Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802746-41.2024.8.20.5300 Polo ativo FRANCISCA LUCIA ROMEIRO Advogado(s): FRANCISCO EDSON BARBOSA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE IDOSA COM DIAGNÓSTICO DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA IMPLANTAÇÃO DE DISPOSITIVO MITRACLIP. NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE NÃO SE ENCONTRAR TAL TRATAMENTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. EXISTÊNCIA DE PARECER FAVORÁVEL EMITIDO PELO NÚCLEO DE APOIO TÉCNICO DO JUDICIÁRIO (NATJUS) ACERCA DA INDICAÇÃO DO PROCEDIMENTO PLEITEADO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE QUE ACOMETE A RECORRIDA. COBERTURA CONTRATUAL QUE SE IMPÕE. SITUAÇÃO DOS AUTOS QUE DENOTA EXCEÇÃO AO RECENTE ENTENDIMENTO ADOTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PEDIDO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS. VALOR ARBITRADO EM SINTONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como parte Recorrida FRANCISCA LUCIA ROMEIRO, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0802746-41.2024.8.20.5300, promovida pela ora Apelada, julgou procedente a pretensão autoral, “para tornar definitiva a decisão de id. 120924875, determinando que a demandada autorize a realização do procedimento indicado na inicial – cateterismo cardíaco, reparo da válvula mitral, valvoplastia percutânea, valvoplastia venosa, cateterismo da artéria radial para pam, com todos os materiais e implantes necessários, conforme especificação no laudo médico e guias ID 120924197 e 120924198. Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais)(…).” Nas razões recursais, a parte demandada aduziu que “por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora está adstrita à cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais NÃO SE ENCONTRA o custeio de IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR MITRAL, “VALVE IN VALVE MITRAL”. ” Ressaltou que “uma vez que consta no contrato quanto a exclusão para tratamentos clínicos experimentais e procedimentos que não constam no Rol de Procedimentos da ANS, não há o que se falar atos arbitrários por parte da operadora, devendo os pleitos da exordial devem ser julgados improcedentes.” Declarou que “para configuração dos danos morais, seria necessário que estivesse presente três requisitos: um ato ilícito praticado pela Operadora, ora Apelante; um dano à honra, dignidade, imagem ou integridade física da Apelada e, por fim, nexo de causalidade entre o ato praticado e o dano sofrido. Entretanto, esses requisitos não se configuram em nenhum momento dos fatos narrados pela Apelada, uma vez que não houve a prática de ato ilícito por parte da Ré.” Por fim, requereu pelo conhecimento e provimento do apelo, reformando-se a sentença, para julgar improcedente a demanda. Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado. A parte adversa apresentou contrarrazões. Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o Relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade. O cerne da controvérsia consiste em verificar se a conduta da cooperativa Apelante deu ensejo à caracterização de abalo moral suscetível de reparação em favor da autora. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem. O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. No caso presente, a demandante encontrava-se acometida de insuficiência cardíaca congestiva, sofrendo risco de entubação e ventilação mecânica, razão pela qual o médico que a assistia recomendou a implantação de dispositivo Mitraclip. A Apelante, que é uma cooperativa de serviços médicos, em suas razões, argumentou que não há cobertura contratual para o tratamento vindicado, tampouco há previsão de tal procedimento no rol da ANS. Entretanto, analisando detidamente o relatório clínico de ID 31592225, verifica-se que, não obstante a alegação da cooperativa ré para não autorizar o procedimento almejado, faz-se mister considerar que a beneficiária é idosa e que, apesar do uso de diversas medicações, ainda permanece descompensada com risco fatal, o que denota evidente gravidade de seu quadro clínico, dando ensejo ao atendimento médico de forma premente. Como bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “embora a demandada alegue que possuía um prazo de 21 dias para autorizar ou negar, estando em auditoria, no presente caso, verifica-se que o indeferimento administrativo das cirurgias se deu diante da demora em responder pelo deferimento ou indeferimento, constando até a data da propositura da ação como pendente, mesmo diante da urgência que o caso demanda. O laudo médico (id. 120924198) deixa clara a urgência, e as guias (id. 120924197) comprovam que a autora estava internada e precisava realizar o procedimento cirúrgico.” Não se pode olvidar que a situação narrada nos autos exigia atuação imediata da entidade demandada, posto tratar-se de usuária que apresenta quadro clínico delicado, de sorte que a demora indevida de autorização para realização do procedimento médico solicitado equivale à recusa, caracterizando ato ilícito passível de reparação. Oportuno trazer à colação os seguintes arestos acerca do tema: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO ACOMETIDO POR RETINOPATIA DIABÉTICA PROLIFERATIVA EM ATIVIDADE NO OLHO ESQUERDO. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DENOMINADO TERAPIA ANTIANGIOGÊNICA. ALEGATIVA DE AUSÊNCIA DE NEGATIVA AO PROCEDIMENTO. RETARDO E OMISSÃO QUANTO À AUTORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA. DEMORA INJUSTIFICADA EQUIVALENTE À RECUSA. RISCO DE PIORA DO QUADRO CLÍNICO. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810454-06.2023.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANO MORAL. PROCEDIMENTO MÉDICO. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE EXAMES. NECESSIDADE DA USUÁRIO DEMONSTRADA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL EXCLUDENTE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE RECUSA. DEMORA COMPROVADA. REALIZAÇÃO SOMENTE APÓS DECISÃO LIMINAR. TRATAMENTO DEVIDO. DANOS MORAIS. DEMORA ILEGÍTIMA DO PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR O TRATAMENTO. DOR PSÍQUICA IMPINGIDA À APELADA. NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE MANEIRA EXORBITANTE. MINORAÇÃO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSOS CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0830757-22.2015.8.20.5001, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 05/09/2019, PUBLICADO em 09/09/2019) Registre-se que, não obstante ter sido assentado recentemente pelo Superior Tribunal de Justiça o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, seus membros estabeleceram algumas exceções a tal regra - a fim de garantir a cobertura contratual para certos tratamentos médicos - dentre as quais merece destaque a existência de recomendações de órgãos técnicos de projeção nacional, tais como a NATJUS, consoante se vê no seguinte julgado: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA DEVIDA. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021). 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3. No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.043.366/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022.) Nessa esteira, acerca da enfermidade que acomete a Apelada, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) já apresentou parecer favorável à implantação do dispositivo mitraclip para tratamento de insuficiência cardíaca1, sendo exatamente este o diagnóstico recebido pela usuária do plano de saúde, ora Recorrida. Assim sendo, resta evidenciada a necessidade de cobertura contratual para o procedimento vindicado, posto configurar situação que denota exceção ao entendimento recente adotado pelo Superior Tribunal acerca da taxatividade do rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. É bom repisar que a usuária encontrava-se com sua saúde abalada, já em idade avançada, de sorte que o comportamento reprovável da cooperativa Recorrente intensificou a situação aflitiva e penosa suportada pela Apelada. Assim sendo, encontram-se claramente configurados os danos experimentados pela parte demandante, que, não obstante o estado debilitado de saúde, ainda teve que vivenciar o desconforto diante da mora do plano de saúde em providenciar a autorização para a realização do procedimento médico vindicado. Trago a lume os seguintes arestos desta Corte acerca do tema: EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. TRANSFERÊNCIA PARA O MÉRITO. ACERVO PROBATÓRIO APTO EM DEMONSTRAR AS INDICAÇÕES MÉDICAS. USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE COM CARDIOPATIA GRAVE, RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO PARA OS APELADOS. APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2017.018803-8 – Rel. Des. Dilermando Mota – Primeira Câmara Cível – Julg. 22/03/2018) EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO EM PERÍODO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI N° 9.656/98. INAPLICABILIDADE DA REFERIDA NORMA PARA DISCIPLINAR O PACTO EM ESTUDO. CONTRATO FIRMADO SOB A ÉGIDE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. POSSIBILIDADE DE REVISÃO DA AVENÇA COM FUNDAMENTO NA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. EXCLUSÃO DE IMPLANTE DE STENT. NECESSIDADE DO USUÁRIO DEMONSTRADA. INCIDÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, C/C O § 1º, INCISO II, DA LEI N° 8.078/90. MATERIAL CUSTEADO PELO CONSUMIDOR. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO MORAL CONFIGURADO. INDENIZAÇÃO FIXADA EM VALOR EXARCEBADO. REDUÇÃO DA VERBA INDENIZATÓRIA QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2014.017093-9 (0013724-32.2011.8.20.0106) - Rel. Des. Expedito Ferreira – Primeira Câmara Cível – Julg. 09 de abril de 2015) Na situação narrada, infere-se que não agiu com a devida cautela a operadora do plano de saúde, cuja má conduta redundou em atraso além do razoável para a autorização do procedimento médico requisitado, praticando, por conseguinte, ato ilícito suscetível de reparação. Passo agora à análise do quantum indenizatório arbitrado, tendo em vista o pedido de redução do montante reparatório fixado, formulado pela entidade ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo por razoável o valor fixado na sentença recorrida e, em observância ao princípio da proporcionalidade, considero pertinente a manutenção do montante reparatório fixado pelo Juízo singular. Destarte, não merece reparo o julgado.
Diante do exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento. Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator 1 Sistema e-NatJus Natal/RN, 30 de Junho de 2025.