Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Processo: 0802570-52.2025.8.20.5001.
AUTOR: LUDMILA VITORIA LINO DE CARVALHO
REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Cuida-se de ação ordinária ajuizada por LUDMILA VITORIA LINO DE CARVALHO em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., partes qualificadas. Noticiou-se que a parte autora pretende o reembolso do valor de exame que teria o plano de saúde réu obrigatoriedade de autorizar/custear, além de indenização por danos morais. Inicial acompanhou procuração e documentos. Gratuidade judiciária deferida no Id 144711708. Em sede de defesa (Id 148080120), o réu defendeu que os procedimentos pleiteados foram apreciados e autorizados. Devidamente intimado, a parte autora deixou de apresentar réplica (Id. 150940579). Decisão de saneamento (Id. 168938514) inverteu o ônus da prova em favor da parte autora, e intimou as partes acerca do interesse em dilação probatória. Parte demandada requereu a produção de prova pericial (Id. 162745611). Parte autora apresentou petição de Id. 163787364, impugnando a alegação da parte demandada de que os procedimentos pleiteados teriam sido autorizados. Na oportunidade juntou documento de Id. 163787364. Decisão de Id. 171884557 indeferiu o pedido de produção de prova pericial formulado pela parte demandada. Decorrido prazo sem que as partes tenham interposto recursos acerca da decisão de Id. 171884557 (Id. 177701289). É o que interessa relatar. DECISÃO: Preambularmente, ressalte-se que o feito comporta julgamento antecipado nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional. Convém anotar que relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC. Destaque-se, outrossim, que o Superior Tribunal de Justiça editou a súmula nº 608 sobre o assunto: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Nesse sentido, a decisão de saneamento reconheceu que a relação jurídica existente entre as partes se encontra regulada pelo Código de Defesa do Consumidor, promovendo a inversão do ônus da prova (Id. 168938514). In casu, a natureza do contrato firmado entre as partes é evidente (Id. 140356156), não se constituindo fato controverso, pois o demandado confirma e admite seus termos (Id. 148080122). Pelo confronto das afirmações feitas na inicial com os argumentos defensivos, nota-se que o ponto da controvérsia consiste em averiguar à existência de direito à indenização por danos morais e materiais em razão da suposta demora injustificada na cobertura do tratamento indispensável à preservação da saúde da autora. Nesse sentido, a demandante relatou que “No dia 14/09/2023, a Autora realizou uma “tomografia computadorizada do pescoço e tórax” na qual foram encontrados “conglomerado linfonodal mediastinal”, os quais sugeriam a presença de doença linfoproliferativa” (Id. 140356153, pág. 03), alegações que encontram respaldo no documento de Id. 140356160, corroborando a veracidade do quadro clínico apresentado. Afirmou, ainda, que houve prescrição de exame anatomopatológico e estudo imunohistoquímico, a serem realizados por meio de “LINFADENECTOMIA CERVICAL PROFUNDA”, a fim de possibilitar a definição do tratamento adequado (Id. 140356153, págs. 03 e 04). Sustentou, por fim, que a solicitação foi realizada junto a demandada no dia 20/09/2024, às 09:05h, conforme guia de solicitação acostada (Id. 140356153, pág. 04), entretanto diante da ausência de resposta da ré no prazo indicado e em razão da urgência do quadro clínico, “essa viu obrigada a procurar a rede particular para a realização do procedimento, sob pena de ver o seu quadro clínico evoluir para uma progressão da doença e, consequentemente, vir a óbito." (Id. 140356153, pág. 04), tendo realizado os exames no dia 07/10/2023 (Id. 140356169) e arcado com o custo total de R$ 7.945,00, conforme comprovantes anexados (Ids. 140356162, 140356163, 140356164 e 140356165). Em contrapartida, o promovido argumenta, em síntese, que “a Hapvida realizou junta médica com vistas a analisar minuciosamente a solicitação do médico assistente da parte Promovente. Não obstante, resta claro que o exame consta autorizado desde 29/09/2023.” (Id. 148080120, pág. 05). Entretanto, no que se refere à alegada autorização administrativa do exame, não há nos autos qualquer comprovação de que o procedimento tenha sido efetivamente autorizado pela parte ré na data indicada em contestação, limitando-se a demandada a apresentar alegações genéricas, desacompanhadas de documento idôneo apto a demonstrar a autorização tempestiva. Ao revés, há prova nos autos no sentido de que a parte autora somente conseguiu realizar o exame em 07/10/2023, por meio de recursos próprios, conforme documento de Id. 140356169. Dessa forma, resta evidenciado que a suposta autorização não restou comprovada. A respeito do tema, a jurisprudência do Eg. Superior Tribunal de Justiça é pacífica em caracterizar a demora injustificada da operadora como prestação defeituosa do serviço, na forma do art. 14, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, eis que esvazia e desvirtua por completo a finalidade do contrato de assistência à saúde, ensejando indenização por danos morais. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANOS MORAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS HOSPITALARES. DEMORA PARA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA. ÓBITO DA PACIENTE. HOSPITAL E PLANO DE SAÚDE PERTENCENTES À MESMA REDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. NEXO CAUSAL ENTRE CONDUTA E RESULTADO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. 2. A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002. Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa. ( REsp 866.371/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe de 20/08/2012). 3. Hipótese em que a paciente, tendo sofrido uma queda em 20/05/2013, foi diagnosticada com trauma grave na coluna cervical, com indicação de cirurgia de urgência, e somente foi operada em 12/06/2013, vindo a óbito no dia seguinte, em virtude de tromboembolia pulmonar. Nos termos do consignado pelas instâncias ordinárias, o estado de saúde da paciente, idosa e portadora de patologias de alto risco, agravou-se em decorrência da demora injustificada - 22 (vinte e dois) dias - para a autorização da cirurgia, resultando na evolução para o quadro de choque fatal. 4. A demora para a autorização da cirurgia indicada como urgente pela equipe médica do hospital, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço da operadora do plano de saúde, resultando na sua responsabilização. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1414776 SP 2018/0329235-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 11/02/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/03/2020) (grifos acrescidos) Em igual sentido, excertos jurisprudenciais da Corte de Justiça Potiguar: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ORDINÁRIA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PARTE AUTORA VÍTIMA DE ACIDENTE DE TRÂNSITO. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO JOELHO ESQUERDO. POSSIBILIDADE DE COMPLICAÇÃO DO SEU QUADRO EM FUNÇÃO DA DEMORA. PLANO DE SAÚDE QUE LEVOU 22 (VINTE E DOIS) DIAS PARA AUTORIZAR O PROCEDIMENTO. DOR PSÍQUICA IMPINGIDA AO APELADO. NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA. APELOS CÍVEIS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819681-98.2020.8.20.5106, Des. Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/07/2023, PUBLICADO em 01/08/2023) PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA ACOMETIDA POR NEOPLASIA HEPÁTICA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DENOMINADO QUIMIOEMBULIZAÇÃO. ALEGATIVA DE AUSÊNCIA DE ÓBICE AO PROCEDIMENTO. RETARDO E OMISSÃO QUANTO À AUTORIZAÇÃO DA TERAPÊUTICA. DEMORA INJUSTIFICADA EQUIVALENTE À RECUSA. RISCO DE PIORA DO QUADRO CLÍNICO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. ALEGAÇÃO DE ERRO MATERIAL CONSTANTE NO RELATÓRIO. OCORRÊNCIA. CORREÇÃO. ACOLHIMENTO DOS EMBARGOS APENAS PARA SUPRIR O EQUÍVOCO QUANTO À CORRETA BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS, ARBITRADOS NA SENTENÇA E MANTIDOS NO ACÓRDÃO. CONHECIMENTO E ACOLHIMENTO DOS DECLARATÓRIOS, SEM EFEITOS INFRINGENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819791-63.2021.8.20.5106, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023) DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. APELAÇÃO CÍVEL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO DE ANGIOPLASTIA A SER REALIZADO COM URGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. DEMORA NA ANÁLISE DA AUTORIZAÇÃO. INTERESSE PROCESSUAL EVIDENCIADO. RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 259 DA ANS. PRAZO IMEDIATO PARA ANÁLISE NOS CASOS DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO EFETIVADA SOMENTE APÓS O DEFERIMENTO DA MEDIDA LIMINAR. DEMORA INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0827931-76.2022.8.20.5001, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 24/03/2023, PUBLICADO em 25/03/2023) Ademais, de acordo com a Resolução Normativa 259 da Agência Nacional de Saúde, por se tratar de um caso de urgência (140356153, pág. 04) a demandada teria a obrigação de garantir o atendimento de forma imediata. Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (…) XIV - urgência e emergência: imediato. Importa destacar que a realização do referido exame foi determinante para a confirmação do diagnóstico de linfoma de Hodgkin clássico, do tipo esclerose nodular (Id. 140356161), enfermidade grave e maligna que demanda diagnóstico precoce a fim de viabilizar o início do tratamento adequado. Dessa forma, a demora injustificada do plano de saúde réu em iniciar o tratamento prescrito representa similitude com a indevida negativa da prestação dos serviços, sendo certo de que tal conduta sinaliza para existência de vício na prestação do serviço, consoante jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 1760505/MS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/03/2021, DJe 04/03/2021). Configurado, portanto, ilícito indenizável nos moldes dos arts. 189 do Código Civil e 14 do Código de Defesa do Consumidor. No concernente ao montante da indenização pelos danos morais, à falta de pressupostos legais taxativamente enumerados para quantificação da indenização deferida a título de danos morais, impõe-se que seu montante seja arbitrado de modo a guardar perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e do seu efeito lesivo, bem assim com as condições sociais e econômicas da vítima e do autor da ofensa, ajustando-se ao princípio da equidade e à orientação pretoriana, segundo a qual a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida. Evidenciados, in casu, pela intensidade dos transtornos causados, consistentes na aflição e angústia que acometeram a requerente, que em muito excederam os limites do razoável, e pela condição socioeconômica das seguradoras de saúde, mostra-se proporcional, à vista do grau de reprovabilidade da conduta da promovida, o quantum indenizatório fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que cumpre, no presente caso, a função pedagógico-punitiva de desestimular as ofensoras a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido da parte beneficiária. No que diz respeito ao dano patrimonial, verifica-se que, em razão do caráter de urgência do procedimento e, ainda, diante da demora injustificada da parte ré, o autor foi compelido a arcar, com recursos próprios, com o custeio do tratamento médico necessário, no valor de R$ de R$ 7.945,00 (sete mil novecentos e quarenta e cinco reais), conforme comprovantes anexados (Ids. 140356162, 140356163, 140356164 e 140356165). Tal circunstância evidencia o nexo causal entre a conduta ilícita da parte ré e o prejuízo suportado, uma vez que a demora injustificada na cobertura obrigou o autor a suportar despesa que incumbia ao plano de saúde. Assim, impõe-se o dever de restituição integral do valor despendido, sob pena de enriquecimento sem causa da parte ré. Por fim, anote-se que todos os argumentos deduzidos pelas partes e que poderiam infirmar esta sentença, ou seja, alterar a conclusão ora alcançada, foram enfrentados, tal como exige o artigo 489, §1º, inciso IV, do Código de Processo Civil. Isso posto, fiel aos delineamentos traçados na motivação, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para: a) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Por se tratar de relação contratual, uma vez que existe divergência entre os termos iniciais de atualização da mora e correção monetária, para os juros de mora será aplicada a SELIC, deduzido o IPCA, os quais incidirão a partir da citação (art. 405, CC). A correção monetária se dará pelo IPCA, desde o arbitramento (Súmula 362/STJ); b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 7.945,00 (sete mil novecentos e quarenta e cinco reais), correspondente ao montante desembolsado pela parte autora (Ids. 140356162, 140356163, 140356164 e 140356165) para o custeio do tratamento médico inicialmente negado pela demandada, a sofrer correção pela SELIC – que inclui juros e correção monetária, de acordo com o §1º, art. 406, do Código Civil, desde o desembolso. Condeno a ré em honorários advocatícios e custas processuais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC, cujo percentual de sucumbência fixo em 10% sobre o valor total da condenação. Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, CPC, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Por fim, em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)