Procedimento Comum Cível 0822189-65.2025.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0822189-65.2025.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Citação - despacho DESPACHO Autor: J. G. D. S. G. Demandada: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Ao(À) Sr(a). HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Avenida Prudente de Morais, 870, Tirol, Natal/RN - CEP: 59020-510 De ordem do Exmo(a). Sr(a). Juiz(a) de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal, Dr(a). AMANDA GRACE DIOGENES FREITAS COSTA DIAS, na forma da lei e em seu cumprimento, procedo a INTIMAÇÃO de Vossa Senhoria para comparecer a audiência de conciliação, a ser realizada de forma virtual (vídeo conferência), pelo CEJUSC SAÚDE, no dia 20/05/2025, às 09:30h, na Sala de Audiências 02 - VIDEOCONFERÊNCIA CEJUSC SAÚDE PROCEDIMENTOS, devendo informar previamente nos autos o seu números de WhatsApp e e-mail, a fim de que o link da audiência possa ser enviado no dia da audiência pelo conciliador. Oportunamente, procedo, também, sua CITAÇÃO para, querendo, contestar a ação no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da audiência, caso não haja autocomposição, ou do protocolo do pedido de cancelamento da audiência apresentado pelo(a) demandado(a) (art. 335, I e II do CPC), sob pena de revelia. ADVERTÊNCIA: O não comparecimento injustificado do autor ou do demandado à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% (dois por cento) da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor da União ou do Estado. As partes devem estar acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos (art. 334, §§ 8º e 9º do CPC). ADVERTÊNCIA: "Não sendo contestada a ação, se presumirão aceitos pela demandada, como verdadeiros os fatos articulados pelo autor". (art. 344 do CPC). OBSERVAÇÃO: A visualização das peças processuais, bem como as especificações da petição inicial, dos documentos que a acompanham e do despacho judicial que determinou a citação (artigo 250, incisos II e V, do Código de Processo Civil), poderá ocorrer mediante acesso ao sítio do Tribunal de Justiça na internet, no endereço https://pje.tjrn.jus.br/pje1grau/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam, utilizando os códigos 25040810175493100000137932205, para petição inicial, e 25041112040977500000137956262, para decisão ulterior, sendo considerada vista pessoal (artigo 9º, § 1º, da Lei Federal n. 11.419/2006) que desobriga sua anexação. Ressalte-se que este processo tramita em meio eletrônico através do sistema PJe, sendo vedada a juntada de quaisquer documentos por meio físico quando houver o patrocínio de advogado. É imprescindível que o tamanho de cada arquivo a ser inserido tenha, no máximo, 5 Mb (cinco megabytes). O único formato de arquivo compatível com o sistema PJe é o ".pdf". CUMPRA-SE, na forma da lei e sob suas penas. Eu, George Batista dos Santos, Analista Judiciário, o fiz digitar. Natal/RN, 11 de abril de 2025. George Batista dos Santos Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n. 11.419/06) Citação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Rua Dr. Lauro Pinto, n. 315, 6º andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP: 59.064-972 - Telefone: 3673-8441 - e-mail: [email protected] CITAÇÃO E INTIMAÇÃO ELETRÔNICA - CEJUSC SAÚDE Processo n. 0822189-65.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7)

14/04/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO Processo: 0822189-65.2025.8.20.5001. Autora: J. G. D. S. G. Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Trata-se de demanda proposta por J. G. D. S. G., representado por sua genitora EMILLI GABRIELLI DA SILVA VIEIRA, contra HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, todos qualificados nos autos, aduzindo, em suma, aduzindo, em suma, que é usuário do plano de saúde prestado pela ré. Alega que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrita Terapia DIR | FLOORTIME - 25h/semanais aplicada por FLOORTIME PLAY e supervisionado presencialmente por terapeuta DIR | FLOORTIME EXPERT, que vinha sendo realizada, as expensas da ré, junto a clínica Instituto Amar, na cidade de João Câmara/RN, onde reside. Narra que em 01 de abril do corrente ano teria sido surpreendido com a suspensão do atendimento, diante do não pagamento das terapias, pelo plano de saúde réu, desde o final de 2024, estando atualmente sem realizar o tratamento. Discorre sobre a importância da frequência e a intensidade das terapias para a boa evolução do tratamento, sendo contínuo e por tempo indeterminado e que a falta do tratamento interfere no prognóstico e na qualidade de vida do paciente e da família. Por tal razão, pede “a concessão de medida liminar, inaudita altera pars, determinando que a ré HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, adote as providências necessárias para restabelecer o tratamento da parte autora junto a clínica prestadora de serviços.” A inicial veio acompanhada de diversos documentos. Requereu a justiça gratuita e a prioridade de tramitação. É o que importa relatar. Decido. De início, forçoso destacar a aplicabilidade do CDC no caso concreto, na esteira do enunciado da Súmula nº 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Portanto, não sendo a ré uma entidade de autogestão a norma consumerista deve ser observada. Em relação às tutelas de urgência, o Código de Processo Civil, em seu art. 300, elenca como pressupostos para o seu deferimento a existência de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Quanto ao primeiro requisito, qual seja a probabilidade do direito, este consiste na necessária demonstração da plausibilidade da existência do direito vindicado, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, prováveis, e suficientes para dar verossimilhança das alegações autorais para autorizar o deferimento da tutela de urgência, seja ela cautelar ou antecipada. Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo consiste no perigo de dano derivado do retardamento da medida definitiva que ocasione a ineficácia da decisão judicial para o resultado útil do processo, ou seja, é o perigo de dano que implique grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética. Além disso, o provimento judicial não pode se revestir de um caráter de irreversibilidade (Art. 300, §3º do CPC). Na espécie, há nos autos laudo médico que atesta a necessidade da parte autora ser assistida por equipe médica multiprofissional especializada, com o objetivo de tratar do quadro clínico apresentado, conforme documento Num. 138121135. Nesse particular, consta no referido documento a necessidade do acompanhamento do menor com Terapia DIR | FLOORTIME - 25h/semanais aplicada por FLOORTIME PLAY e supervisionado presencialmente por terapeuta DIR | FLOORTIME EXPERT. Pois bem. Destaque-se que nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a parte autora. Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças[1]. Não há sequer que se falar em limitação do número de sessões, nos termos do que restou decidido por ocasião do EREsp n. 1.889.704/SP[2], Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, “para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol”. Dito isto, o dano irreparável ou de difícil ou incerta reparação se evidencia pelo agravamento do quadro de saúde do autor pela ausência de estimulação necessária, em razão dos inúmeros comportamentos comprometidos que possui, conforme demonstrado nos relatórios médicos juntados aos autos. No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos. Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos. Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado. Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie. Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados. Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos. O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual. Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com equipe multiprofissional para acompanhamento com: Terapia DIR | FLOORTIME - 25h/semanais aplicada por FLOORTIME PLAY e supervisionado presencialmente por terapeuta DIR | FLOORTIME EXPERT. O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta. Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares. Ante o exposto, DEFIRO EM PARTE o pedido de tutela provisória pleiteada pelo demandante para o fim de determinar à demandada que, autorize e arque com as despesas necessárias para o tratamento do autor, compreendendo: Terapia DIR | FLOORTIME - 25h/semanais aplicada por FLOORTIME PLAY e supervisionado presencialmente por terapeuta DIR | FLOORTIME EXPERT, conforme prescrito e solicitado pelo médico que o acompanha (Num. 147983552). O tratamento deferido deverá ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. Comino, em caso de descumprimento da medida deferida, multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada ao teto de R$ 20.000,00, cujo valor poderá ser objeto de bloqueio judicial. Intime-se a parte ré por mandado, a ser cumprido por Oficial(a) de Justiça, em caráter de urgência, para que cumpra a decisão no prazo e na forma estipulados, citando-a na mesma oportunidade, para que ofereça contestação no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da juntada do mandado aos autos (art. 231, inciso II, do CPC), sob pena de revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial. O(a) Oficial(a) de Justiça poderá realizar a diligência mediante a utilização de recursos tecnológicos (WhatsApp, Microsoft Teams ou outro meio que possibilite o recebimento/envio por aplicativo de vídeo ou de mensagens), observando-se as cautelas previstas no art. 9º da Resolução n.º 28, de 20 de abril de 2022. A Secretaria observe que na mensagem de citação por correio eletrônico deverá constar as orientações para a realização da confirmação de recebimento, e do de código identificador que permitirá a sua identificação na página eletrônica do TJRN. Conste também a advertência de que a ausência de confirmação da citação no prazo de 3 dias úteis, sem justa causa, é considerado ato atentatório à dignidade da justiça, passível de multa de até 5% (cinco por cento) do valor da causa. Não havendo a confirmação do recebimento da citação eletrônica pelo demandado no prazo de 3 dias úteis, expeça-se carta de citação, nos termos do art. 246, §1º, inciso I, do CPC. A Secretaria designe audiência de conciliação e mediação, da qual deverão ser intimadas as partes, encaminhando-se os autos para o CEJUSC-Saúde. A audiência não será realizada unicamente se ambas as partes indicarem, expressamente, o desinteresse na composição consensual (art. 334, §4º, I, do CPC), ficando o réu desde já advertido de que, nesse caso, o prazo para apresentação da defesa de que trata o art. 335, caput do CPC, terá como termo inicial a data do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação pelo réu, nos termos do art. 335, II do CPC. Na hipótese do parágrafo anterior, caso a manifestação do réu pelo desinteresse na composição seja posterior à designação da audiência de conciliação, a secretaria deverá proceder com o cancelamento da mesma mediante ato ordinatório, fazendo os autos conclusos quando findo o prazo para defesa. Caso contrário, a secretaria deverá certificar que deixa de designar a solenidade em virtude do desinteresse de ambas as partes, permanecendo os autos aguardando o decurso do prazo conferido ao réu para apresentação da defesa Advirta-se as partes que o comparecimento na audiência é obrigatório (pessoalmente ou por intermédio de representante, por meio de procuração específica, com outorga de poderes para negociar e transigir), devidamente acompanhadas por seus advogados ou defensores públicos, e que a ausência injustificada é considerada ato atentatório à dignidade da justiça, sancionada com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa. A citação/intimação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos. Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC. Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção). Considerando o interesse de menor, intime-se o Ministério Público da audiência, bem como para que intervenha no feito, no prazo de 30 (trinta) dias. Por fim, defiro o pedido de gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação. Intimem-se. Natal/RN, na data registrada pelo sistema. Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/periodo-eleitoral/ans-amplia-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento [2] EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12. No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia. Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo. Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13. Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ - EREsp: 1889704 SP 2020/0207060-5, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022)

14/04/2025, 00:00

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Retificação de Classe Processual

Retificação de Classe Processual

Conclusão (para despacho)

Petição (Petição (outras))

Publicação

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Expedição de documento (Outros documentos)

Mero expediente

Petição (Execução / cumprimento de sentença)

Conclusão (para julgamento)

Petição (Petição (outras))

Expedição de documento (Outros documentos)

Julgamento em Diligência

Decurso de Prazo

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