Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0822330-65.2022.8.20.5106 Polo ativo M. J. A. S. Advogado(s): FRANCISCO GETULIO DE OLIVEIRA ANDRADE, ANDRE CARLOS HOLANDA ALVES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. REALIZAÇÃO DE CONSULTA E EXAMES FORA DA REDE CREDENCIADA. DETERMINAÇÃO DE RESSARCIMENTO INTEGRAL. ENTENDIMENTO PAUTADO NA INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAL APTO À PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. ACERVO PROBATÓRIO INAPTO. REEMBOLSO QUE DEVE SE DAR NOS LIMITES DA TABELA APLICÁVEL À REDE CREDENCIADA. SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO. RECUSA INDEVIDA QUE CONSUBSTANCIA VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL. DANO MORAL CARACTERIZADO. DEVER DE INDENIZAR. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda, em face de sentença proferida pela Juíza de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que nos autos da Ação de Indenização por Danos Morais e Materiais nº 0822330-65.2022.8.20.5106, proposta por Maria Júlia Alves Sousa, representada pelo genitor Francisco Valtemberg Sousa, julgou procedente a pretensão autoral, determinando o reembolso integral, pelo Plano de Saúde, das despesas médicas feitas pela parte autora, relativas ao custeio de consulta médica e exames realizados fora da rede credenciada, além da condenação ao pagamento de reparação moral, na ordem de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e dos ônus da sucumbência. Nas razões de ID 27270968, sustenta o Plano de Saúde apelante, em suma, que a recorrida é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na autorização e custeio de consulta médica e realização de exames, teria a apelada ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada o ressarcimento das despesas respectivas. Ressalta que a negativa perpetrada relativa aos exames requeridos, estaria legitimada para ausência de atendimento da DUT – Diretriz de Utilização editada pela ANS - Agência Nacional de Saúde. Que não se infere na autonomia do profissional de saúde na escolha do tratamento, mas que, por outro lado, não seria justo, nem juridicamente ou economicamente seguro repassar à recorrente o ônus aleatório e altamente oneroso pelo dispêndio financeiro com qualquer que seja a opção terapêutica eleita entre paciente e profissional. Que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não estaria obrigada a custear o serviço referenciado, pelo simples fato de ter sido prescrito pelo médico assistente, uma vez que os procedimentos listados no Rol da ANS seriam taxativos e não exemplificativos. Pontua inexistir nos autos qualquer comprovação acerca de “qualquer inaptidão da rede credenciada contratada” para atender à consulta médica na especialidade pretendida pela apelada, razão pela qual não poderia ser condenada a custear “expedientes fora de sua rede credenciada”, à escolha do paciente. Diz ainda, que o repasse de ônus para as operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais. Ademais, que não tendo praticado qualquer ato ilícito, inexistiria nexo causal capaz de justificar a reparação determinada. Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda. Sucessivamente, pela redução do quantum indenizatório. A parte apelada apresentou contrarrazões, postulando a manutenção da sentença atacada. Instado a se manifestar, o Ministério Público, por intermédio da 13ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e parcial provimento do apelo. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A questão recursal ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da eventual necessidade de reforma da sentença que julgou procedente a pretensão autoral, determinando o reembolso integral, pelo Plano de Saúde, das despesas médicas feitas pela parte autora, relativas ao custeio de consulta médica e exames realizados fora da rede credenciada, além da condenação ao pagamento de reparação moral, na ordem de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e dos ônus da sucumbência. Da leitura dos autos, verifico que como fundamento a sua irresignação, sustenta a Operadora apelante que a recusa no custeio dos exames requeridos, teria se dado (i) pelo não atendimento da DUT – Diretriz de Utilização editada pela ANS - Agência Nacional de Saúde, (ii) porque considerada a sua natureza taxativa, não seria obrigada a arcar com tratamento não constante do rol, e (iii) porque não poderia ser obrigada a arcar com o custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada. Compulsando os autos, entendo que a irresignação comporta parcial acolhida, tão somente no que pertine ao custeio integral das despesas efetivadas. Isso porque, a Resolução Normativa nº 566/20221, editada pela ANS, ao dispor sobre a garantia de atendimento dos beneficiários dos planos privados de assistência à saúde, preceitua, em seu art. 2º, que as operadoras de planos de saúde devem garantir ao beneficiário os serviços e procedimentos constantes do Rol da ANS, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. De acordo com a Resolução supracitada, depreende-se que, a princípio, os beneficiários dos planos de saúde devem procurar atendimento junto aos profissionais já vinculados às operadoras de plano de saúde dentro da sua área de abrangência de cobertura e apenas na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado que ofereça o serviço ou procedimento demandado a operadora tem o dever de garantir o atendimento em prestador não credenciado, responsabilizando-se pelo pagamento integral do serviço prestado. Por sua vez, caso haja disponibilidade dos profissionais para a realização do tratamento na forma prescrita e o beneficiário opte por profissional específico, não credenciado, o pagamento desses serviços será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente. Assim, embora a beneficiária tenha firmado contrato de abrangência estadual com a Hapvida, limitada, portanto, ao Estado do Rio Grande do Norte, pretende que a operadora ré seja compelida a custear integralmente procedimento realizado fora da área da cobertura contratual, em Fortaleza/CE, e, ainda, com profissionais específicos. Logo, ao revés do que quer fazer crer a beneficiária/apelada, não há elementos probatórios aptos a evidenciar a inexistência de profissional habilitado dentro da rede credenciada do Plano de Saúde, razão pela qual não pode a Hapvida ser compelida a custear integralmente a despesa com consulta médica realizada em Estado distinto fora da cobertura, com profissional de escolha da beneficiária, sob pena de tornar inócua a própria RN nº 566/2022. Todavia, no caso de o paciente optar por tratamento em clínica externa ou com profissional puramente eletivo, haverão de prevalecer as cláusulas limites de cobertura quanto ao reembolso. Nesse contexto, em caso de utilização de serviços de clínica ou profissionais não credenciados do plano de saúde por escolha pessoal do usuário, ou seja, por motivo puramente eletivo, poderão ser aplicadas as tabelas contratuais de valores pagos aos integrantes da sua rede credenciada. Sendo assim, com a devida vênia à Magistrada de Origem, entendo que a hipótese em debate admite o reembolso por parte da operadora, nos limites previstos no contrato, eis que, se o Plano de Saúde disponibiliza o tratamento em sua rede credenciada, não se mostra razoável que seja compelida a arcar também com os custos integrais do tratamento realizado por profissionais estranhos aos seus quadros. Sobre a restituição dos valores por desembolso do consumidor para realização de tratamento de saúde, a jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça tem se pronunciado sobre a necessidade do reembolso pela Operadora nos limites da Tabela do Plano de Saúde, senão vejamos: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR. REJEIÇÃO. EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0838165-20.2022.8.20.5001, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 29/05/2024) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO QUE OPTOU POR BUSCAR ATENDIMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. PLEITO RECURSAL DE RESSARCIMENTO PARCIAL DOS VALORES DESPENDIDOS COM O TRATAMENTO, DE ACORDO COM OS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA APLICADA AOS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA. ACOLHIMENTO. NECESSIDADE DE OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, A FIM DE RECHAÇAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO USUÁRIO E RESGUARDAR O EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0918459-59.2022.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/05/2024, PUBLICADO em 13/05/2024) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL. PROCEDIMENTOS DE “RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO” E “OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA”. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA E SUPOSTA EXCESSIVIDADE DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DA PACIENTE. LAUDO PERICIAL CORROBORANDO A URGÊNCIA DOS PROCEDIMENTOS MENCIONADOS, ASSIM COMO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E A NECESSIDADE DE CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS. DIVERGÊNCIA TÉCNICA EMITIDA PELA JUNTA MÉDICA. PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE SE SOBREPOR. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA. OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA. CIRURGIÃO ESCOLHIDO PELA PACIENTE. PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR CORRESPONDENTE AO PREVISTO NA TABELA PARA OS MÉDICOS CONVENIADOS, FICANDO A QUANTIA EXCEDENTE A CARGO DA CONSUMIDORA. PRECEDENTES DAS TRÊS CÂMARAS CÍVEIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA. SENTENÇA PRESERVADA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823050-22.2023.8.20.5001, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/05/2024, PUBLICADO em 08/05/2024) É que, se por um lado se tem por pacífico o entendimento de que a operadora do plano de saúde está obrigada ao custeio do tratamento indicado ao beneficiário pelos profissionais médicos que acompanham o caso em particular, já que pensar diferente representaria a negação da própria finalidade do contrato que é assegurar a saúde do beneficiário, observado o princípio da dignidade da pessoa humana, além de toda a legislação atinente ao Código de Defesa do Consumidor; de outro, a obrigação do plano de saúde deve ser adimplida, preferencialmente e sempre que existente a disponibilidade, por profissionais e estabelecimentos que integram os quadros da rede credenciada ou conveniada, cabendo à parte interessada arcar com os eventuais custos excedentes dos profissionais de sua escolha e que não integrem os quadros de prestadores habituais do Plano de Saúde contratado. Dessa forma, penso que os reembolsos dos tratamentos realizados por profissionais fora da rede credenciada, escolhidos pelos representantes da parte autora/recorrida, deverão ser limitados aos valores da tabela do plano de saúde, tendo em vista que a Operadora oferece os tratamentos dentro da sua rede credenciada, porquanto não acarreta desvantagem exagerada à operadora, pois qualquer exorbitância de valores despendidos pela recorrente na utilização dos serviços de determinado prestador ou estabelecimento deve ser suportado pelo próprio beneficiário, assim o reembolso restará limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Desta forma, ao negar o reembolso – ainda que parcial - de tratamentos essenciais a manutenção da saúde do beneficiário sobre suposta limitação contratual, a Operadora ofendeu normas contratuais e legais incidentes sobre a matéria, ato ilícito do qual deve ser combatido, se impondo a condenação do Plano de Saúde a uma indenização por danos morais. De fato, tal como consignado pela Magistrada de Origem, a recusa indevidamente perpetrada pela Operadora, afetou inequivocamente a saúde, a integridade física e a dignidade da parte autora/apelada, de modo que a negativa imotivada em promover a autorização e custeio de um exame ou procedimento médico-hospitalar de que necessita o seu beneficiário, caracteriza indubitável ato ilícito que demanda reparação. Ora, a rejeição por parte da Operadora de saúde, da cobertura de exame ou procedimento recomendado pelo médico assistente a um paciente, resulta em abalo que extrapola o plano do mero dissabor, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já fragilizado em virtude da doença. Desta feita, considerando que a negativa se operou de forma ilegítima, desatendendo às cautelas reclamadas pelo ordenamento jurídico, traduz-se em atuação irregular da Operadora de Saúde, advindo, como consequência, efeitos negativos sobre a esfera moral da demandante. No que tange ao dever, ou não, de indenizar, não há dúvida que a recusa indevida ocasionou à parte autora transtornos de ordem emocional, que devem ser indenizados, conforme disposição do art. 186 do Código Civil. Nessa ordem, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, decorrente da prestação de serviço defeituoso (art. 14 do CDC) e inexistindo qualquer causa excludente de responsabilidade (art. 14, §3º, do CDC), insurge-se forçosa a obrigação da Cooperativa Médica de reparar os danos a que deu ensejo. No que pertine ao quantum indenizatório, entendo que o montante de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atinente à reparação moral, se mostra compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e os parâmetros adotados nos precedentes desta Corte.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou parcial provimento ao recurso para, reformando parcialmente a sentença atacada, limitar o ressarcimento ordenado ao valor de tabela aplicável à rede credenciada da Apelante, mantendo a decisão recorrida nos demais termos. É como voto. Des. Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 24 de Março de 2025.