Procedimento Comum Cível 0800085-34.2025.8.20.5113 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0800085-34.2025.8.20.5113 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 0800085-34.2025.8.20.5113. AUTOR: F. S. M. E. S. REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Tendo em conta o requerimento da parte ré para designação de audiência de instrução para oitiva da testemunha Rafael Oliveira Melcuna, bem como para zelar para que a prova testemunhal não recaia sobre fatos desvinculados do objeto da lide, impõe-se a interpretação sistemática do Código de Processo Civil, especialmente do § 6º do art. 357, que estabelece o limite de três testemunhas para a prova de cada fato. Dessa forma, determino a intimação da parte autora para, no prazo comum de 15 (quinze) dias, informar, de forma específica, a qual fato relacionado à causa de pedir Rafael Oliveira Melcuna prestará depoimento, de modo a assegurar a pertinência, objetividade e utilidade da prova testemunhal no esclarecimento dos pontos controvertidos da demanda. O silêncio será interpretado como opção pelo julgamento conforme o estado do processo. Após, venham os autos conclusos para Decisão. Cumpra-se. AREIA BRANCA/RN, data do sistema. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

08/05/2026, 00:00

Conclusão (para decisão)

25/03/2026, 12:11

Petição (Petição (outras))

25/03/2026, 11:38

Publicação

18/03/2026, 04:15

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

18/03/2026, 04:15

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO Processo: 0800085-34.2025.8.20.5113. AUTOR: F. S. M. E. S. REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifestar sobre a alegação de existêncai de litispendência formulada pelo réu. Após, venham-me os autos conclusos para Decisão. Cumpra-se. AREIA BRANCA/RN, data do sistema. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

16/03/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

14/03/2026, 08:28

Mero expediente

12/03/2026, 16:29

Documento (Outros documentos)

09/03/2026, 10:03

Conclusão (para decisão)

12/02/2026, 11:33

Petição (Petição (outras))

12/02/2026, 10:55

Documento (Certidão)

08/01/2026, 07:31

Documento (Certidão)

30/10/2025, 12:12

Decurso de Prazo

10/09/2025, 00:12

Petição (Petição (outras))

26/08/2025, 16:36

Documentos

Intimação

•08/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0800085-34.2025.8.20.5113. AUTOR: F. S. M. E. S. REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Cuida-se de AÇÃO ORDINÁRIA ajuizada por F. S. M. E. S., pessoa impúbere, representado por sua genitora, a Sra. FRANCISCA SAMANDA DE OLIVEIRA MARQUES E SILVA, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados, onde requer a condenação da Promovida para custear os tratamentos terapêuticos para Transtorno do Espectro Autista. Decisão exarada no Id n° 140093312 recebendo a petição inicial, deferindo a justiça gratuita e o pedido de tutela de urgência. Embargos de Declaração opostos pela parte autora, alegando existir omissão na decisão acima, recurso não conhecido, a teor da decisão de Id n° 140812839. Contestação apresentada no Id n° 142465307. Réplica no Id n° 144249073. Instadas sobre a necessidade de provas, a parte ré requereu a realização de audiência de instrução (Id n° 145291217) e a parte autora, por sua vez, pediu o julgamento antecipado (Id n° 145413682). Decisão de saneamento no Id n° 148379086. Relatei. Decido. A grande controvérsia exposta nos autos diz respeito à carga horária necessária para a realização das Terapias ABA, defendendo a parte autora que o ideal é 20h, conforme prescrição de Id n°140059216, enquanto a parte ré afirma que são suficientes 10h, conforme plano de trabalho de Id n° 145291222. Atendo-se detidamente aos elementos de prova colhidos nos autos, observo que a parte autora funda a sua pretensão na prescrição médica de Id n°140059216, subscrita pelo médico neurologista Alexandre Seixas Villar (CRM n° 7648), que conclui ser F. S. M. E. S. portador de “autismo secundário”, dentre outras patologias. Em que pese o diagnóstico, não se verifica da prescrição médica qual o plano terapêutico adequado para a realização do tratamento, constando, apenas, de forma genérica e em uma única lauda, a indicação de algumas atividades terapêuticas, sem maiores pormenorizações, Nesse viés, o Enunciado n° 105 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (FONAJUS), ao tratar sobre o tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive TEA, determina que os magistrados devem se atentar para a carga horária do tratamento, o plano terapêutico e a justificativa das terapias possíveis, além de outras variáveis. Abaixo, segue a transcrição do enunciado: Enunciado n° 105 - Para tratamento de pessoas com transtornos globais do desenvolvimento, inclusive transtorno do espectro autista, os magistrados(as) deverão se atentar para a carga horária do tratamento solicitado, o plano terapêutico, a especialização dos profissionais de equipe multidisciplinar, a justificativa das terapias possíveis a serem aplicadas, a necessidade de participação dos pais e/ou responsáveis legais, além de solicitar avaliações periódicas do plano terapêutico e laudos atualizados que comprovem a eficácia do tratamento proposto. Ora, sabe-se que o diagnóstico de autismo e outros transtornos de desenvolvimento exige uma séria e criteriosa análise clínica, não sendo suficiente para tal uma única prescrição médica elaborada em tão somente uma lauda, sem dispensar maiores considerações sobre a patologia do paciente. Dessa forma, em atenção ao Enuncia n° 105/FONAJUS, determino a intimação da parte autora para juntar, no prazo de 15 (quinze) dias, laudo médico circunstanciado informando a condição clínica do paciente, a justificativa para o plano terapêutico e a pormenorização da necessidade das terapias aplicadas. Cumprida a determinação, intime-se a parte ré para manifestação, também em 15 (quinze) dias. Ultimados os atos, conclusos para deliberação sobre a necessidade da audiência de instrução requerida pela ré. Cumpra-se. AREIA BRANCA/RN, data do sistema. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

01/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO REQUERENTE: F. S. M. E. S. REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 PROCESSO N° 0800085-34.2025.8.20.5113 Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por F. S. M. E. S, menor impúbere, representado pela sua genitora, a Sra. FRANCISCA SAMANDA DE OLIVEIRA MARQUES E SILVA em desfavor do UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, todos devidamente qualificados e representados, almejando pela via da tutela de urgência, o custeio dos tratamentos terapêuticos para Transtorno do Espectro Autista, e no mérito, a confirmação da obrigação de fazer, com a condenação em danos morais. Em análise aos autos, houve apresentação de contestação pela demandada UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, onde defende da irregularidade na execução do tratamento e indícios de fraude em razão ter autorizado sessões de terapia para a cidade de Mossoró/RN, e o tratamento ter ocorrido em Areia Branca/RN, e a ausência de pretensão resistida alegando que o tratamento que vem sendo regularmente fornecido na cidade de Mossoró/RN, e que não havendo não havendo prestador habilitado em Areia Branca a parte autora deve ser atendida em Mossoró por ser da mesma região de saúde, e que o reembolso é indevido quando a cooperativa médica possuindo rede credenciada e não havendo negativa para o caso em análise. Alega ainda a que o direito a custeio do assistente terapêutico pelo Plano de Saúde no ambiente familiar e escolar não restou demonstrada, e que o plano de saúde é obrigado a fornecer tratamento da área médica, e ainda, alega a incompatibilidade da Terapia Cognitivo Comportamental em conjunto com a Terapia ABA, e ainda, quanto a carga horária do tratamento prescrita de maneira exorbitante e com sobrecarga de tratamento, e que feita simulação com a prescrição médica do autor “tem início às 08:00 da manhã e só finaliza as 18:00 horas, todos os horários preenchidos com terapia, caracterizando um excesso, inclusive prejudicial ao beneficiário.”. Aduz ainda que a “cobertura contratual do Método BOBATH e que não restou demonstrada” e que extrapola a listagem da ANS. Réplica pela parte demandante, ao ID 144249073, alegando que abusividade cometida pela Requerida, a qual não fornece o serviço de saúde de que necessita o menor na forma solicitada pelo médico assistente que o acompanha”, e que “Além de não fornecer na forma solicitada, a Requerida ainda impõe que o Requerente se desloque de sua cidade, a fim de ser atendido na cidade de Mossoró/RN, sob o fundamento que esse está localizado na mesma região de saúde do município em que o autor reside.”, defendendo ser abusiva a exigência do Plano de Saúde, e que em momento algum fez uso abusivo do plano pois fez terapias com prestadores credenciados ao plano, e que não faz a terapia em Mossoró justamente por ser impossível o deslocamento para uma outra cidade. Defende que não há direito ao atendimento multiprofissional, e que não há exclusão ou limitação de terapias, e defende a Terapia ABA afirmando que há distinção entre o acompanhante Escolar Especializado e o Acompanhante Terapêutico. Despacho ao ID 144405976, intimando as partes para informar aos autos sobre o interesse de produzir outras provas em Juízo. Ao ID 145291217, a empresa demandada pugna pelo aprazamento de audiência de instrução e julgamento para oitiva do corpo técnico do Núcleo de Terapias Especiais – NTE da Unimed Natal, e a parte demandante ao ID 145413682, pugna pelo julgamento antecipado. Suficiente relato. DECIDO. DO ÔNUS DA PROVA Tendo em conta que a hipótese discutida nos autos versa sobre relação consumerista, determino a inversão do ônus da prova em prol do consumidor, nos moldes do artigo 373, § 1º, do Código de Processo Civil e artigo 6°, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, pelo qual deverá o demandado anexar as provas referentes pelo qual deverá o demandado anexar as provas da legalidade/regularidade da contratação descrita na inicial, uma vez que seria incoerente com os princípios processuais e consumeristas encarregar o demandante na produção da referida prova, quando resta patente sua hipossuficiência técnica. DOS PONTOS CONTROVERTIDOS Delimito as seguintes questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória para fins do julgamento do mérito: a) a Unimed está custeando alguma das terapias requisitadas na prescrição médica? b) os profissionais da rede credenciada suprem a necessidade do autor? c) os procedimentos prescritos ao autor e o método indicado estão dentro da obrigação que une as partes? c.1) Existe prescrição médica indicativa do quadro clínico do paciente, justificando as terapias sub judice? c.2) Há negativa administrativa ou redução dos tratamentos, à revelia do médico assistente da parte autora? d) Há excesso de CARGA HORÁRIA DO TRATAMENTO prescrito? Existe compatibilidade de horários do tratamento com a carga horária escolar do menor? Caracterizasse um excesso de carga horária, inclusive prejudicial ao beneficiário? e) A realização das terapias através dos profissionais da rede credenciada gera prejuízo ao autor? e.1) Existe abusividade a exigência de que o Requerente se desloque de sua idade, a fim de ser atendido na cidade de Mossoró/RN? Existe o oferecimento de rede credenciada apta para prestação dos serviços? É aplicável ao caso concreto o que determina o art. 5º, II, da Resolução Normativa 566 da ANS? f) Há comprovação científica do resultado quanto aos tratamentos prescritos ao autor? g) Houve ofensa a direito da personalidade da autora por conduta atribuível à parte ré e aos fatos relatados em inicial? Assim, a questão de direito, por consequência, reside em avaliar a responsabilidade civil da ré por suposto fato do serviço (art. 14, CDC) e a obrigação contratual, e o cumprimento das demais normas legais e reguladoras pertinentes. DIANTE DO EXPOSTO, fixo os pontos controvertidos acima delineados, e inverto o ônus da prova em favor do autor/consumidor, e determino a intimação de ambas as partes para, no prazo comum de 15 dias, juntarem aos autos documentos relacionados ao objeto do processo, em especial quanto às questões fáticas delimitadas, e manifestarem o interesse pela produção de outras provas, justificando-as, sob pena de preclusão. Atenta aos princípios do contraditório e ampla defesa, OPORTUNIZO as partes a possibilidade de produzir prova documental, pericial e testemunhal, devendo as partes informar aos autos se pretende produzir outras provas em Juízo, justificando a relevância e pertinência ao julgamento da lide. Faculto às partes, ainda, o prazo comum de 05 (cinco) dias, para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, findo o qual a decisão tornar-se-á estável, quanto ao saneamento. Faculto às partes, ainda, o prazo comum de 05 (cinco) dias, para pedir esclarecimentos ou solicitar ajustes, findo o qual a decisão tornar-se-á estável, quanto ao saneamento. Decorrido os prazos, dê-se vista dos autos ao representante do Ministério Público. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Areia Branca/RN, data da assinatura digital. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juíza de Direito designada (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

14/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Processo: 0800085-34.2025.8.20.5113. AUTOR: F. S. M. E. S. REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO Cuidam-se de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO aviados por F. S. M. E. S., alegando omissão na decisão de Id nº 140093312, uma vez que não foi determinado a “OBRIGAÇÃO DO REQUERIDO EM CUSTEAR INTEGRALMENTE PRESTADOR NÃO CREDENCIADO AO PLANO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO MENOR”. Relatei. Decido. II – FUNDAMENTAÇÃO Os embargos foram opostos tempestivamente, pelo que deles conheço. A hipótese é de desacolhimento da pretensão inserta nos embargos de declaração, conforme adiante se delineará. Assim dispõe o artigo 1.022, caput, inciso I, do Código de Processo Civil: “Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Parágrafo único. Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.” Na lição dos eminentes Luiz Guilherme Marinoni e Daniel Mitidiero, os Embargos de Declaração: “Visam a aperfeiçoar as decisões judiciais, propiciando uma tutela jurisdicional clara e completa. Os embargos declaratórios não têm por finalidade revisar ou anular as decisões judiciais”.[1] (destaques acrescidos). Bem por isso, têm os embargos de declaração o escopo de integrar decisão omissa, de aclará-la, de extirpar contradição existente ou corrigir erro material, de modo a tornar efetivamente claros e precisos os seus termos. No caso dos autos, pretende a parte embargante que este juízo determine, desde logo e sem a manifestação da parte contrária, que a operadora de plano de saúde custei integralmente a obrigação fixada na decisão embargada, em prestador de serviço não credenciado e sediado no município de residência do infante. Com efeito, em que pese ser juridicamente possível o pedido feito nos aclaratórios, primeiramente é preciso oportunizar prazo para que a ré cumpra com a decisão judicial, informando quem serão os profissionais responsáveis para realizar os tratamentos, já que não é possível impor o custeio de profissionais específicos, sem que se comprove a incapacidade ou inércia da parte requerida em cumprir com a decisão judicial. Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - PLANO DE SAÚDE - PRETENSÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - IMPOSSIBILIDADE. Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp. n. 1.459.849/ES, DJe: 17/12/2020). Não é possível determinar o custeio pelo plano de saúde do tratamento em clínica específica de escolha do apelante, porquanto ausente comprovação da incapacidade do correto atendimento do menor pelos profissionais especializados da rede credenciada. V.V.: Demonstrada a necessidade de a parte autora, menor, portadora de Transtorno do Espectro Autista, realizar terapias multidisciplinares pelo método ABA, sem o qual o quadro da paciente se agrava consideravelmente, deve a operadora do plano de saúde ser compelida a fornecer o tratamento pleiteado na exordial, em observância ao melhor interesse da criança. Demonstrado que a alteração dos profissionais responsáveis pelo tratamento é prejudicial ao quadro da menor autista, necessária a manutenção do vínculo terapêutico, conforme precedentes deste Tribunal. Sentença reformada. Recurso provido para assegurar o tratamento médico com a mesma equipe multidisciplinar. (TJ-MG - AC: 00398506020208130701, Relator: Des.(a) Edilson Olímpio Fernandes, Data de Julgamento: 21/03/2023, Câmaras Cíveis / 6ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/03/2023) Portanto, para que seja acolhido o pedido formulado pela parte embargante é preciso restar comprovado que a ré não tem capacidade para atender o pleito ou que ela se mostrou inerte para tanto, sendo necessário aguardar o transcurso do prazo fixado para o cumprimento da decisão. III – DISPOSITIVO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Ante o exposto, e considerando tudo o mais que dos autos consta, DEIXO DE ACOLHER a pretensão veiculada nos embargos de declaração ora apreciados. À Secretaria para cumprir a decisão de Id n° 140093312. Cumpra-se. AREIA BRANCA/RN, data do sistema. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

22/01/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO REQUERENTE: F. S. M. E. S. REQUERIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO I- RELATÓRIO F. S. M. E. S, menor impúbere, representado pela sua genitora, a Sra. FRANCISCA SAMANDA DE OLIVEIRA MARQUES E SILVA, ajuizou a presente AÇÃO ORDINÁRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos devidamente qualificados, onde requer, pela via da tutela de urgência, o custeio dos tratamentos terapêuticos para Transtorno do Espectro Autista. Juntou documentos, dentre eles a comprovação da negativa de prestação dos serviços (Id nº 140058366). É o relatório. Fundamento e decido. II - FUNDAMENTAÇÃO Primeiro, Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Areia Branca BR-110, Km 01, AREIA BRANCA - RN - CEP: 59655-000 PROCESSO N° 0800085-34.2025.8.20.5113 recebo a inicial e defiro o pedido de justiça gratuita, considerando a ínsita hipossuficiência do autor impúbere. A Lei n° 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, onde dispõe, ainda que em caráter embrionário, sobre o direito das pessoas autistas de se vincularem a planos de saúde e não sofrer nenhuma discriminação em razão dessa condição. A propósito, destaco: Art. 5º A pessoa com transtorno do espectro autista não será impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição de pessoa com deficiência, conforme dispõe o art. 14 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998. Mesmo diante da previsão legal, as operadoras de plano de saúde continuaram a impor restrições ilegais para o tratamento de pessoas autistas, alegando a ausência de regulamentação dos procedimentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cumprindo o seu mister, e atendendo aos anseios da ampla gama de consumidores que necessitam do adequado tratamento para o TEA, a ANS, através da Resolução n° 541/2022, inseriu no rol dos procedimentos de saúde os tratamentos mínimos para a pessoa com autismo, vetor de obrigatória observância pelas operadoras de plano de saúde. Na seara jurisprudencial, o Superior Tribunal de Justiça tem vasta jurisprudência consolidada no sentido de ser obrigatória a disponibilização, pelos planos de saúde, de sessões psicoterápicas, fonoaudiológicas, terapias ocupacionais, dentre outros segmentos para desenvolvimento da pessoa autista, sem limitação da quantidade de sessões. O C. STJ consignou, ainda, que o plano de saúde deve cobrir toda modalidade terapêutica prescrita pelo profissional médico, ainda que não expressamente prevista na Resolução n° 541/2022. Vejamos: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria nº 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista. 7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS. 9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia. 10. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023.) (Grifamos). No caso em exame, há comprovação médica sobre a condição da parte autora (Id n° 140059216) e a negativa do plano de saúde em fornecer as terapias as quais necessita o infante (Id n° 140059188), circunstância apta a configurar os pressupostos para deferimento da tutela de urgência, nos moldes do art. 330, caput, CPC. Com efeito, ponderando as necessidades da parte autora, criança em desenvolvimento diagnosticado com TEA, não é necessário grande esforço argumentativo para entender que a suspensão das terapias retardará o seu desenvolvimento humano, em todos os aspectos, afigurando o perigo de dano para a concessão do provimento antecipado. A probabilidade do direito, por sua vez, está encartada no art. 5° da Lei n° 12.764/2012 e na Resolução n° 541/2022. Satisfeitos os requisitos, tenho pelo deferimento da tutela de urgência. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com arrimo no art. 300, caput, CPC, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL para determinar que a ré UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO forneça, no prazo de 10 (dez) dias úteis, as terapias indicadas no Id n° 140059216, sob pena de incidência de multa cominatória a ser oportunamente arbitrada. Embora a parte autora não tenha afirmado, expressamente, o seu intento em dispensar a audiência de conciliação, dispenso, por ora, a realização do ato, uma vez que o cotidiano forense tem demonstrado o insucesso nas tentativas de acordo quando se discute direito à saúde. Sendo assim, cite-se a parte ré, para, querendo, contestar a ação, no prazo legal (CPC, art. 335), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na Inicial. Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias úteis subsequentes, apresentar manifestação, oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive sobre as provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção. Expedientes necessários. Cumpra-se. Areia Branca/RN, data da assinatura digital. ANDRESSA LUARA HOLANDA ROSADO FERNANDES Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

17/01/2025, 00:00

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