Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805507-69.2024.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo A. M. C. F. Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO MAJORADO. OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA. RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por ambas as partes contra sentença que reconheceu a obrigação do plano de saúde em custear tratamento multidisciplinar prescrito para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fixando indenização por danos morais e determinando o reembolso de despesas com prestadores particulares. 2. A parte autora busca a majoração do valor da indenização por danos morais e a substituição do regime de reembolso pelo pagamento direto aos prestadores particulares. A parte ré, por sua vez, pleiteia a improcedência dos pedidos formulados na inicial. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA configura prática abusiva; (ii) se é cabível a substituição do regime de reembolso pelo pagamento direto aos prestadores particulares, diante da insuficiência financeira da parte autora; (iii) se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A relação contratual entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ. 5. O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA. 6. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente. 7. Demonstrada a insuficiência financeira da parte autora para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada. 8. A negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar da parte autora, configurando dano moral. O valor de R$ 5.000,00 foi considerado proporcional, observando as peculiaridades do caso concreto. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso da operadora desprovido. Recurso do consumidor provido em parte. Tese de julgamento: (i) A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS. (ii) O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado. (iii) É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. (iv) Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 6º e 197; CDC, arts. 6º, VI, e 39, V; CPC, art. 85, § 11; Lei nº 9.656/1998, art. 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.148.570/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 16.09.2024; TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0840375-15.2020.8.20.5001, Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 06/02/2025, PUBLICADO em 07/02/2025. TJRN, Apelação Cível nº 0802475-32.2024.8.20.5106, Rel. Des. Amaury de Souza Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 10.06.2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com a 9ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao recurso da parte ré e conhecer e dar provimento parcial ao recurso da parte autora, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. e por A. M. C. F., em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da presente ação, julgou procedentes os pedidos autorais, "para, confirmando os termos da decisão de ID nº 114358118, determinar que a ré autorize e forneça os tratamentos prescritos ao autor, na exata quantidade de sessões e de duração prevista no laudo médico de Id. 114358118, quais sejam: Psicoterapia – 2h/semana; Psicopedagogia – 2h/semana; Psicomotrocidade – 2h/semana; Fonoaudiologia – 3h/semanais; TO (terapia ocupacional) com integração neurossensorial – 2h/semana; Terapia com aplicação no método ABA – 20h semanais, restando INDEFERIDO desde já a obrigatoriedade de fornecimento de assistente terapêutico (AT) escolar e domiciliar”. A sentença esclareceu que “O tratamento ser prestado preferencialmente dentro da rede conveniada do plano de saúde ou, em caso de insuficiência das sessões previstas, mediante reembolso integral dos valores alusivos apenas às consultas que não forem possíveis de serem agendadas diretamente pela rede credenciada”. Condenou, ainda, o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$4.000,00 (quatro mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic menos IPCA ao mês desde a citação (art. 405 do CC/02). Por fim, condenou exclusivamente a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (que inclui a condenação indenizatória extrapatrimonial e o valor do tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a um ano de tratamento, por se tratar de terapia sem previsão de término - REsp Nº 198.124). Nas razões recursais (Id. 34808860), a parte ré sustenta: (a) a inexistência de falha na prestação dos serviços contratados, alegando que os tratamentos prescritos foram disponibilizados na rede credenciada, conforme as condições contratuais, inexistindo previsão legal que imponha à operadora a obrigação de custear método ou técnica específica; (b) a ausência de obrigação de custear tratamentos fora da rede credenciada, salvo em casos excepcionais devidamente comprovados; (c) a inexistência de fundamento para a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, considerando que não houve conduta ilícita ou abusiva por parte da operadora. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. Por sua vez, a parte autora recorre (Id. 34808857), sustentando: (a) a necessidade de custeio direto dos tratamentos prescritos, sem a modalidade de reembolso, para assegurar a efetividade da tutela jurisdicional e a preservação da saúde da autora; (b) a operadora jamais disponibilizou profissionais suficientes para atender ao menor em sua própria rede, o que torna inviável a imposição de custeio por reembolso, razão pela qual requer o pagamento direto à clínica prestadora nos termos da RN nº 566/2022; (c) a majoração do valor da indenização por danos morais, considerando a gravidade da conduta da ré e os prejuízos causados à autora; (d) o juízo sentenciante incorreu em julgamento extra petita ao afastar, de ofício, o fornecimento de assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, matéria não postulada na exordial e sequer prescrita no laudo médico. Ao final, requer a reforma parcial da sentença para incluir o custeio direto dos tratamentos, majorar o valor da indenização por danos morais e anular a parte da sentença que extrapolou os limites da lide quanto ao assistente terapêutico. Em contrarrazões, a Hapvida (Id. 34808864) pede o desprovimento do recurso. A parte autora, devidamente intimada, deixou de apresentar contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo (Id. 34808866). A 9ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso da parte ré e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso da parte autora (Id 35456680). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis. O cerne da questão trazida a julgamento consiste em aferir a responsabilidade do plano de saúde demandado, quanto ao custeio do tratamento médico prescrito à parte autora. O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao valor da indenização por danos morais e à forma de reembolso. Por outro lado, o recurso da parte ré busca a total improcedência dos pedidos. Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes. Como cediço, não se aplica a legislação consumerista na relação jurídica estabelecida entre as partes (Súmula 608 do STJ). Contudo, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não inviabiliza a revisão do contrato de assistência médica firmado entre as partes, pois o Código Civil, adotando os princípios da função social, probidade e boa-fé (arts. 421 e 422), aplicáveis tanto na conclusão quanto na execução dos contratos, permite sua revisão. Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é um direito fundamental e consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana. Assim, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos usuários do sistema privado de saúde. Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário. Ademais, o usuário não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto. E dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato, qual seja, o fornecimento do serviço de saúde. Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana. Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio, sendo possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas. Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, razão pela qual o(a) médico(a) assistente indicou tratamento multidisciplinar (laudos de Id 34808773 e 34808774). Nesse contexto, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito pelo(a) profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia científica ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida. Sobre o tema, trago à tona o teor da Resolução Normativa - RN nº 465/2021 (alterada pela RN ANS Nº 539/2022), que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, e em seu art. 6º assevera: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Assim, pelo teor da norma, percebe-se a obrigatoriedade legal de o plano de saúde disponibilizar o tratamento prescrito pelo médico assistente aos portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), também em conformidade com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça sobre a questão: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 2. A alteração das conclusões do acórdão recorrido a respeito da configuração dos danos morais exige a inequívoca reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.148.570/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024.) Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional médico a terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte demandante, como consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo(a) médico(a) assistente. Desta feita, prescrito tratamento à parte autora por médico profissional especializado, mesmo que este não esteja previsto no rol da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar, que é exemplificativo, não retira o dever da operadora de saúde de prestá-lo quando expressamente descrito pelo médico a sua indispensabilidade e eficácia para o tratamento da enfermidade do paciente. Tal questão já está pacificada nesta Corte há algum tempo, senão vejamos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. APELAÇÃO CÍVEL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. NEGATIVA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO DESPROVIDO. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em virtude da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor perante a operadora de plano de saúde, devendo as cláusulas contratuais observar os princípios da boa-fé e da transparência. 4. Os planos de saúde podem determinar quais doenças possuem cobertura, mas não podem limitar os tratamentos necessários às enfermidades contratualmente cobertas, conforme transferência consolidada no STJ. 5. O TEA (Transtorno do Espectro Autista) encontra-se catalogado na CID-10, sendo de cobertura obrigatória para planos de saúde, conforme dispõe a Lei nº 9.656/1998 e as Resoluções Normativas da ANS, notadamente a RN nº 539/2022, que exigir cobertura para qualquer técnica ou método prescrito pelo profissional médico habilitado. 6. A negativa de cobertura para terapias essenciais ao tratamento de TEA, especialmente quando prescritas por médico assistente, configura prática abusiva, conforme disposto nos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC, além de violar a finalidade contratual de promoção da saúde. 7. O dano moral decorre da recusa de inadimplência de cobertura, que expõe o consumidor a situação de angústia e vulnerabilidade em relação ao tratamento de saúde necessário. O valor de R$ 5.000,00 foi considerado proporcional, observando a extensão do dano, as condições econômicas das partes e a jurisprudência desta Corte em casos análogos. 8. A majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da causa encontra amparo no art. 85, §11, do CPC, diante do desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Os planos de saúde não podem limitar os tratamentos prescritos para doenças cobertas contratualmente, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A recusa indevida à cobertura de tratamentos essenciais pode ensejar reparos por danos morais, cujo valor deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0840375-15.2020.8.20.5001, Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 06/02/2025, PUBLICADO em 07/02/2025) Além do mais, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada na cidade do beneficiário do plano, mostra-se indispensável o custeio de outro profissional pelo plano de saúde, ainda que fora da sua rede conveniada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário. In casu, o fato de a parte ré alegar possuir profissionais/clínicas na sua rede credenciada, não significa que esteja garantido efetivo atendimento aos seus usuários, que não conseguem vagas e/ou horários disponíveis no município em que residem, ou nem mesmo previsão de surgimento destas para iniciar ou continuar o tratamento de que necessitam. Neste ponto, muito bem fundamentou o Juízo a quo, vejamos (Id 34808855): “... Nesse contexto, o tratamento prescrito pelos profissionais é de trato sucessivo, contínuo e de longa duração, sendo que, ao restringir o número e a duração de sessões, a operadora está, na verdade, negando tratamento efetivo e integral ao segurado, restringindo, assim, direito inerente à natureza do contrato, à preservação da vida e saúde do beneficiário, em nítida afronta ao objeto do contrato. Frisa-se que eventual cláusula que estabeleça número máximo de sessões de terapia multidisciplinar quando prescritas como tratamento de determinada doença com cobertura pelo plano é nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, IV do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que coloca o consumidor em posição de extrema desvantagem. Ademais, não apresentou a operadora cláusula contratual que expressamente preveja o número máximo de sessões autorizadas por ano. Portanto, pela análise dos documentos juntados por ambas as partes, conclui-se pela confirmação da narrativa da autora, no sentido de que a ré não disponibiliza sessões suficientes ao tratamento prescrito pelo médico, prejudicando o desenvolvimento do autor. Por outro lado, é permitido que a operadora realize o tratamento na rede credenciada, desde que comprove a existência de profissionais aptos a atender às especificidades do caso nas condições especificadas pelo médico assistente do paciente, principalmente no tocante à observância da quantidade de sessões e terapias prescritas.....”. Desta feita, comprovada a ausência de profissionais credenciados para realizar as terapias na forma e quantidade prescritas pelo médico assistente e previstas contratualmente, deve haver o reembolso integral dos valores gastos com prestador não credenciado ao plano de saúde. Noutro vértice, assiste razão ao Usuário Apelante quando pontua acerca de sua insuficiência de recursos para arcar com o pagamento aos prestadores particulares, caso não disponibilizado o tratamento na rede credenciada, além de aguardar considerável tempo pela sistemática de reembolso, razão pela qual entendo cabível o pagamento dos tratamentos pela parte ré diretamente aos profissionais/clínicas prestadores. A propósito, como bem pontuou a Douta Procuradoria de Justiça (id 35456680 - pág. 11): “... Doutra banda, no que se refere a pretensão recursal de afastamento da modalidade de reembolso, temos que tal pleito merece acolhimento. O regime de reembolso pressupõe que o consumidor possua capacidade financeira para adiantar o pagamento das despesas médicas para, somente depois, reaver os valores junto à operadora. No caso em tela, tal exigência inviabiliza o tratamento considerando os parcos recursos financeiros da família da contratante/paciente. De fato, a Apelante é beneficiária da Justiça Gratuita, considerando a documentação acostada que demonstra a vulnerabilidade econômica da família. A renda familiar é composta, majoritariamente, por benefício assistencial, conforme narrado na inicial. Ademais, o tratamento prescrito envolve terapias intensivas e de alto custo, como o método ABA com carga horária de 20 horas semanais, além de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade. Somadas, essas despesas ultrapassam, largamente, a capacidade de adiantamento do pagamento pela família. Impor o regime de reembolso a uma família hipossuficiente equivale, na prática, a negar o próprio tratamento, violando o direito à saúde e à vida digna garantidos constitucionalmente e pleiteados na exordial. Desta sorte, em um cenário de inadimplemento contratual da operadora (falta de rede credenciada apta), o pagamento deve ser feito diretamente ao prestador de serviços que realizará o tratamento, garantindo que a criança tenha acesso imediato às terapias vitais para o seu desenvolvimento, sem barreiras financeiras intransponíveis....”. Logo, como o pagamento direto, na forma como pretendida pelo Usuário Recorrente, não causa qualquer prejuízo de ordem financeira à OPS, que já dispenderia os recursos acaso não disponibilize a terapêutica em rede credenciada, e de ser reformada a sentença neste tópico. Nesse sentido, são os julgados desta Corte: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PREMÊNCIA DA TERAPÊUTICA E DE SEU CUSTEIO. ABUSIVIDADE DECORRENTE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. OBRIGAÇÃO DE PAGAMENTO DIRETO A PRESTADORES PARTICULARES, ACASO NÃO DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE PREJUÍZO FINANCEIRO À OPERADORA. CONHECIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS, PROVIMENTO DO MANEJADO PELA PARTE AUTORA e DESPROVIMENTO DO APELO DA OPS. (...) III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual firmada entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, em razão da hipossuficiência do usuário em face da operadora de saúde, aplicando-se a Súmula 469 do STJ. 4. O direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal (art. 6º e art. 197), e diretamente vinculado à dignidade da pessoa humana, prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas, sendo abusiva a negativa de cobertura de terapias prescritas, especialmente quando destinadas ao tratamento de TEA. 5. O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a recusa de tratamentos indicados por profissionais habilitados quando essenciais à saúde do paciente. 6. A conduta da operadora de saúde em recusar o custeio das terapias (fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicologia com método Denver de intervenção ABA, psicopedagogia e psicomotricidade) viola a boa-fé objetiva, frustra a legítima expectativa do consumidor e caracteriza prática abusiva nos termos dos arts. 6º, VI, e 39, V, do CDC. 7. Restou configurado o dano moral, pois a negativa de cobertura afetou diretamente a saúde e o bem-estar do autor, impondo-lhe angústia e sofrimento, sendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00, observado o caráter compensatório, punitivo e pedagógico da indenização. 8. Demonstrada a insuficiência financeira do usuário para arcar antecipadamente com os custos das terapias em clínicas particulares e a impossibilidade de aguardar reembolso, impõe-se o dever da operadora de realizar o pagamento direto aos prestadores, quando não for possível a prestação pela rede credenciada. 9. A operadora não se desincumbiu de seu ônus probatório quanto à efetiva disponibilidade dos serviços em sua rede credenciada, nos termos do art. 373, II, do CPC, reforçando a obrigação de cobertura na forma indicada na sentença e ora complementada. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso da operadora desprovido. Recurso do consumidor provido em parte. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) configura prática abusiva, mesmo quando tais terapias não constem expressamente do rol da ANS. 2. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa e não exaustiva, não podendo limitar tratamentos essenciais prescritos por profissional habilitado. 3. É cabível indenização por danos morais quando a recusa da cobertura gera angústia e sofrimento ao consumidor, sendo legítima sua fixação com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 4. Na impossibilidade de oferta do tratamento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve efetuar o pagamento direto aos prestadores particulares, afastada a sistemática de reembolso, quando demonstrada a insuficiência de recursos do consumidor. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0802475-32.2024.8.20.5106, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/06/2025, PUBLICADO em 10/06/2025). Grifei. Em suma, patente a responsabilidade do plano de saúde réu em custear a terapêutica indicada pelo médico que assiste a parte autora, com a exceção de qualquer tratamento realizado em ambiente escolar ou domiciliar, de forma que não identifico, no caso concreto, nenhuma violação à Lei nº 9.656/98, que regulamenta a atividade privada no âmbito da saúde no Brasil. Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a reforma da sentença recorrida neste ponto é a medida que se impõe. Isto porque, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia. Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do plano de saúde réu e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente. Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio. Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva. Dessa forma, a fixação do valor da indenização por danos morais é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observada, em cada caso, a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito, e as do lesado, havendo sempre de se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fora de qualquer parâmetro razoável. Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, vejo razão para reforma parcial da sentença e consequente majoração do dano moral em favor da parte demandante para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido da parte apelante, e um decréscimo patrimonial da empresa recorrida. Face ao exposto, nego provimento à apelação cível interposta pela parte ré; e dou provimento parcial à apelação cível da parte autora, para majorar o valor da indenização por dano moral para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como determinar que, uma vez não disponibilizados os tratamentos na forma prescrita em rede credenciada, o pagamento aos prestadores particulares dê-se de forma direta pela Operadora de Saúde, mantendo a sentença recorrida em seus demais termos. Face ao desprovimento do apelo da parte ré, majoro os honorários advocatícios fixados em seu desfavor para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC). É como voto. Natal, data da sessão. Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3 Natal/RN, 2 de Fevereiro de 2026.