Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0828508-83.2024.8.20.5001 Polo ativo I. M. D. T. D. C. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA MÉDICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MENOR HIPERVULNERÁVEL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando-a a custear procedimento cirúrgico emergencial indicado por médico assistente e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00, em razão de negativa de cobertura fundada em cláusula de carência contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico em situação de urgência médica durante o período de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera dano moral indenizável e se o valor arbitrado atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, impondo interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor. 4. A prescrição médica evidencia quadro de urgência, com risco concreto de dano irreversível à saúde da autora menor, caracterizando situação protegida pela legislação de regência. 5. A Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória para casos de urgência e emergência após 24 horas da vigência do contrato, afastando a aplicação da cláusula de carência nesses casos. 6. A negativa de cobertura baseada exclusivamente em carência contratual, diante de urgência comprovada, configura prática abusiva. 7. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece como ilícita a recusa de cobertura em hipóteses de urgência ou emergência e admite a reparação por danos morais. 8. A recusa indevida de cobertura médica agrava a aflição psicológica do beneficiário, especialmente em se tratando de menor em situação de hipervulnerabilidade, ultrapassando o mero inadimplemento contratual. 9. O valor da indenização por danos morais deve observar a extensão do dano, a função pedagógica da condenação e os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, admitindo redução quando fixado em patamar excessivo. IV. DISPOSITIVO 10. Recurso parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; Código de Defesa do Consumidor; Código Civil, art. 187; CPC, art. 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.664.604/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24.03.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 1.754.965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.08.2021. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., em face de sentença que julgou procedente o pedido autoral, para condenar o réu na obrigação de fazer consistente em prestar e custear o procedimento cirúrgico requerido pela autora, nos termos requisitados pelo médico assistente, até o restabelecimento do seu quadro emergencial de saúde, desde que indicados por equipe médica, respeitando-se os procedimentos existentes para o caso e a rede credenciada do contrato; condenar o plano de saúde requerido ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). Defende o apelante que cumpriu integralmente as obrigações contratuais, afirmando que a beneficiária sempre usufruiu dos serviços contratados, não havendo qualquer negativa indevida de cobertura. Aduz que o procedimento solicitado estava sujeito ao prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, previsto no art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/1998, e que, à época da solicitação, a autora havia cumprido apenas parte desse prazo, o que legitimaria a negativa de cobertura. Argumenta, ainda, que a legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS autorizam expressamente a estipulação de períodos de carência, os quais visam preservar o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, evitando a chamada seleção adversa. Defende que as cláusulas contratuais relativas à carência são claras, redigidas com destaque e em conformidade com o Código de Defesa do Consumidor, não havendo falar em abusividade ou ilicitude. Em relação à alegação de urgência ou emergência, a apelante afirma que, antes do cumprimento da carência, o plano de saúde equipara-se ao plano ambulatorial, garantindo apenas o atendimento inicial, limitado às primeiras 12 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 e da Resolução CONSU nº 13/1998. Sustenta que inexiste obrigatoriedade legal de custeio de internação hospitalar ou de procedimentos cirúrgicos durante o período de carência, razão pela qual a sentença teria desconsiderado a disciplina legal específica. Ressalta o risco de desequilíbrio econômico-financeiro da operadora, destacando que a concessão de coberturas não contratadas ou em desacordo com a legislação impacta todo o sistema coletivo de saúde suplementar, prejudicando os demais beneficiários. Sustenta a inexistência de danos morais, afirmando que não houve prática de ato ilícito, mas mero exercício regular de direito, consistente no cumprimento do contrato e da lei. Assevera que a negativa de cobertura, quando fundada em cláusula contratual válida e em previsão legal expressa, não enseja indenização por danos morais, conforme entendimento consolidado da jurisprudência pátria. Ao final, requer a reforma da sentença, para que se julgue improcedente a demanda autoral; alternativamente, a reforma parcial da sentença, para afastar a condenação em danos morais ou, pelo menos, reduzir a indenização a patamares atentos aos contornos fáticos do caso em análise, bem como à proporcionalidade e razoabilidade. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Parecer do Ministério Público pelo desprovimento do recurso. A parte autora I.M.D.T.D.C., representada por seu genitor, ajuizou ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, contra operadora de plano de saúde, alegando negativa indevida de cobertura para internação em caráter de urgência e, posteriormente, procedimento cirúrgico. A sentença julgou procedentes os pedidos, reconhecendo a ilicitude da negativa com base em alegação de carência contratual e condenou a ré ao custeio integral do procedimento e ao pagamento de indenização por danos morais no patamar de R$10.000,00. A parte ré interpôs apelação, sustentando a licitude da recusa, pois amparada em cláusula contratual que estabelece o prazo de carência de 180 dias para internação, sendo que quando a parte autora buscou a internação, havia cumprido apenas 76 dias de carência. Aduz que, estando em cumprimento de carência, o atendimento a ser prestado ao beneficiário será equiparado ao de um plano ambulatorial, de modo que a usuária não ficou desassistida, pois teve amplo atendimento emergencial nas 12 horas iniciais. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive aqueles operados por entidades de autogestão, conforme dispõe o art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Por essa razão, as cláusulas devem atender às regras de formação, conteúdo e interpretação previstas na legislação consumerista. A controvérsia envolve negativa de cobertura em contexto de urgência médica, decorrente de “Uropatia obstrutiva e por refluxo - CID 10 N13”, com quadro de duplicidade ureteropiélica, ureterocele volumosa e, portanto com solicitação expressa de procedimento cirúrgico emergencial para corrigir fator obstrutivo e diminuir pressão da bexiga, a fim de evitar o surgimento de complicações potencialmente graves, como perda de função do rim e possibilidade de dano irreversível (ID 34977502 e 34977503). A adesão ao plano ocorreu em 06/02/2024 e a negativa da solicitação médica foi registrada em 21/06/2024, cerca de quatro meses após a contratação. A própria operadora reconhece esse intervalo. Nessas circunstâncias, aplica-se a regra do art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998, que assegura cobertura obrigatória para casos de urgência após 24 horas da vigência do contrato. O art. 35-C, inciso I, da mesma norma, reforça a obrigatoriedade da cobertura, desde que o atendimento de urgência esteja caracterizado por prescrição médica, o que ocorre inequivocamente no caso em análise. Patente que a situação configurava uma urgência, vez que a autora, menor impúbere, nascida em 09/01/2024, encontrava-se em situação de hipervulnerabilidade, padecendo de grave enfermidade e necessitando de procedimento cirúrgico de correção com grande brevidade, sob pena de lesão irreversível, assim como delineado na prescrição médica. O argumento de que a cláusula contratual estaria em conformidade com o art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998 não subsiste, pois ignora a exceção expressa prevista na própria norma para casos de urgência e emergência: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando há prescrição médica indicando a urgência do procedimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) - grifo acrescido Não prospera o argumento de que a operadora agiu no exercício regular de um direito. A cláusula de carência não pode ser invocada para excluir a cobertura de procedimento emergencial legalmente protegido, tampouco justificar conduta que viole preceitos de ordem pública e normas de proteção à saúde e à vida. A legalidade de uma cláusula contratual não exime a operadora do dever de observar os limites impostos pelo seu fim social, conforme preconiza o art. 187 do Código Civil. Quanto à indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que se encontrava abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acometeu. Da prova acostada aos autos, verifica-se que o estado de saúde da autora menor era considerado grave, necessitando de internação hospitalar e realização de procedimento cirúrgico de urgência, tendo a operadora de plano de saúde requerida negado cobertura da internação, sob o argumento de que a autora ainda se encontrava no período de carência. A negativa indevida do plano de saúde que, em tese, é contratado para dar o devido suporte, transborda os limites do mero descumprimento contratual e gera fortes abalos psicológicos, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021). O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. No caso em comento, o valor fixado (R$10.000,00) mostra-se além do razoável, devendo ser redimensionado para o montante de R$5.000,00, compatível com o desiderato da indenização e em consonância com o delimitado em casos semelhantes por esta Corte, (APELAÇÃO CÍVEL, 0803087-67.2024.8.20.5300, Mag. ERIKA DE PAIVA DUARTE, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2025, PUBLICADO em 18/09/2025 - R$5.000,00); (APELAÇÃO CÍVEL, 0806639-74.2023.8.20.5300, Des. AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/07/2025, PUBLICADO em 19/07/2025 - R$5.000,00); (APELAÇÃO CÍVEL, 0802611-29.2024.8.20.5300, Des. VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2025, PUBLICADO em 10/07/2025 - manteve em R$5.000,00).
Ante o exposto, voto por prover parcialmente o apelo, apenas para reduzir a indenização por danos morais para o valor de R$5.000,00. Deixo de majorar os honorários advocatícios, consoante o entendimento fixado no Tema 1.059 do STJ. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 30 de Março de 2026.