterizar falha na prestação do serviço de saúde. 4. Sentença mantida. Recurso conhecido e desprovido. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível interposta por Teresa Raquel Costa de Farias contra a sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação ordinária de obrigação de fazer e indenização por danos morais e materiais proposta em face de Amil Assistência Médica Internacional S/A, nos seguintes termos:
Ante o exposto, rejeito a impugnação à justiça gratuita formulada na contestação e JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral Julgo extinto o feito, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, que ora arbitro no percentual de 10% do valor atualizado da causa (art. 85, §2º do CPC). Todavia, com arrimo no art. 98, § 3º, do CPC/2015, suspendo a cobrança/execução das verbas a serem pagas pela demandante em decorrência da gratuidade de justiça outrora concedida (vide ID nº 91439491.(grifos no original) A autora, usuária do plano de saúde da ré, realizou cirurgia de mastectomia em razão de neoplasia maligna na mama direita e necessitava da colocação de próteses mamárias, cuja autorização foi concedida pelo plano de saúde. Contudo, por atraso na entrega, adquiriu as próteses por conta própria e pleiteou reembolso, que foi negado pelo plano de saúde apelado sob o argumento de que não houve negativa formal de fornecimento. Ademais, necessitava do Kit Introdutor LP-CT de fibra ótica para a realização de nova cirurgia reparadora, cujo fornecimento foi negado pela operadora sob a justificativa de que o material não estava previsto no rol da ANS. Tendo em vista a sentença de improcedência, a autora interpõe recurso de apelação, sustentando que houve falha na prestação do serviço pela ré, uma vez que o plano de saúde não entregou as próteses a tempo, obrigando-a a comprá-las. Argumenta, ainda, que o Kit Introdutor LP-CT de fibra ótica era essencial para a conclusão do tratamento e que a negativa do fornecimento do material lhe causou sofrimento físico e psicológico, justificando a indenização por danos morais e estéticos. Requereu, ao final, a reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos iniciais. Contrarrazões apresentadas (Id. 29245957) O Ministério Público declinou de sua intervenção no feito (Id. 29510993). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia cinge-se à obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer o Kit Introdutor LP-CT de fibra ótica, ao reembolso das próteses mamárias adquiridas pela autora e à eventual existência de danos morais e estéticos decorrentes da negativa de cobertura. Inicialmente, quanto ao fornecimento do material solicitado (Kit Introdutor LP-CT de fibra ótica), verifica-se que a negativa da operadora encontra respaldo na Resolução Normativa ANS 465/2021, que determina que procedimentos por laser só têm cobertura obrigatória se expressamente previstos no rol da ANS, o que não é o caso. Ademais, a Lei 14.454/2022 permite a cobertura de procedimentos fora do rol da ANS, desde que haja comprovação científica ou recomendação de órgãos técnicos, o que não foi demonstrado nos autos. Pertinente a transcrição dos fundamentos esposados pela magistrada a quo, verbis: Destarte, em decorrência de expressa disposição legal, para a cobertura de tratamento não constante do rol é exigida a comprovação de sua eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou, alternativamente, a existência de recomendações exaradas pela Conitec ou provenientes de pelo menos um órgão renomado de avaliação de tecnologias em saúde. Do compulsar dos autos, percebe-se que a documentação médica que acompanha a inicial, embora ateste a situação da autora, bem como a indicação do material, não é suficiente para denotar a sua eficácia, haja vista ausência de qualquer indicação de suporte científico e de plano terapêutico com prognóstico de evolução. Ademais, saliente-se que em substituição ao material indeferido, a ré autorizou material compatível com a técnica convencional. Ademais, além de o material "kit introdutor LP-CT de fibra ótica para enxertia" não ter a sua cobertura assegurada pelo rol da ANS, a situação vertida nos autos carece de elementos que comprovem a sua eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e inexiste nos autos qualquer documentação e/ou menção à existência de recomendação de seu uso por parte do Conitec ou outro órgão de avaliação de tecnologias em saúde. Frise-se que a prescrição médica, ainda que proveniente de profissional credenciado ao plano, não tem o condão de dotar de eficácia ao material solicitado como se, por si só, fosse capaz de atribuir respaldo técnico para a indicação. O critério científico deve ser observado em cada caso como forma de atribuir certa equivalência entre os materiais, tratamentos e procedimentos não previstos no rol com aqueles nele previstos, na medida em que permite uma avaliação que se aproxima do rigor técnico existente na prévia inclusão na lista da ANS, para a qual se verifica a eficácia, a efetividade e o custo das intervenções. É válido dizer que há diferença entre o beneficiário precisar de um tratamento/procedimento/material específico e o plano de saúde ser obrigado a assegurá-lo a todo custo, sem observar critérios mínimos de evidência e a abrangência da cobertura, sob risco de comprometer o equilíbrio atuarial da relação. Dessa maneira, em virtude de o material pleiteado não constar do rol da ANS e tendo em mira que inexiste evidência científica da s eficácia do "kit introdutor LP-CT de fibra ótica para enxertia" para o procedimento ao qual a autora foi submetida, o plano demandado não é obrigado a autorizá-lo na hipótese, conduzindo à improcedência do respectivo pedido deduzido na inicial. (grifo acrescido) No tocante ao reembolso das próteses mamárias, conforme também explicitado pela magistrada sentenciante, a Lei 9.656/98 prevê essa possibilidade apenas em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização da rede credenciada. No presente caso, a autora não comprovou negativa formal da operadora antes da compra nem a impossibilidade de acesso ao material pela rede credenciada. Por fim, no que se refere ao dano moral e estético, a jurisprudência majoritária entende que a mera negativa de cobertura não enseja automaticamente indenização, sendo necessária a comprovação de ofensa grave aos direitos da personalidade, o que não se verifica no caso.
Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa (art. 85, §11, do CPC), observado a suspensão da cobrança, conforme já consignado em sentença, em razão do deferimento da gratuidade judiciária. É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 24 de Março de 2025.