Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRIDOS: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E OUTROS ADVOGADOS: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA E OUTROS DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSOS ESPECIAIS EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800474-16.2020.8.20.5106 RECORRENTES/
Cuida-se de recursos especiais interpostos pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 26726631) e por V. D. B. D. (Id. 26855226), com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 26251575): EMENTA: CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ORDINÁRIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM AUTISMO. TERAPIA ABA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, APESAR DE EXISTIR PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE DA OPERADORA. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DESCABIMENTO. REEMBOLSO QUE DEVE SER INTEGRAL SOMENTE EM RELAÇÃO AOS GASTOS COM TERAPIA OCUPACIONAL. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEMONSTROU A EXISTÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA. EXCLUSÃO DO CUSTEIO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR, RESTRINGINDO-SE A COBERTURA AO CONTEXTO CLÍNICO. DANO MORAL DEVIDO. ABALO QUE ULTRAPASSA O MERO DISSABOR. SENTENÇA MODIFICADA. PROVIMENTO PARCIAL DOS RECURSOS. No recurso especial de Id. 26726631, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a parte recorrente ventila violação dos arts. 10, §4º, 12, VI, da Lei n.º 9.656/98. Preparo recolhido em dobro face à não comprovação do pagamento do preparo no ato da interposição recursal (Ids. 26726632 e 28061076). Já no apelo extremo de Id. 26855226, de V. D. B. D., a recorrente suscita inobservância ao art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98. Justiça gratuita deferida em favor de V. D. B. D. no primeiro grau (Id. 17583076 - Pág. 6). Contrarrazões apresentadas (Ids. 27237627 e 27487896). RECURSO ESPECIAL DA UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 26726631) Inicialmente, para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido. Isso porque, quanto à alegada violação ao art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/98, acerca do dever de reembolsar as terapias realizadas fora da rede credenciada, o acórdão impugnado definiu que (Id. 26251575): Inicialmente, necessário frisar que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). No caso, verifico que a operadora de saúde não demonstrou a existência de terapeuta ocupacional na rede credenciada, deixando de se desincumbir do seu ônus de prova (art. 373, II, CPC), motivo pelo qual o reembolso deve ser integral. Cito precedente: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA POSSUIR PROFISSIONAIS CAPACITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA. DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUE NÃO FOI COMPROVADA. DEVIDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS DE FORMA INTEGRAL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE NÃO ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS (APELAÇÃO CÍVEL, 0823566-52.2022.8.20.5106, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/07/2024, PUBLICADO em 19/07/2024) Assim, vê-se que a decisão combatida está em consonância com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, sendo possível o reembolso integral quando o tratamento pleiteado não for ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada. Com efeito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO. AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS. CABIMENTO. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) – grifos acrescidos. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. DANO MORAL. VALOR. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4. Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5. Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) – grifos acrescidos. RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR NÃO INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS. Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023.) – grifos acrescidos. Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, por óbice a Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida". De mais a mais, eventual reanálise acerca da ocorrência de hipótese excepcional para deferimento do reembolso demandaria, a meu sentir, necessário reexame fático-probatório, inviável na via eleita em razão da Súmula 7/STJ: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”. Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015. INEXISTÊNCIA. ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. COISA JULGADA. OFENSA. NÃO OCORRÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA. REEXAME PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7 DO STJ. REEMBOLSO. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. Esta Corte de Justiça consagra entendimento de que "não há ofensa à coisa julgada quando o juízo da execução confere ao título executivo judicial a interpretação que melhor viabilize o seu cumprimento" (AgInt no AREsp 219.669/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe de 12/04/2019). 3. A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, seja para reconhecer a existência de profissional capacitado dentro da rede credenciada, seja para afastar a qualificação da profissional escolhida pela recorrida, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.471.055/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) – grifos acrescidos. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3. O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso. No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal. Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) – grifos acrescidos. Além disso, no que se refere à suposta ofensa ao art. 10, §4º, da Lei n.º 9.656/98, sob o fundamento de que não foram preenchidos os requisitos para o dever de indenizar em danos morais, noto que o recorrente trouxe como dispositivo violado norma dissociada do fundamento impugnado, além de não demonstrar efetivamente como o citado artigo teria sido inobservado pela decisão recorrida. Dessa forma, observo que a irresignação recursal, em desrespeito ao princípio da dialeticidade, mostra-se incoerente e incompatível com as razões utilizadas pela decisão atacada, além de não ter promovido a impugnação específica à fundamentação do decisum impugnado, o que torna evidente a deficiência de sua fundamentação, de modo que incide, por analogia, a Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF): “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”, assim como a Súmula 283/STF: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a decisão recorrida assenta em mais de um fundamento suficiente e o recurso não abrange todos eles”. A propósito, vejam-se os seguintes julgados da Corte Cidadã: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA CONSTATADA. COMPRA E VENDA DE IMÓVEL. PRESTAÇÃO JURISDICIONAL SUFICIENTE. ATRASO NA ENTREGA. PRAZO SIGNIFICATIVO. DANO MORAL CONFIGURADO. INVERSÃO DE CLÁUSULA PENAL. OFENSA AO ART. 927, III, DO CPC/2015. SÚMULA 284/STF. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC, e disposições correlatas, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. 2. O simples inadimplemento contratual em razão do atraso na entrega do imóvel não é capaz, por si só, de gerar dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de circunstâncias específicas que possam configurar a lesão extrapatrimonial, como na hipótese dos autos, em que o atraso na entrega do imóvel foi superior a dois anos. 3. Quanto à inversão da cláusula penal, verifica-se a deficiência na fundamentação recursal, tendo em vista a alegação de ofensa a dispositivo legal que não tem força normativa suficiente para reformar o acórdão impugnado (Súmula 284/STF). 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.957.331/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 4/10/2022.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 284/STF. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CONTRATUAIS. LIMITAÇÃO DE PERCENTUAL. POSSIBILIDADE. 1. Não se configurou a ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, pois o Tribunal de origem fundamentou, claramente, o posicionamento por ele assumido, de modo a prestar a jurisdição que lhe foi postulada. 2. O fato de o Tribunal de origem haver decidido a lide de forma contrária à defendida pela parte recorrente, elegendo fundamentos diversos daqueles por ela propostos, não configura omissão nem outra causa passível de exame mediante a oposição de embargos de declaração. 3. Não se conhece do recurso especial quando o dispositivo legal apontado como contrariado não possui força normativa suficiente para alterar as conclusões do acórdão recorrido. Incidência da Súmula n. 284/STF. 4. De outra parte, em caso análogo, a Segunda Turma do STJ já entendeu que haveria a "possibilidade de o Poder Judiciário limitar a retenção de honorários advocatícios contratuais, a fixação do limite máximo de 30% (trinta por cento) sobre o valor requisitado como critério de abusividade, assentada no acórdão recorrido, equivale a parâmetro genérico razoável" (REsp n. 1.903.416/RS, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 2/2/2021, DJe de 13/4/2021). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.469/PR, relator Ministro Og Fernandes, Segunda Turma, julgado em 15/8/2022, DJe de 24/8/2022.) Portanto, INADMITO o recurso especial. RECURSO ESPECIAL DE V. D. B. D. (Id. 26855226) Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos¹ – intrínsecos e extrínsecos –, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF. Por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (dever de reembolsar do plano de saúde quanto à realização do tratamento em ambiente domiciliar ou escolar), e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir. Observe-se um trecho do acórdão em vergasta (Id. 26251575): Inicialmente, necessário frisar que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024). No caso, verifico que a operadora de saúde não demonstrou a existência de terapeuta ocupacional na rede credenciada, deixando de se desincumbir do seu ônus de prova (art. 373, II, CPC), motivo pelo qual o reembolso deve ser integral. Cito precedente: EMENTA: CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA POSSUIR PROFISSIONAIS CAPACITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA. DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO QUE NÃO FOI COMPROVADA. DEVIDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS DE FORMA INTEGRAL. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL QUE NÃO ENSEJA REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS (APELAÇÃO CÍVEL, 0823566-52.2022.8.20.5106, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 19/07/2024, PUBLICADO em 19/07/2024) Por outro lado, a jurisprudência desta Corte compreende que a Terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, prestado por intermédio do Assistente Terapêutico, não é obrigatório, na medida em que tal atividade ainda não é regulamentada, não existindo base legal para afirmar que desenvolve funcionalidades ligadas à saúde – caráter clínico -, razão pela qual não se mostra razoável impor seus custos ao plano de saúde, uma vez que este somente é obrigado a responder pelas obrigações delineadas pelos arts. 10 e 12, da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98). Importante mencionar ainda, que a despeito da Lei n° 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, consignar em seus artigos 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico da pessoa com Transtorno do Espectro Autista, não criou obrigatoriedade aos planos de saúde para assumir custos com tratamento que não estejam diretamente ligados à saúde do paciente portador de autismo. Cito precedente desta Corte: EMENTA: PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. OMISSÃO CONSTATADA. PLANO DE SAÚDE. NÃO OBRIGATORIEDADE DE CUSTEAR O ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. ATIVIDADE AINDA NÃO REGULAMENTADA. RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO. RECURSO ACOLHIDO SEM EFEITOS INFRINGENTES (APELAÇÃO CÍVEL, 0811471-33.2022.8.20.5124, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2024, PUBLICADO em 06/05/2024) Logo, está excluído do dever de reembolso os valores relativos aos gastos com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, sendo obrigatória a cobertura em âmbito clínico. A propósito, vejamos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE.1. A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que:(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada.3. Agravo interno desprovido.(AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). Ademais, o entendimento no REsp nº 2008750/SP, foi no sentido de que “Há muito que a Jurisprudência desta Corte e do E. STJ, já tem firmado o entendimento de que as empresas operadoras de Contratos de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, ou aquelas que celebram Contratos de Seguro para cobertura desses mesmos serviços, não podem interferir nas recomendações médicas, assim como não podem se recusar a cobrir tratamentos que tenham direta relação com doença coberta ou mesmo procedimentos e exames que dela decorram, tudo porque as recusas contrariam a própria natureza do contrato (...) Anoto que é imprescindível que se observe o Relatório Médico que prescreveu o tratamento mais adequado ao quadro do beneficiário, anotando-se que a falta dos tratamentos prescritos pode interferir diretamente no prognóstico da doença e na qualidade de vida do paciente.” (STJ – REsp: 2008750 SP 2022/0181972-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação 04/04/2023) Assim, considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa enfrentar a controvérsia aduzida. Nesse viés, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil. CONCLUSÃO
Ante o exposto, ADMITO o recurso especial de D. B. D. (Id. 26855226) e INADMITO o recurso especial da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 26726631). À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do(a) advogado(a) RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN n.º 4.909). Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Data registrada digitalmente. Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.