Publicacao/Comunicacao
Intimação - decisão
DECISÃO
Apelante: H. F. M. D., representado por Wecsilany Silva de Medeiros. Advogado: Leandro Ferreira Luz. Apelada: Hapvida Assistência Médica S.A. Advogado: Igor Macedo Facó. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA. CARÊNCIA CONTRATUAL. MENOR DE IDADE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR JUDICIAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível em que a parte autora busca reparação por danos morais contra operadora de plano de saúde que negou cobertura para exame de ressonância magnética do crânio de seu filho menor de idade, prescrito para investigar Transtorno do Espectro Autista, sob alegação de carência contratual. Mesmo com liminar judicial determinando a realização do exame em cinco dias, a operadora não cumpriu espontaneamente a decisão, obrigando a família a buscar orçamentos em clínicas e aguardar bloqueio judicial de valores para viabilizar o procedimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para realização de exame de ressonância magnética do crânio, sob alegação de carência contratual, seguida do descumprimento de liminar judicial, configura conduta abusiva ensejadora de reparação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ. 4. Embora a aplicação de prazos de carência seja legítima e necessária para o equilíbrio atuarial dos planos de saúde, sua aplicação deve observar os princípios da razoabilidade e da função social do contrato. 5. A operadora, mesmo após decisão judicial liminar que reconheceu a urgência do exame, não cumpriu espontaneamente a ordem judicial, forçando a família a percorrer procedimentos burocráticos adicionais em momento de extrema vulnerabilidade emocional. 6. A literatura médica é unânime ao destacar que intervenções precoces no autismo são fundamentais para o desenvolvimento da criança, tornando cada dia de atraso no diagnóstico uma fonte adicional de angústia para os pais. 7. A conduta da operadora prolongou desnecessariamente o estado de incerteza e sofrimento familiar ao resistir ao cumprimento da decisão judicial. 8. O valor da indenização deve observar os critérios de gravidade da conduta, intensidade do sofrimento, condições econômicas das partes e caráter pedagógico-punitivo, considerando tratar-se de menor de idade e a vulnerabilidade especial dos envolvidos. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso provido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de exame essencial ao diagnóstico de transtorno neurológico em menor de idade, seguida do descumprimento de liminar judicial, configura conduta abusiva da operadora de plano de saúde ensejadora de danos morais. 2. O descumprimento espontâneo de decisão liminar por operadora de plano de saúde que obriga família a enfrentar procedimentos burocráticos adicionais em momento de vulnerabilidade emocional caracteriza dano moral indenizável. 3. A indenização por danos morais deve considerar a vulnerabilidade especial de menor de idade e o caráter pedagógico-punitivo da medida para desencorajar condutas similares.” ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803276-50.2021.8.20.5300 Polo ativo WECSILANY SILVA DE MEDEIROS Advogado(s): LEANDRO FERREIRA LUZ Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0803276-50.2021.8.20.5300. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Os Desembargadores da 3ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, reunidos em sessão de julgamento, decidiram por unanimidade conhecer e dar provimento ao recurso. RELATÓRIO Apelação Cível interposta por H. F. M. D., representado por Wecsilany Silva de Medeiros contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Hapvida Assistência Médica, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Por tudo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral, para confirmar a tutela antecipada concedida, determinando que a parte ré autorize e custeie o exame de ressonância magnética do crânio do requerente. JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais. Diante da vedação expressa à compensação em caso de sucumbência recíproca, condeno cada uma das partes, ou seja, o autor e os réus, ao pagamento de 50% sobre as custas processuais e honorários sucumbenciais, devidos aos procuradores da parte contrária, os quais fixo em 10% do valor da causa. Considerando que o autor/postulante é beneficiário da justiça gratuita, suspendo a sua exigibilidade pelo prazo de 5 (cinco) anos, nos moldes do Artigo 98, § 3º do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que: Precisou realizar em caráter de urgência exames para diagnosticar autismo, transtorno que exige tratamento especializado. A operadora de plano de saúde negou a cobertura do exame necessário mesmo sendo deferida a liminar. A ordem judicial não foi cumprida, conduta que a forçou a buscar orçamentos em clínicas e hospitais para apresentar ao juízo. Após a apresentação dos orçamentos, o bloqueio judicial foi efetivado e os valores transferidos diretamente ao hospital responsável por realizar o exame. A situação causou transtornos ao paciente e família, que já enfrentavam a suspeita de autismo severo e ainda precisaram custear exames devido às preocupações econômicas do plano de saúde. Faz jus a uma indenização por danos morais. Pugna, por fim, pelo provimento do apelo. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do recurso (Id. 31195898). Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O ponto central da controvérsia é decidir se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para realização de exame de ressonância magnética do crânio, sob alegação de carência contratual, configura conduta abusiva ensejadora de reparação por danos morais. Os fatos configuram relação consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor conforme a Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a parte autora, ora apelante, defende que a operadora negou cobertura de ressonância magnética do crânio para o seu filho menor de idade, prescrita para investigar Transtorno do Espectro Autista. Mesmo com liminar judicial determinando a realização do exame, a operadora não cumpriu a decisão espontaneamente, forçando a família a buscar orçamentos e aguardar bloqueio judicial para viabilizar o procedimento, causando transtornos desnecessários em momento de vulnerabilidade. Por outro lado, a Hapvida Assistência Médica sustenta que agiu em conformidade com a legislação e o contrato firmado, aplicando corretamente o prazo de carência de 180 dias previsto no artigo 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98. Confrontando os argumentos das partes, entendo que, embora a aplicação de prazos de carência seja legítima e necessária para o equilíbrio atuarial dos planos de saúde, sua aplicação deve observar os princípios da razoabilidade e da função social do contrato. No caso específico, a operadora, mesmo após decisão judicial liminar que reconheceu a urgência do exame e determinou sua realização em cinco dias, não cumpriu espontaneamente a ordem, forçando a família a percorrer um tortuoso caminho burocrático para viabilizar procedimento essencial ao diagnóstico de criança com suspeita de transtorno neurológico. Assim, a conduta da operadora configura situação ensejadora de danos morais, pois o descumprimento da decisão liminar obrigou a família a enfrentar procedimentos burocráticos adicionais - buscar orçamentos em clínicas e aguardar bloqueio judicial de valores - em momento de extrema vulnerabilidade emocional. A literatura médica é unânime ao destacar que intervenções precoces no autismo são fundamentais para o desenvolvimento da criança, tornando cada dia de atraso no diagnóstico uma fonte adicional de angústia para os pais. A operadora, ao resistir ao cumprimento da decisão judicial, prolongou desnecessariamente esse estado de incerteza e sofrimento familiar. Quanto ao valor da indenização, deve-se observar os critérios consolidados pela jurisprudência: gravidade da conduta, intensidade do sofrimento, condições econômicas das partes e caráter pedagógico-punitivo da medida, sempre evitando tanto o enriquecimento sem causa quanto a banalização do instituto. No presente caso, considerando que se trata de menor de idade, a vulnerabilidade especial dos envolvidos, a abusividade da recusa e a necessidade de desencorajar condutas similares por parte da operadora, entendo adequada a fixação da indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor que se mostra proporcional ao dano causado. Face ao exposto conheço e dou provimento ao recurso da parte autora, a fim condenar o plano de saúde a pagar-lhe uma indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária, desde a publicação deste acórdão (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ). Diante da nova feição dada ao caso, os honorários advocatícios sucumbenciais serão calculados sobre o valor atualizado da condenação (pagamento de quantia certa mais obrigação de fazer - AREsp n. 2.855.701/MG), incidindo, a partir de agora, exclusivamente em desfavor da operadora de saúde. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 8 de Setembro de 2025.