Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802750-96.2024.8.20.5100 Polo ativo P. L. S. M. e outros Advogado(s): ADEILSON FERREIRA DE ANDRADE, MANOEL PAIXAO NETO Polo passivo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): TERESA MOURAO PASSOS COUTINHO, BRUNA GABRIELA DE BARROS BERLINI, PAULA REGINA GUERRA DE RESENDE COURI, LILIANE NETO BARROSO, JOAO CAETANO MUZZI FILHO, LETICIA FERNANDES DE BARROS, ISABELLA NORIA CUNHA, MARINA SOUZA DE MORAES LOPES, GUILHERME AMARAL DE LOUREIRO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE COM TEA. TERAPIA ABA. AMBIENTE CLÍNICO. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO RECONHECIDA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EXCLUSÃO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio da terapia ABA exclusivamente em ambiente clínico e afastando o dever de cobertura em ambiente escolar e domiciliar, bem como rejeitando a condenação em danos morais. 2. Pedido do apelante para que a operadora seja condenada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA também em ambiente domiciliar e escolar e, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento pelo método ABA em ambientes domiciliar e escolar; e (ii) se a negativa de cobertura configura dano moral indenizável diante da situação de vulnerabilidade e da importância da intervenção precoce em crianças com TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Unimed Nacional possui legitimidade passiva, pois as cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, em virtude da Teoria da Aparência. 4. O custeio da terapia ABA em ambiente clínico é obrigatório, à luz da Lei nº 12.764/2012 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que asseguram cobertura integral para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente. 5. A atuação do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar possui natureza predominantemente pedagógica e social, não configurando procedimento de saúde contratualmente coberto, nem havendo previsão legal ou regulamentar que imponha tal custeio às operadoras. Mantém-se, portanto, a exclusão de cobertura nesses ambientes. 6. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário ao beneficiário, especialmente criança com TEA, configura dano moral, pois agrava a situação de aflição e vulnerabilidade e pode causar prejuízos ao desenvolvimento neuropsicomotor. 7. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização atende aos parâmetros desta Corte e cumpre a função compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso de apelação parcialmente provido para: (i) determinar que a operadora autorize e custeie integralmente o tratamento pelo método ABA em ambiente clínico/ambulatorial, conforme prescrição médica; (ii) manter a improcedência do pedido de custeio em ambiente escolar e domiciliar; (iii) condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. 8. Sucumbência recíproca mantida, com suspensão da exigibilidade em relação ao autor. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente clínico, conforme prescrição médica e regulamentação da ANS. 2. O custeio do tratamento em ambiente escolar e domiciliar não é obrigatório, pois tais atividades possuem natureza predominantemente pedagógica e não configuram procedimentos terapêuticos clínicos. 3. A negativa indevida de cobertura de tratamento necessário a beneficiário com TEA caracteriza dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, I, e 51; CPC, art. 98, § 3º; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, b; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1958897/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Segunda Turma, j. 14.11.2022; TJRN, Apelação Cível 0818336-92.2023.8.20.5106, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 11.02.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por P. L. S. M., representado por sua genitora, Samara Rayslani da Silva Melo, em face da sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Assu/RN (ID 35808458), que julgou improcedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada contra a Unimed Nacional - Cooperativa Central. Em suas razões (ID 35808462), o apelante sustenta que a escolha da metodologia e do local de atendimento compete exclusivamente ao médico assistente, nos termos do art. 12 da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ. Argumenta que a RN 539/2022 da ANS obriga a cobertura integral de métodos indicados para TEA. Pugna pela reforma da sentença para julgar procedentes os pedidos de obrigação de fazer e danos morais. Nas contrarrazões, A Unimed Nacional (ID 36214780) suscitou, preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, alegando que o contrato foi firmado com cooperativa diversa. No mérito, defende a taxatividade do rol da ANS e afirma que o acompanhamento domiciliar e escolar refoge às coberturas de assistência à saúde contratadas. A 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, destacando que a proteção à criança com TEA deve ser pautada pelo princípio da prioridade absoluta (ID 36715020). É o relatório. VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso. Incialmente, a apelada sustenta não possuir legitimidade passiva para responder pela demanda, ao argumento de que não celebrou o contrato com o autor. Conforme entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça e por esta Câmara, as diversas cooperativas que compõem o Sistema Unimed possuem responsabilidade solidária perante o consumidor, em virtude da Teoria da Aparência. Ao utilizar a marca unificada "Unimed", criam no consumidor a legítima expectativa de que contratam com uma rede única e integrada. Portanto, a Unimed Nacional é parte legítima para figurar no polo passivo. Rejeito a preliminar. Volvendo-se ao mérito propriamente dito, a questão central reside na obrigatoriedade de cobertura da Terapia ABA em ambientes naturais (domicílio e escola) e na ocorrência de danos morais pela negativa. O Transtorno do Espectro Autista exige abordagem multiprofissional contínua. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção à Pessoa com TEA, assegura em seu art. 3º, III, "b", o direito ao atendimento multiprofissional. No mesmo sentido, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura integral para métodos e técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento do TEA, sem limitação de sessões. Em que pese a relevância da intervenção precoce, este Egrégio Tribunal de Justiça tem firmado o entendimento de que a assistência em ambientes naturais (casa e escola) refoge ao escopo do contrato de seguro-saúde. A atuação do assistente terapêutico em sala de aula ou no domicílio possui cunho predominantemente pedagógico e de suporte social, visando à adaptação escolar e cotidiana, o que não se confunde com o ato médico ou terapêutico clínico. Nos termos da Lei nº 12.764/2012, a responsabilidade pelo acompanhante especializado no ensino regular é das instituições de ensino (públicas ou privadas), e não das operadoras de saúde. Nesse sentido, transcrevo precedente recente desta Corte: DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA PARA PACIENTE COM TEA. AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. LIMITAÇÃO CONTRATUAL DE COBERTURA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULOS. AUSÊNCIA DE VÍCIOS NO ACÓRDÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM DE SEGUNDO GRAU QUE SE IMPÕE. ACÓRDÃO MANTIDO. EMBARGOS CONHECIDOS E REJEITADOS. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de Declaração opostos por ambas as partes — UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e LAURA CABRAL DE BARRO, representada por FERNANDA CRISTINA DE ANDRADE CABRAL — contra acórdão que manteve sentença de parcial procedência em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, a qual determinou o custeio da Terapia ABA exclusivamente em ambiente clínico, afastou o dever de cobertura em ambiente escolar e domiciliar, bem como rejeitou o pedido de danos morais. A operadora questiona os critérios adotados para a fixação dos honorários sucumbenciais; a beneficiária sustenta omissões e contradições na análise da imprescindibilidade da terapia e da aplicação das normas protetivas do consumidor. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o acórdão embargado apresenta obscuridade quanto ao critério de fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais; e (ii) verificar se houve omissões ou contradições na análise da obrigatoriedade de custeio da terapia ABA com Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, da aplicação da Lei nº 12.764/2012 e da configuração de dano moral. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Não há obscuridade na fixação dos honorários, pois o acórdão aplicou de forma clara o art. 85, § 11, do CPC, ao majorá-los com base no valor da causa diante do desprovimento dos recursos. A discordância da embargante com o critério adotado revela apenas inconformismo, insuficiente para justificar embargos de declaração. 4. As omissões apontadas pela parte autora também não se verificam, pois o acórdão fundamentou, de forma suficiente, a negativa de cobertura da Terapia ABA com AT em ambiente escolar e domiciliar, destacando seu caráter predominantemente pedagógico e a ausência de obrigatoriedade legal ou regulamentar para cobertura em tais ambientes. 5. Foi expressamente analisada a validade das cláusulas contratuais limitativas e a compatibilidade da negativa com os parâmetros da Lei nº 12.764/2012, afastando-se qualquer contradição ou violação ao direito à atenção integral, considerando-se a inexistência de laudo técnico robusto que comprovasse a imprescindibilidade da intervenção em ambiente extra clínico. 6. A negativa de cobertura não foi considerada abusiva nem ensejadora de dano moral, diante da ausência de conduta ilícita da operadora, conforme fundamentos contratuais e regulamentares expressamente enfrentados no julgado. 7. Ambos os embargos consistem em mera rediscussão de matérias já analisadas no acórdão, sem apontamento de vício interno que justifique a integração do julgado, não se prestando os embargos de declaração como via recursal para modificação do mérito. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Embargos de declaração conhecidos e rejeitados. Tese de julgamento: 1. A divergência quanto ao critério de fixação dos honorários advocatícios não configura obscuridade jurídica quando a fundamentação do acórdão é clara e aplica expressamente norma processual pertinente. 2. A fundamentação sucinta e coerente do acórdão, que analisa os argumentos centrais da controvérsia, afasta a existência de omissão, contradição ou obscuridade. 3. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão de fundamentos ou à reapreciação do mérito da decisão. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 11, e 1.022; Lei nº 12.764/2012, arts. 2º, III, e 3º, III, b. Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl nos EDcl no AgInt no REsp 1958897/RJ, Rel. Min. Humberto Martins, Segunda Turma, j. 14.11.2022, DJe 30.11.2022. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08041891620228205100, Relator: DILERMANDO MOTA PEREIRA, Data de Julgamento: 02/03/2026, Primeira Câmara Cível) Assim, quanto a este ponto, a sentença de primeiro grau não merece reparos, devendo a obrigação de fazer ser restrita ao ambiente clínico. Lado outro, a jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde gera dano moral indenizável, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, que já se encontra em condição de vulnerabilidade. No caso de crianças com TEA, a intervenção precoce é crucial. A negativa da operadora impõe risco real de regressão no desenvolvimento neuropsicomotor do menor. Tal conduta ultrapassa o mero descumprimento contratual Considerando os precedentes desta Corte para casos análogos, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que atende à dupla função punitivo-pedagógica e compensatória, vejamos: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIA PELO MÉTODO ABA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA VOLTADA À CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE TAMBÉM NO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, ALÉM DA AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA. ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE. RECUSA INDEVIDA DAS DEMAIS TERAPIAS QUE ENSEJA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08183369220238205106, Relator: DILERMANDO MOTA PEREIRA, Data de Julgamento: 11/02/2025, Primeira Câmara Cível)
Ante o exposto, CONHEÇO E DOU PROVIMENTO PARCIAL ao recurso de apelação para julgar procedente em parte o pedido de obrigação de fazer, determinando que a Unimed Nacional autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente clínico/ambulatorial, conforme prescrição médica, em rede credenciada ou mediante reembolso integral em caso de indisponibilidade de prestadores aptos; mas, julgar improcedente o pedido de custeio de terapias ou assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; e condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com juros de 1% ao mês da citação e correção pelo IPCA-E deste arbitramento. Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e honorários, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação para o patrono do autor e 10% sobre o proveito econômico obtido para o patrono da ré, suspensa a exigibilidade em relação ao autor (Art. 98, § 3º, CPC). É como voto. Natal, data da assinatura digital. Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 15 de Junho de 2026.