Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831929-52.2022.8.20.5001 Polo ativo GESSICA MEDEIROS DE SOUZA SOARES Advogado(s): MARCELO DIAS DA SILVA, JULIO CESAR FARIAS Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. PARCIAL PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e pela beneficiária em face de sentença que determinou a cobertura de cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica (abdominoplastia e mastopexia com implantes de próteses de silicone) e julgou improcedente o pedido de cobertura de outros procedimentos de natureza estética, bem como o pleito de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem natureza reparadora ou meramente estética, nos termos da jurisprudência e da Lei nº 14.454/2022; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura conduta abusiva por parte da operadora do plano de saúde, ensejando dever de indenizar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no Tema 1.069, reconhece a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, desde que indicadas pelo médico assistente, com finalidade funcional ou reparadora, e integradas ao tratamento da obesidade mórbida. 4. O laudo pericial judicial concluiu que os procedimentos de abdominoplastia e mastopexia com implantes de próteses de silicone possuem caráter reparador, enquanto os demais procedimentos pleiteados (lipoaspiração de tronco, cruroplastia, braquioplastia e lipoenxertia glútea) são de natureza estética, não sendo obrigatória sua cobertura. 5. A negativa de cobertura dos procedimentos estéticos não configura conduta abusiva, pois está amparada na ausência de comprovação de necessidade clínica ou funcional, conforme os critérios estabelecidos pelo Tema 1.069/STJ e pela Lei nº 14.454/2022. 6. Não se verifica dano moral indenizável, uma vez que a negativa parcial de cobertura decorreu de dúvida técnica plausível e fundamentada, sem demonstração de má-fé ou conduta abusiva por parte da operadora. 7. Quanto aos honorários advocatícios, o art. 85, § 2º, do CPC estabelece que a base de cálculo deve ser o valor do proveito econômico obtido. No caso, corresponde ao custo das cirurgias reparadoras deferidas, a ser apurado em liquidação. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso da operadora de plano de saúde desprovido. Recurso da parte autora parcialmente provido para fixar como base de cálculo dos honorários advocatícios o valor dos procedimentos cirúrgicos reparadores deferidos (abdominoplastia e mastopexia com implantes de próteses de silicone), a ser apurado em liquidação. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º, e 487, I; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema 1.069/STJ); TJRN, Apelação Cível 0810934-47.2024.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, j. em 15/07/2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso da operadora de plano de saúde e prover parcialmente o recurso da parte autora, nos termos do voto da relatora. Apelações Cíveis interpostas por GESSICA MEDEIROS DE SOUZA e HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para condenar a parte ré a autorizar/custear em favor da autora apenas os procedimentos de abdominoplastia e mastopexia com implantes de próteses de silicone, julgando improcedente o pedido de indenização por danos morais. A apelante GESSICA MEDEIROS DE SOUZA (id. 31592570) defende que as cirurgias pleiteadas foram comprovadamente classificadas como reparadoras por relatórios médicos, atendendo aos requisitos do Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, e argumenta que houve o descumprimento da decisão proferida em sede de antecipação de tutela recursal, em razão do atraso de 199 (cento e noventa e nove) dias, devendo ser aplicada a multa cominada no referido decisum. Também alega que a negativa de cobertura configura ato ilícito por parte de ré, sendo presumido o dano moral; que a recorrente teve agravada sua condição de abalo psicológico diante da conduta da recorrida; e que o laudo pericial deve ser desconsiderado, em razão da ausência de especialidade técnica do perito nomeado. Diante disso, requer o provimento do apelo para modificar a sentença, autorizando a realização das seguintes cirurgias: abdominoplastia; lipoaspiração de tronco; cruroplastia, com lipoaspiração braquioplastia, com lipoaspiração; mastopexia com implantes de próteses de silicone e lipoenxertia glútea, e para condenar a recorrida ao pagamento de indenização a título de reparação pelos danos morais sofridos, em montante não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como a arcar com custas e honorários sucumbenciais sobre o valor do proveito econômico obtido mais a condenação em danos morais. Por sua vez, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. (id. 31592572) sustenta que houve utilização da assistência médica contratada, sem descumprimento contratual; que os procedimentos solicitados são meramente estéticos, sem caráter de urgência, tendo ocorrido questionamento por parte da auditoria médica, em consonância com o disposto no art. 6º da Resolução Normativa nº 424/2017; que a Lei nº 9.656/98 autoriza a exclusão de cobertura de procedimentos estéticos; que o rol de procedimentos e eventos em saúde constitui referência de cobertura obrigatória para os planos de saúde, sendo entendimento consolidado no STJ que o plano não está obrigado a oferecer além do rol ou do contrato; que, para realizar o procedimento de dermolipectomia, o paciente deve se enquadrar na diretriz de utilização da ANS, o que não ocorreu no caso; e que a reconstrução de mama com prótese não é devida por não existir processo traumático ou lesão tumoral. Ao final, pugna pelo provimento do recurso para afastar o dever de realizar os procedimentos cirúrgicos deferidos na sentença. GESSICA MEDEIROS DE SOUZA apresentou contrarrazões em id. 31592577, defendendo a possibilidade de cobertura de exames e tratamentos médicos não incluídos no rol da ANS; que o critério para cobertura das cirurgias é indicação médica e que está presente a urgência, conforme demonstrado em laudos médicos e psicológico; que a negativa do plano de saúde, por si só, é capaz de gerar o dano moral; e que não foi justificada a instalação de junta médica, com base em dúvida razoável acerca do caráter estético ou reparatório das cirurgias. No dia 26 de agosto de 2025, foi realizada audiência para tentativa de conciliação, contudo, não foi possível chegar a uma composição, conforme Termo de Audiência de id. 33312563. A controvérsia recursal cinge-se em averiguar o acerto, ou não, da sentença que determinou que a operadora de plano de saúde realize e custeie as cirurgias reparadoras pós-cirurgia bariátrica solicitadas pela parte autora, bem como arque com indenização por danos morais decorrentes da negativa de cobertura. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. Especificamente quanto às cirurgias plásticas reparadoras, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Tema 1.069 de recursos repetitivos, fixou as seguintes teses: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. O caráter reparador e a necessidade das cirurgias deferidas em sentença (ABDOMINOPLASTIA e MASTOPEXIA COM IMPLANTES DE PRÓTESES DE SILICONE) foram comprovados mediante laudo pericial de id. 31592548, que concluiu que, dos procedimentos solicitados, “as únicas que poderiam receber cobertura contratual seria a abdominoplastia, hernioplastia umbilical e plástica/reparação das mamas”, destacando que o exame físico realizado pelo médico assistente descrevia excesso de pele, bem como presença de dermatites. A operadora de saúde sustenta a ausência de indicação para realização do procedimento de dermolipectomia abdominal para correção de abdome em avental, aduzindo que a paciente não se enquadra na diretriz de utilização da ANS, amparada em divergência suscitada por junta médica (id. 31591344). Examinando os autos, verifico que a junta médica se limitou a afirmar que não foi possível caracterizar a presença de abdome em avental, porque o retalho não encobre a região pubiana. De outro lado, o laudo pericial destacou uma perda de peso considerável (50kg) e que a abdominoplastia se estendeu até quase a região posterior, demonstrando-se bem extensa, o que se mostra compatível com o laudo médico inicial (id. 31591343), que relata a presença de abdome com grande flacidez de pele e dermatite de dobras. Logo, deve prevalecer o laudo médico acostado em id. 31591343, tendo em vista que se mostra consentâneo com o laudo pericial produzido durante a instrução processual. Com relação à cirurgia mamária, constato que a operadora de plano de saúde não instaurou junta médica para avaliar o caráter estético ou reparador do procedimento, ao passo que a autora apresentou relatórios médicos que comprovam que os procedimentos são imprescindíveis para o restabelecimento de sua saúde, sendo, assim, injustificada a recusa. Quanto aos demais procedimentos requeridos pela apelante GESSICA MEDEIROS DE SOUZA - lipoaspiração de tronco, cruroplastica, com lipoaspiração braquioplastia, com lipoaspiração e lipoenxertia glútea -, o laudo pericial de id. 31592548 concluiu que se tratava de procedimentos puramente estéticos, uma vez que sequer houve excisão de excesso de pele. Dessarte, lícita a negativa, eis que o entendimento sedimentado no Tema 1.069 do STJ somente alcança cirurgias de caráter reparador ou funcional, sendo legítima a exclusão de procedimentos estéticos. Nesse sentido, cito precedente deste Colegiado: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA. ROL DA ANS. NATUREZA DOS PROCEDIMENTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.I. CASO EM EXAME1. Apelação Cível interposta por beneficiária de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida contra operadora de plano de saúde que negou parte dos procedimentos cirúrgicos indicados após cirurgia bariátrica, sob o fundamento de que se tratavam de intervenções de natureza estética. A autora sustentou o caráter reparador e funcional dos procedimentos negados, como dermolipectomia, correções de diástase abdominal, lipodistrofia com enxerto glúteo e reconstrução mamária, requerendo a cobertura integral pelo plano e a reparação por danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os procedimentos cirúrgicos pleiteados possuem natureza reparadora ou meramente estética, nos termos da jurisprudência e da Lei 14.454/2022; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura configura conduta abusiva por parte da operadora do plano de saúde, ensejando dever de indenizar.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, firmada no Tema 1.069, reconhece a obrigatoriedade de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pós-bariátricas, desde que indicadas pelo médico assistente, com finalidade funcional ou reparadora, e integradas ao tratamento da obesidade mórbida.4. A Lei 14.454/2022 confere ao rol de procedimentos da ANS natureza taxativa mitigada, admitindo cobertura de procedimentos não listados, desde que preenchidos os requisitos de prescrição médica, comprovação científica e inexistência de alternativa eficaz.5. O laudo pericial judicial, elaborado por profissional imparcial, conclui que os procedimentos requeridos pela autora possuem, majoritariamente, natureza estética, sem comprovação de urgência, risco à saúde ou necessidade clínica imprescindível, ausente ainda acompanhamento multidisciplinar que ateste o caráter reparador das cirurgias.6. Diante da ausência de comprovação dos requisitos exigidos pelo Tema 1.069/STJ e pela legislação aplicável, a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde configura exercício regular de direito contratual, não sendo considerada abusiva.7. Inexistente ato ilícito, dano ou ilicitude na conduta da operadora, não se justifica a condenação por danos morais.IV. DISPOSITIVO E TESE8. Recurso desprovido.Tese de julgamento:1. A cobertura de cirurgias plásticas pós-bariátricas pelo plano de saúde exige comprovação de natureza funcional ou reparadora, por prescrição médica justificada e amparo técnico adequado.2. A negativa de cobertura não é abusiva quando os procedimentos forem de natureza estética, sem comprovação de necessidade clínica ou risco à saúde.3. O rol da ANS possui natureza taxativa mitigada, mas não elimina os critérios técnicos exigidos para cobertura de procedimentos não listados. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 487, I, e 85, § 11; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.870.834/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 13.09.2023, DJe 19.09.2023 (Tema 1.069/STJ). ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810934-47.2024.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/07/2025, PUBLICADO em 15/07/2025) Portanto, com base nas teses firmadas pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.069 e na análise das provas, não há dúvidas justificadas ou razoáveis quanto ao caráter reparador dos procedimentos de ABDOMINOPLASTIA e MASTOPEXIA COM IMPLANTES DE PRÓTESES DE SILICONE. Com relação ao dano moral perquirido, constato que, no presente caso, houve divergência entre a prescrição médica e a junta constituída pelo plano de saúde, de modo que não se verifica desconsideração infundada ou má-fé por parte da operadora, mas sim interpretação razoável das cláusulas contratuais e dos critérios clínicos, sem demonstração de conduta abusiva. Dessa forma, a negativa parcial de cobertura não configura, por si só, ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais, uma vez que decorreu de dúvida técnica plausível e fundamentada. Ausente demonstração de dano efetivo, desvio de finalidade ou afronta aos direitos da personalidade da parte consumidora, não subsiste o dever de indenizar. Por fim, quanto ao pedido da parte autora de incidência de honorários sucumbenciais sobre o valor do proveito econômico obtido mais a condenação em danos morais, importante tecer algumas considerações. O art. 85, §2º, do Código de Processo Civil estabelece como regra a fixação de honorários advocatícios sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa. Em se tratando de demanda de saúde, em que o tratamento requerido consiste na realização de procedimento cirúrgico de custo definido, o STJ pacificou o entendimento de que “É correta a fixação dos honorários advocatícios em percentual sobre o valor da obrigação de fazer, conforme reconhecido pela Terceira Turma do STJ no REsp n. 2.194.131/DF (DJe de 20/3/2025), inclusive para demandas envolvendo custeio de tratamento médico por plano de saúde.”(REsp n. 2.212.650/SE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 12/8/2025, DJEN de 15/8/2025). No caso, constato que foi deferida liminar para realização de todos os procedimentos requeridos na inicial, que totalizaram o montante de R$ 63.988,00 (sessenta e três mil, novecentos e oitenta e oito reais). Todavia, a sentença julgou o pleito parcialmente procedente, deferindo a realização apenas dos procedimentos de ABDOMINOPLASTIA e MASTOPEXIA COM IMPLANTES DE PRÓTESES DE SILICONE. Por conseguinte, fica nítido que o valor do proveito econômico corresponde ao custo das cirurgias reparadoras, ABDOMINOPLASTIA e MASTOPEXIA COM IMPLANTES DE PRÓTESES DE SILICONE, sendo esta a base de cálculo sobre a qual devem incidir os honorários advocatícios. Considerando que o montante depositado em cumprimento à decisão liminar correspondia ao total dos procedimentos requeridos na petição inicial, a quantia correspondente às plásticas reparadoras deverá ser apurada em liquidação, a fim de determinar quanto foi efetivamente empregado nos procedimentos deferidos.
Ante o exposto, voto por desprover o recurso da operadora de plano de saúde e por prover parcialmente o recurso da parte autora, apenas para fixar como base de cálculo das custas e honorários advocatícios o proveito econômico obtido, nos termos do art. 85, §2º, do CPC, qual seja, o valor dos procedimentos cirúrgicos reparadores deferidos em sentença (ABDOMINOPLASTIA e MASTOPEXIA COM IMPLANTES DE PRÓTESES DE SILICONE). Deixo de majorar os honorários advocatícios em razão do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.059[1]. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC). Data do registro do sistema. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora _____________ [1] Tema 1.059 STJ: A majoração dos honorários de sucumbência prevista no art. 85, § 11, do CPC pressupõe que o recurso tenha sido integralmente desprovido ou não conhecido pelo tribunal, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente. Não se aplica o art. 85, § 11, do CPC em caso de provimento total ou parcial do recurso, ainda que mínima a alteração do resultado do julgamento ou limitada a consectários da condenação. Natal/RN, 3 de Novembro de 2025.