Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETOAPELADO: MARCOS ANTÔNIO GALVÃO DE SOUZAADVOGADO: CAIRO DAVID DE SOUZA E PAIVA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. DURVALUMABE. NEOPLASIA MALIGNA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. LEI 14.454/2022. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Durvalumabe a paciente acometido de neoplasia maligna de vias biliares, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento prescrito, sob o argumento de ausência no rol da ANS e caráter experimental; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais e se o valor fixado é adequado.III. RAZÕES DE DECIDIR3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas cláusulas abusivas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.4. A prescrição médica indica a imprescindibilidade e urgência do tratamento, sendo o medicamento essencial diante da impossibilidade de intervenção cirúrgica e risco de agravamento do quadro clínico.5. O medicamento Durvalumabe possui registro na ANVISA, afastando a alegação de caráter experimental e evidenciando sua eficácia.6. A Lei nº 14.454/2022 mitiga a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia científica, requisito atendido no caso.7. O plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado, cuja escolha compete ao médico assistente.8. A negativa indevida de cobertura configura violação ao direito à saúde e gera dano moral indenizável, por agravar o sofrimento do paciente.9. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo adequada a quantia fixada em R$ 5.000,00.IV. DISPOSITIVO E TESE5. Recurso conhecido e desprovido.Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito quando comprovada sua necessidade e eficácia, ainda que não constante do rol da ANS. 2. A Lei nº 14.454/2022 admite a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS mediante comprovação científica de eficácia. 3. O plano de saúde não pode interferir no tratamento indicado pelo médico assistente. 4. A recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável.Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 3º, § 2º, e art. 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, §§ 12 e 13; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 469 e 608; STJ, EREsp nº 1.886.929 e EREsp nº 1.889.704; STJ, AgInt no REsp 1.976.123/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 28.11.2022; TJRN, Apelação Cível nº 0839964-35.2021.8.20.5001, Rel. Des. Ibanez Monteiro da Silva, j. 10.05.2024. ACÓRDÃOVistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer da apelação cível e negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (APELAÇÃO CÍVEL, 0812806-97.2024.8.20.5001, Mag. ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2026, PUBLICADO em 16/04/2026) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. PEMBROLIZUMABE (KEYTRUDA). NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. DESPROVIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido para obrigar operadora de saúde a custear tratamento oncológico com o fármaco Pembrolizumabe (Keytruda), além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de medicamento oncológico, sob o argumento de ser de uso experimental ou não previsto nas diretrizes da ANS, é abusiva; (ii) estabelecer se a recusa do tratamento enseja a condenação ao pagamento de indenização por danos morais e qual o termo inicial dos juros de mora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre usuários e operadoras de planos de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. 4. Compete ao profissional médico assistente, e não à operadora do plano, a escolha do tratamento ou método mais adequado e eficiente para a recuperação da patologia do paciente. 5. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante para a análise do dever de cobertura de medicamentos destinados ao tratamento de câncer, especialmente quando o fármaco possui registro na Anvisa e indicação terapêutica para o diagnóstico. 6. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de tratamento quimioterápico prescrito por médico para preservação da vida e saúde do beneficiário, configurando prática ilícita. 7. A recusa injustificada de cobertura para tratamento oncológico agrava a aflição psicológica e a angústia da paciente, caracterizando dano moral passível de indenização. 8. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, servindo tanto à compensação da vítima quanto ao desestímulo de novas condutas da mesma natureza. 9. Os juros de mora em indenizações decorrentes de responsabilidade contratual fluem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Honorários advocatícios majorados para 15% sobre o valor da causa. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento para tratamento oncológico, devidamente registrado na ANVISA, sob a alegação de não preenchimento de diretrizes de utilização do Rol da ANS, cabendo ao médico assistente a definição da melhor estratégia terapêutica. 2. A recusa indevida de tratamento para doença grave enseja reparação por danos morais. 3. Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidentes sobre a condenação por danos morais contam-se a partir da citação." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 197; CDC (Lei nº 8.078/1990); CC, arts. 405 e 406; Lei nº 9.656/1998, art. 12, I, ‘c’; Lei nº 14.454/2022; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11, e 240. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 362; STJ, AgInt no REsp nº 2.016.867/CE, Rel. Min. Marco Buzzi; STJ, REsp nº 2.192.121/PE, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti; TJRN, Apelação Cível nº 0856673-14.2022.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos e em consonância com o parecer do Ministério Público, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0814802-09.2024.8.20.5106, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 07/03/2026, PUBLICADO em 09/03/2026) Na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando o teor do diagnóstico da autora e seus anos de contribuição ao plano de saúde, a negativa de cobertura do medicamento vindicado por parte da seguradora, imprescindível ao restabelecimento de sua saúde, bem maior cuja proteção é assegurada pela própria Constituição, são fatores que permitem a caracterização do dano. Além do mais, a ameaça do dano em si já possui condão indenizatório, ainda que fosse este o argumento, de forma que a consumação de tal ameaça pelo envolvimento e constrangimento emocionais já são suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória. Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal é uníssona acerca da configuração de lesão moral indenizável em casos de injusta negativa de cobertura a tratamento médico, conforme se vê nos seguintes arestos: Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL. SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE. POSSIBILIDADE. VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SUSPENSÃO DO CONTRATO. ART. 13 da Lei n. 9.656/98. NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. MATÉRIA DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. 1. A comprovação da tempestividade do recurso especial em decorrência de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem pode ser feita posteriormente, em sede de agravo regimental, desde que por meio de documento idôneo capaz de evidenciar a prorrogação do prazo do recurso cujo conhecimento pelo STJ é pretendido. 2. Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 3. Excetuados os casos de fraude ou não pagamento de mensalidade, a suspensão do contrato de plano de saúde não pode ser efetuado sem a prévia notificação do segurado. 4. A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização a título de danos morais. 5. É inviável, em sede de recurso especial, revisar a orientação das instâncias ordinárias quando alicerçado o convencimento do julgador em elementos fático-probatórios presentes nos autos – inteligência da Súmula n. 7 do STJ. 6. Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, ainda que para prequestionar matéria constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 7. Agravo provido. (STJ -AgRg no AREsp 141866 / RJ - Relator(a): Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA - Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 06/08/2013) Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA PARA COLOCAÇÃO DE STENT - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DEU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO DOS CONSUMIDORES. IRRESIGNAÇÃO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 2. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3. Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no REsp 1345444 / RS - Relator(a) Ministro MARCO BUZZI - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 18/06/2013) Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela operadora ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo pertinente a manutenção do montante reparatório fixado na decisão de piso, em atenção aos julgados similares desta Corte e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. No que pertine à irresignação acerca do valor estabelecido para a causa, melhor sorte não acompanha a Apelante. Isto porque o montante atribuído à causa foi fixado com base no valor do menor dos orçamentos juntados aos autos (ID 37335526 ao ID 37335528), sendo estabelecido o quantitativo correspondente a um ano de tratamento, coadunando-se o posicionamento adotado pelo Julgador singular com o disposto no art. 292, § 2º, do CPC, verbis: Art. 292. O valor da causa constará da petição inicial ou da reconvenção e será: (…) § 2º O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações. Por fim, quanto à base de cálculo dos honorários de sucumbência, impende ressaltar que a obrigação de fazer (fornecimento dos medicamentos) a qual foi compelida a operadora ré a manter em favor da autora se trata de prestação continuada, sem qualquer indicação do momento em que se dará seu termo final. Assim sendo, a jurisprudência desta Corte tem colimado no sentido de que, nas situações em que a prestação do serviço se der por tempo indeterminado, a fixação da verba honorária deve considerar o valor correspondente a um ano de tratamento, como adiante se vê: “DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANOS DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. BASE DE CÁLCULO. VALOR GLOBAL DO TRATAMENTO MÉDICO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que acolheu parcialmente a impugnação ao cumprimento de sentença, reconhecendo excesso no cálculo apresentado pela parte exequente ao determinar que o proveito econômico considerasse o valor pago pela operadora de plano de saúde aos profissionais da rede credenciada, e indeferiu o pedido da agravante para limitar os honorários advocatícios ao período de reavaliação do paciente (três meses) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) determinar se o percentual de honorários advocatícios sucumbenciais deve incidir sobre o valor global do tratamento médico ou apenas sobre o valor correspondente ao período trimestral de reavaliação do paciente; (ii) analisar se há excesso na execução decorrente do critério utilizado para o cálculo dos honorários advocatícios. III. RAZÕES DE DECIDIR O título judicial transitado em julgado fixa o percentual de honorários advocatícios sucumbenciais em 10% sobre o valor do proveito econômico obtido, definido como o valor global do tratamento médico, sem qualquer limitação ao período de reavaliação do paciente. O art. 292, § 2º, do Código de Processo Civil, estabelece que, em casos de obrigações de trato continuado e por tempo indeterminado, o valor da causa – e, consequentemente, o proveito econômico – deve ser calculado com base no equivalente a um ano de prestação do serviço. A tese de limitação dos honorários ao período de reavaliação trimestral não encontra amparo no título judicial nem na legislação processual, considerando que o tratamento possui caráter contínuo e indeterminado. Jurisprudência do Tribunal reafirma o entendimento de que o valor global do tratamento deve servir como base de cálculo para os honorários advocatícios sucumbenciais, limitado a um ano, afastando a limitação ao período de reavaliação. IV. DISPOSITIVO Recurso desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0816124-56.2024.8.20.0000, Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 14/03/2025, PUBLICADO em 15/03/2025). (grifos acrescidos) EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO. PROVEITO ECONÔMICO ANUAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que rejeitou a impugnação ao cumprimento de sentença sob o fundamento de inexistência de excesso de execução. O agravante sustenta que os honorários advocatícios deveriam ser calculados com base no custo trimestral do tratamento de paciente autista, e não no valor anual. Pleiteia a revogação do bloqueio realizado nos autos e a reforma da decisão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. A questão em discussão consiste em definir se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o custo anual do tratamento, conforme determinado pelo juízo de primeiro grau, ou se deve corresponder ao custo trimestral, conforme sustentado pelo agravante. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. O cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve observar o proveito econômico almejado na demanda, sendo este representado pelo valor da cobertura indevidamente negada pela operadora de saúde. Nos litígios envolvendo obrigações de fazer impostas a operadoras de planos de saúde, a base de cálculo da sucumbência deve considerar a extensão temporal do tratamento, dotando-se o critério do valor anual quando a obrigação de fazer envolver prestações contínuas e por tempo indeterminado, conforme o art. 292, § 2º, do CPC. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte é firme no sentido de que a fixação dos honorários advocatícios deve considerar o valor correspondente a um ano de tratamento, quando este for prestado por tempo indeterminado. O bloqueio de valores determinado na fase de cumprimento de sentença está em consonância com a base de cálculo correta, não havendo excesso de execução. IV. DISPOSITIVO E TESE 1. Recurso desprovido. Tese de julgamento: Nos casos em que a obrigação de fazer imposta à operadora de plano de saúde consiste no custeio contínuo de tratamento médico por prazo indeterminado, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor correspondente a um ano de tratamento, conforme art. 292, § 2º, do CPC. O proveito econômico da demanda deve ser considerado para fins de fixação dos honorários advocatícios quando houver obrigação de fazer com conteúdo econômico mensurável. (Agravo de Instrumento nº. 0800118-37.2025.8.20.0000 - Relatora Desa. Maria de Lourdes Azevêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2025, PUBLICADO em 04/04/2025). (grifos acrescidos) No caso em apreço, o valor da condenação deve abranger, além do valor da obrigação de pagar (indenização moral), a expressão pecuniária dos medicamentos prescritos correspondente a um (01) ano de tratamento, incidindo sobre tal montante o percentual previsto no art. 85, § 2º, do CPC, para fins de apuração dos honorários de sucumbência.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800745-63.2023.8.20.5124 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. Advogado(s): LUIZ FELIPE CONDE Polo passivo ROSANE LEITE DA COSTA SOARES Advogado(s): ATAIDE DE SOUZA SOARES EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER RENAL, EVOLUÍDO PARA DOENÇA METASTÁTICA E IRRESSECÁVEL. INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DOS MEDICAMENTOS PEMBROLIZUMABE E LENVATINIBE. NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACOS OFF LABEL (EXPERIMENTAL). PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE. CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA). DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE MINORAÇÃO DO VALOR REPARATÓRIO, POSTULADO PELA PARTE RÉ. DESCABIMENTO EM ATENÇÃO AOS JULGADOS SIMILARES DESTA CORTE E EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA QUE DEVEM SER FIXADOS TENDO COMO PARÂMETRO O VALOR DA CONDENAÇÃO (VALOR DOS MEDICAMENTOS - CORRESPONDENTE A UM (01) ANO DE TRATAMENTO + MONTANTE REPARATÓRIO DE CUNHO MORAL). JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer do apelo, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. e como parte Recorrida ROSANE LEITE DA COSTA SOARES, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS nº 0800745-63.2023.8.20.5124, promovida em face da cooperativa Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, condenando a parte ré “na obrigação de fazer concernente ao fornecimento mensal à autora dos medicamentos Pembrolizumabe 100mg/m4ml (2FA) 21/21 dias e o Lenvatinibe 10 mg/01 comprimido (20mg/dia), conforme prescrição médica de id. 93920974. Condeno ainda a parte ré a indenizar a autora em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais (…).” Nas razões recursais, a parte demandada pleiteou que “o valor da causa seja reduzido para considerar apenas o pedido de indenização por danos morais, o qual tem valor pecuniário, ou, subsidiariamente, seja mantido como fora atribuído pela Autora em sua exordial.” Destacou que “não se discute na demanda o cabimento ou não da prescrição do médico assistente, mas sim, A AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL.” Ponderou que “o fornecimento do medicamento LENVATINIBE, na forma prescrita para a patologia da Apelada, não preenche os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS.” Ressaltou que “diante da ausência da relação de causalidade por inexistência de defeito na prestação do serviço, não há fundamento para impor à Apelante condenação que vise reparar dano moral, pois, evidentemente, o próprio dano sequer ocorreu.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda. Subsidiariamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório fixado e o arbitramento da verba honorária por equidade. A parte adversa apresentou contrarrazões. Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o relatório. VOTO Verifico preenchidos os pressupostos de admissibilidade. O cerne da controvérsia consiste em verificar se houve conduta reprovável da cooperativa Apelante ao proceder a negativa de autorização para a utilização dos medicamentos Pembrolizumabe e Lenvatinib, a fim de restabelecer o quadro geral de saúde da Apelada. É importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem. O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. No caso presente, verifica-se que a autora recebeu o diagnóstico de câncer renal, evoluído para doença metastática e irressecável, tendo sido indicada por médico especializado a utilização dos medicamentos citados para o tratamento de sua enfermidade (ID 37335498). Extrai-se dos autos que a parte ré, ora Apelante, negou o fornecimento dos fármacos solicitados (ID 37335497), em razão de os mesmos não estarem discriminados no rol da ANS, tampouco preencherem as diretrizes de utilização – DUT, acrescentando ainda que se trata de medicamentos de cunho experimental. Entretanto, não obstante a inexistência de previsão contratual acerca do tratamento pretendido, ainda assim, o usuário terá direito a ele, se a critério médico ficar comprovada a sua necessidade a fim de prontamente recuperar o quadro geral de saúde do paciente, como se vê no caso em apreço, restando abusiva a ausência de cobertura dos medicamentos por tratar-se de fármaco off label. Ademais, não cabe à cooperativa de saúde a decisão de qual tipo de procedimento médico - ou materiais a serem empregados na cirurgia - é o mais adequado ao usuário, vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente. Oportuno trazer à colação os seguintes julgados: Ementa: Responsabilidade Civil. Plano de saúde. GEAP. Modalidade de Autogestão. Entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça no sentido da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (REsp 1285483/PB). Incidência do Código Civil (artigos 186 c/c 927). Recusa, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do material cirúrgico do tratamento médico do beneficiário. A escolha dos materiais cirúrgicos compete exclusivamente ao médico responsável, de acordo com o procedimento a ser realizado e considerando as particularidades da paciente, sendo inadmissível a interferência da operadora de saúde. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, ainda que admitida a possiblidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas de direitos (desde que escritas com destaque a fim de permitir imediata e fácilcompreensão), revela-se abusiva norma contratual excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou cirúrgico indicado pelo médico responsável pelo paciente. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Aplicação das Súmulas 209, 211, 339 e 340, todas do TJRJ. Por se tratar deresponsabilidade contratual, o termo inicial dos juros de mora e da correção monetária incide, respectivamente, nas datas da citação e do arbitramento. Recurso provido. (TJRJ - APELAÇÃO: APL 00425026820138190203 – Rel. Marco Antonio Ibrahim – Quarta Câmara Cível – Julg. 21/06/2017) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. ANÁLISE CONJUNTA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NÃO AUTORIZAÇÃO DA RECORRENTE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO EMERGENCIAL. AUSÊNCIA DE PRAZO PARA AUTORIZAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO HABILITADO ACERCA DA MELHOR TERAPÊUTICA A SER UTILIZADA NO TRATAMENTO DO PACIENTE. NEGATIVA ILEGÍTIMA. DETERMINAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA CORRETAMENTE DETERMINADA. DANO MORAL. RESPONSABILIDADE OBJETIVA EM CONSONÂNCIA COM O ART. 14, CAPUT, DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. NEXO CAUSAL DEMONSTRADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. QUANTUM FIXADO DE MANEIRA RAZOÁVEL. AUSÊNCIA DE MOTIVOS PARA ALTERAÇÃO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO EM OBEDIÊNCIA AOS CRITÉRIOS DO ART. 20 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. APELAÇÃO DA PARTE DEMANDADA E IRRESIGNAÇÃO ADESIVA DA PARTE AUTORA CONHECIDAS E DESPROVIDAS. (TJRN – AC nº 2013.006432-7 – Rel. Des. Expedito Ferreira – 1ª Câmara Cível – Julg. 06/02/2014) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE RESTITUIÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CIRURGIA CORRETIVA DE MIOPIA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE. INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC. CONDUTA ABUSIVA. PREVISÃO NAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO DA COBERTURA PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE UM MODO GERAL. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA NO QUE SE REFERE AO PROCEDIMENTO PRETENDIDO PELA ASSOCIADA. ESCOLHA DO TRATAMENTO OU DA TÉCNICA QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA E NÃO AO PLANO DE SAÚDE OU AO MAGISTRADO. DEVER DA OPERADORA ASSEGURAR A ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, MEDIANTE O PAGAMENTO DOS CUSTOS DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO PELO ASSOCIADO. DEVER DE RESTITUIÇÃO CARACTERIZADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - Apelação Cível n° 2012.010285-1 - Relator: Desembargador Amílcar Maia - Julgamento: 11/04/2013 - Órgao Julgador: 1ª Câmara Cível) Mister destacar que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde. Oportuno trazer à colação os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NECESSÁRIO À MANUTENÇÃO DA GRAVIDEZ DA AGRAVADA. CLEXANE. TRATAMENTO DOMICILIAR. NEGATIVA DA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL E DO ROL DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 387/2015 DA ANS. CATÁLOGO EXEMPLIFICATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS. NEGATIVA ABUSIVA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO DA NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PRECEDENTES. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da súmula 469 do STJ. 2. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura securitária, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. A indicação terapêutica do profissional que atua no caso, acompanhando pessoalmente o enfermo, deve prevalecer sobre a listagem proferida por agências reguladoras, ante a análise das especificidades. 3. A invocada Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS traz um rol meramente exemplificativo de procedimentos que integram a cobertura mínima obrigatória. 4. Não é admitido à Agravante definir o tratamento ao qual deve ser submetida a beneficiária. Nulidade da cláusula limitativa de cobertura, em sintonia com o artigo 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes desta Corte de Justiça. (TJRN – AI 2017.007624-5 – Primeira Câmara Cível – Rel. Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Góes – Julg. 08/03/2018) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO ORDINÁRIA. DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NÃO ACOLHIMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO CARACTERIZADA PELO OBJETO CONTRATADO. PRECEDENTES DO STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ALEGAÇÃO DE QUE O FÁRMACO NÃO SE ENCONTRA NO ROL APRESENTADO PELA ANS. PRESCRIÇÃO FEITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, PORTADOR DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA. RISCO DE DANO À SAÚDE DO AGRAVADO. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. – Segundo o e. Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, pois "a relação de consumo caracteriza-se pelo objeto contratado, no caso a cobertura médico-hospitalar, sendo desinfluente a natureza jurídica da entidade que presta os serviços" (REsp n. 469.911/SP) – Primazia da vida humana sobre qualquer bem ou interesse meramente patrimonial. (TJRN - Agravo de Instrumento Com Suspensividade n° 2016.017762-3 – Primeira Câmara Cível – Rel. Des. Dilermando Mota – Julg. 02/05/2017) Importa destacar que o Superior Tribunal fixou entendimento acerca do caráter abusivo da operadora de plano de saúde que nega cobertura para tratamento por meio de fármaco off label (experimental), como adiante se vê: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO OFF LABEL. TRATAMENTO DE CÂNCER (LEUCEMIA). RECUSA INDEVIDA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. INVERSÃO DE ENTENDIMENTO. ALTERAÇÃO DO QUANTUM. VEDAÇÃO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente, ainda que se trate da hipótese de tratamento experimental ou off label. 2. No caso, o Tribunal bandeirante consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pelo beneficiário. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor, a ocorrência de danos morais indenizáveis e o valor do quantum), demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteú do do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.455.166/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. CARÁTER EXPERIMENTAL. POSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. A jurisprudência do STJ orienta-se no sentido de ser possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização. Precedentes. 2. É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off label). Precedente. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.048.037/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) Noutro pórtico, entendo que restou configurada lesão de cunho imaterial no caso em comento, causada pela má atuação da Apelante, que deixou de autorizar os medicamentos solicitados em favor da parte autora, não obstante a indicação do profissional especialista acerca da necessidade de tal fornecimento para evitar complicações do quadro clínico de sua paciente, causando abalo psíquico na parte demandante, passível de reparação moral, o qual se presume, sendo despicienda sua comprovação (dano in re ipsa). Vale destacar os seguintes julgados deste Tribunal: APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812806-97.2024.8.20.5001
Diante do exposto, conheço do apelo, para dar-lhe parcial provimento, reformando a sentença tão-somente para estabelecer que a verba honorária deve ser fixada em 10% (dez por cento) do valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC), que deverá corresponder ao somatório do montante da obrigação de pagar (valor da reparação de cunho moral) com o valor da obrigação de fazer (valor dos medicamentos prescritos - correspondente a um (01) ano de tratamento), mantendo a sentença guerreada nos demais termos. Em razão do provimento parcial do recurso, deixo de majorar a verba honorária, consoante entendimento firmado pelo STJ no Tema 1059 dos recursos repetitivos. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 18 de Maio de 2026.