Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807215-96.2025.8.20.5106 Polo ativo M. C. X. G. D. C. e outros Advogado(s): ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA, ALYSON LINHARES DE FREITAS, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, ABRAAO DIOGENES TAVARES DE OLIVEIRA, ALYSON LINHARES DE FREITAS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CUSTEIO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a manutenção e o custeio do tratamento multidisciplinar da autora em clínica descredenciada, limitado à tabela do plano II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de audiência de instrução; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora em manter o custeio do tratamento em clínica descredenciada; (iii) analisar a ocorrência de danos de ordem moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado entende desnecessária a produção de prova oral, diante da suficiência do conjunto documental para o julgamento da causa. 4. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo observar a boa-fé objetiva e a transparência na relação contratual. 5. O descredenciamento de prestador de serviço é permitido, desde que haja comunicação prévia ao consumidor com antecedência mínima de 30 dias e substituição por prestador equivalente, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98. 6. O tratamento de paciente com TEA deve observar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, sendo obrigatória a cobertura, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 7. O vínculo terapêutico consolidado, especialmente em se tratando de criança com TEA, justifica a continuidade do tratamento com a mesma equipe, diante do risco de regressão clínica. 8. O custeio do tratamento fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores da tabela da operadora, como forma de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 9. A recusa de cobertura justificada em divergência na interpretação legítima de regra contratual não enseja danos morais. IV. DISPOSITIVO 11. Recursos conhecidos e desprovidos. _________________ Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98, art. 17; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0838165-20.2022.8.20.5001, Relª. Desª. Berenice Capuxú, j. 28.05.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0800729-90.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 03.07.2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Quarta Turma da Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento a ambos os apelos interpostos, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO Tratam os autos de recursos de apelação interpostos por M. C. X. G. D. C. e pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (ID 36535131), que julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para obrigar o plano de saúde demandada a manter e custear o tratamento em favor da requerente atualmente em curso, inclusive em relação ao estabelecimento e profissionais, limitado aos valores aplicados na respectiva tabela de procedimentos. Em suas razões (ID 36535144), o plano de saúde apelante suscita a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão da não realização de audiência de instrução na origem. Quanto ao mérito, afirma a regularidade do descredenciamento da clínica na qual o usuário realizava seu tratamento. Assegura que cumpriu com as formalidades exigíveis para a desconstituição do credenciamento, promovendo a disponibilização dos serviços por outros estabelecimentos conveniados. Afirma dispor de rede própria de atendimento, contando com equipe técnica habilitada para as abordagens prescritas aos seus usuários. Argumenta que não houve negativa de cobertura, sendo disponibilizado todo o tratamento através de sua rede interna. Reafirma dispor dos meios para disponibilizar a integralidade do tratamento por meio de sua rede interna de atendimento. Defende a regularidade de seu procedimento interno, inexistindo direito à continuidade das abordagens em clínica não mais credenciada. Discorre sobre a necessidade de resguardar-se o equilíbrio atuarial dos contratos de plano de saúde. Pretende o conhecimento e provimento do recurso de apelação interposto, para que seja reformada a sentença, com julgamento de improcedência dos pedidos iniciais. A parte requerente juntou suas razões de apelação (ID 36535146), comunicando o diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, intensivo e especializado. Comunica que tais abordagens estariam sendo realizadas na Clínica Evoluir até seu descredenciamento pela UNIMED NATAL. Assegura que sofreu diversos transtornos em razão da não disponibilização do tratamento no local habitual sem qualquer comunicação prévia ou tempo razoável para readaptação. Pondera sobre a efetiva lesão de ordem moral ensejada, ante a inequívoca falha na prestação dos serviços. Finaliza requerendo o conhecimento e provimento do recurso de apelação interposto, para que seja reconhecida a efetiva lesão moral decorrente da má prestação dos serviços, fixando a indenização correspondente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Na mesma oportunidade, a autora juntou contrarrazões (ID 36535148), refutando a arguição de nulidade da sentença por cerceamento de defesa formulada no apelo do plano de saúde. No mérito, reafirma a irregularidade no descredenciamento da clínica na qual realizava seu tratamento. Argumenta sobre a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico. Reclama o desprovimento do recurso de apelação interposto pelo plano de saúde. A Unimed Natal junto suas contrarrazões (ID 36535156), discorrendo sobre a não demonstração de qualquer dano moral ensejado à parte autora. Justifica que a requerente jamais deixou de receber o tratamento prescrito, não havendo comprovação eficiente da alegada má prestação dos serviços. Pondera sobre a possibilidade de realização do tratamento de maneira suficiente e adequada através de sua rede credenciada. Pugna pelo desprovimento do apelo autoral. O Ministério Público, por sua 10ª Procuradoria de Justiça (ID 37868806), opinou pelo conhecimento e desprovimento de ambos os apelos. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento dos recursos de apelação, promovendo seu exame em conjunto ante a similitude nos temas de interesse. De início, não vislumbro a ocorrência de qualquer cerceamento de defesa em razão única da não realização de audiência de instrução no juízo de primeiro grau. Com efeito, mesmo diante do requerimento expresso da parte demandada neste sentido, verifico que a demanda pode facilmente ser resolvida apenas pelo exame dos documentos que guarnecem os autos. De fato, inexiste questionamentos de maior profundidade quanto ao diagnóstico da menor requerente, muito menos sobre a necessidade de imprescindibilidade do tratamento que se encontra em curso, restando a discussão pendente apenas sobre a possibilidade de sua continuidade por meio de unidade descredenciada pelo plano de saúde. Descabe falar-se, portanto, em cerceamento de defesa sob este enfoque. Feitos os esclarecimentos iniciais pertinentes, cinge-se a controvérsia em verificar a legalidade da negativa de cobertura pela operadora de saúde para a continuidade de tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica descredenciada, bem como a configuração de possíveis danos morais decorrentes de tal conduta. Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica em exame apresenta natureza consumerista, sujeitando-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). No caso concreto, o cerne da lide repousa no conflito entre a liberdade da operadora de saúde de gerir sua rede credenciada e o direito do beneficiário à manutenção de um tratamento essencial à sua saúde e desenvolvimento cognitivo. É consabido que o descredenciamento de prestadores é faculdade da operadora, desde que observados os requisitos da Lei nº 9.656/98, notadamente a comunicação prévia e a substituição por prestador equivalente. Todavia, em se tratando de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), a análise não pode se restringir à frieza da equivalência técnica entre prestadores. A continuidade terapêutica, com a manutenção do vínculo previamente estabelecido, constitui elemento essencial para a eficácia do acompanhamento clínico. A rigidez cognitiva característica do TEA torna prejudicial a substituição abrupta de profissionais, de modo que a preservação do vínculo já existente não configura mera conveniência, mas necessidade terapêutica em determinados casos. A interrupção repentina ou a troca imediata da equipe multidisciplinar pode acarretar regressões severas no quadro do menor, invalidando progressos obtidos ao longo de meses ou anos de terapia. Assim, o direito à saúde e o princípio da dignidade da pessoa humana devem modular a aplicação das regras de descredenciamento, a fim de garantir que a transição não ocorra de forma traumática. Nesta perspectiva, verifico que a questão relativa à continuidade do tratamento através de clínica descredenciada e mediante reembolso pelo valor da tabela de procedimentos do plano de saúde sequer mereceu impugnação específica pelo plano de saúde. Sob esta perspectiva, ainda que se admita que a manutenção de referida situação por prazo indeterminado contraria legítimo interesse da operadora em gerir sua rede, considerando que somente foi imposto à cooperativa demandada o dever de arcar com os valores de sua própria tabela de procedimentos, não vislumbro ônus desproporcional que possa impactar o equilíbrio contratual, de modo a ser possível sua manutenção até que seja oportuno ao usuário migrar para a rede própria. Referida condição, inclusive, mereceu a devida atenção pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, na forma da Resolução Normativa nº 566/2022: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. Sendo assim, entendo que a sentença merece confirmação no ponto em questão, de forma a assegurar ao usuário o tratamento conforme o limite obrigacional da ré no fornecimento de assistência à saúde. Nesse sentido, transcrevo precedente deste Egrégio Tribunal em situação correlata: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). DESCONTINUIDADE DE TRATAMENTO POR DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO COM BASE NO VÍNCULO TERAPÊUTICO. CUSTEIO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS. IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO. NON REFORMATIO IN PEJUS. INEXISTÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedentes os pedidos para determinar a manutenção e o custeio do tratamento multidisciplinar da autora na Clínica Evoluir, limitado à tabela do plano, bem como condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais. A autora pleiteia a majoração da indenização, enquanto a operadora sustenta cerceamento de defesa e a legalidade do descredenciamento, com possibilidade de continuidade do tratamento na rede credenciada. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se houve cerceamento de defesa pela ausência de audiência de instrução; (ii) estabelecer se é legítima a recusa da operadora em manter o custeio do tratamento em clínica descredenciada, diante da ausência de notificação prévia e da existência de vínculo terapêutico; (iii) determinar se é cabível a majoração da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há cerceamento de defesa quando o magistrado entende desnecessária a produção de prova oral, diante da suficiência do conjunto documental para o julgamento da causa. 4. Os contratos de plano de saúde submetem-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo observar a boa-fé objetiva e a transparência na relação contratual. 5. O descredenciamento de prestador de serviço é permitido, desde que haja comunicação prévia ao consumidor com antecedência mínima de 30 dias e substituição por prestador equivalente, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/98. 6. A ausência de notificação prévia ao consumidor acerca do descredenciamento configura irregularidade na conduta da operadora. 7. O tratamento de paciente com TEA deve observar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, sendo obrigatória a cobertura, conforme Resolução Normativa ANS nº 539/2022. 8. O vínculo terapêutico consolidado, especialmente em se tratando de criança com TEA, justifica a continuidade do tratamento com a mesma equipe, diante do risco de regressão clínica. 9. O custeio do tratamento fora da rede credenciada pode ser limitado aos valores da tabela da operadora, como forma de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. 10. A exclusão da condenação por danos morais é vedada, em razão da ausência de impugnação específica pela operadora e da incidência do princípio da non reformatio in pejus. IV. DISPOSITIVO 11. Recursos desprovidos. Dispositivos relevantes citados: CDC; Lei nº 9.656/98, art. 17; CPC, art. 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0838165-20.2022.8.20.5001, Relª. Desª. Berenice Capuxú, j. 28.05.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0800729-90.2023.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 03.07.2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0809554-28.2025.8.20.5106, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/04/2026, PUBLICADO em 10/04/2026) Quanto ao pleito de danos morais, entendo que a sentença também não merece reforma no tópico em questão. Objetivamente, a negativa da operadora amparou-se na interpretação de cláusulas contratuais e no exercício de uma faculdade legal (descredenciamento), não restando configurada conduta ilícita flagrante ou violação desproporcional aos direitos da personalidade que extrapole o mero dissabor decorrente de divergência contratual. Para além da constatação anterior, resta possível verificar que o tratamento da menor restou prontamente restabelecido por meio de provimento de urgência deferido ainda no primeiro grau de jurisdição, de modo a não revelar maiores repercussões danosas. Em reforço a esse entendimento, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a simples negativa de cobertura, quando amparada em interpretação contratual razoável, não enseja, por si só, reparação por dano moral, in verbis: AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, quando fundada em razoável interpretação contratual. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2094389 RR 2022/0086952-1, Data de Julgamento: 28/11/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/12/2022). Diante desse contexto, verifica-se que a recusa da operadora não se revestiu de ilegalidade manifesta ou de conduta abusiva, mas decorreu de interpretação contratual plausível, o que afasta a configuração de dano moral indenizável, nos termos da orientação firmada pelo Superior Tribunal de Justiça. Assim, permanece hígida a conclusão adotada na sentença quanto à improcedência do pleito compensatório.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recurso de apelação interposto, para confirmar a sentença em sua integralidade. É como voto. Natal/RN, 4 de Maio de 2026.