Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO: LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES
RECORRIDO: CECILIA MARIA BARROS DE SIQUEIRA ADVOGADO: MARILIA DE OLIVEIRA SOARES SILVA, ERIKA KARINE SANTOS DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0830975-79.2017.8.20.5001
Cuida-se de recurso especial (Id. 29796351) interposto por GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 29238712): Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE PRÓTESE ESPECÍFICA BECKER 35 PARA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. INDICAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA POR PERÍCIA. NECESSIDADE DEMONSTRADA. REJEIÇÃO À PRÓTESE CONVENCIONAL. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Operadora de plano de saúde recorre contra decisão que a obrigou a fornecer prótese específica (BECKER 35) para reconstrução mamária de paciente que apresentou rejeição à prótese convencional, tendo histórico de quadrandectomia por câncer de mama em 1994, linfadenectomia axilar e recente infecção com necessidade de retirada da prótese convencional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de prótese específica (BECKER 35) para reconstrução mamária quando há indicação médica fundamentada e evidência científica comprovada por perícia técnica sobre sua necessidade. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A perícia médica demonstrou que não existe outra prótese com as mesmas características e há estudos científicos comprovando a superioridade deste implante para casos como o da paciente. 4. A recusa no fornecimento do material específico equivale a negar o próprio tratamento, uma vez que a paciente já demonstrou intolerância ao material convencional. 5. O histórico clínico da paciente justifica a excepcionalidade do caso e a necessidade do material específico prescrito. 6. A jurisprudência firma que a negativa de cobertura de material necessário ao procedimento cirúrgico, quando devidamente justificada sua imprescindibilidade por evidências científicas e perícia técnica, representa abuso no exercício do direito, mesmo em casos de planos de autogestão. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 17% sobre o valor fixado na origem. Tese de julgamento: “É abusiva a negativa de fornecimento de prótese específica quando há indicação médica fundamentada e evidência científica comprovada por perícia técnica sobre sua necessidade, especialmente quando demonstrada a intolerância da paciente ao material convencional.” Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; CF, art. 93, IX. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível 0802253-98.2023.8.20.5300, Rel. Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. 17/09/2024; STF, ARE 1304367 AgR, Rel. Min. Luiz Fux, Tribunal Pleno, j. 19/10/2021. Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação do art. 10 da Lei n.° 9.656/1998; e aos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil. Preparo recolhido (Id. 29796354). Contrarrazões apresentadas (Id. 31015274). É o relatório. Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF. Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Ritos. Isso porque, em relação a violação ao art. 10 da Lei nº 9.656/98, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde. Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, conhecendo e dando parcial provimento à apelação cível, no sentido de considerar a abusividade da negativa de cobertura com a justificativa de que o procedimento não se compatibiliza com a Diretriz de Utilização da ANS (DUT), mantendo-se a sentença em seus demais termos. Para melhor compreensão, colaciono excertos do decisum ora impugnado (Id. 29238712): [...] O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de prótese específica (BECKER 35) para reconstrução mamária quando há indicação médica fundamentada e evidência científica comprovada por perícia técnica sobre sua necessidade. No caso dos autos, embora a operadora argumente que o material específico não consta no rol da ANS, a perícia médica realizada demonstrou que: a) não existe outra prótese com as mesmas características; b) há estudos científicos comprovando a superioridade deste implante para casos como o da paciente; c) a paciente já apresentou rejeição à prótese convencional anteriormente fornecida pelo plano. A recusa no fornecimento do material específico, nas circunstâncias do caso concreto, equivale a negar o próprio tratamento, uma vez que a paciente já demonstrou intolerância ao material convencional, sendo a prótese BECKER 35 a única opção viável conforme evidências técnicas. O histórico clínico da paciente, que inclui quadrandectomia por câncer de mama em 1994, linfadenectomia axilar e recente infecção com necessidade de retirada da prótese convencional, justifica a excepcionalidade do caso e a necessidade do material específico prescrito. A jurisprudência tem firmado que, mesmo em casos de planos de autogestão, a negativa de cobertura de material necessário ao procedimento cirúrgico, quando devidamente justificada sua imprescindibilidade por evidências científicas e perícia técnica, representa abuso no exercício do direito. [...] Assim, verifico que a decisão objurgada está em sintonia com o entendimento da Corte Cidadã, no sentido de que constitui conduta abusiva a negativa de cobertura, diante de prescrição médica expressa e fundamentada. A propósito: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA MENOR COM PARALISIA CEREBRAL. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. IMPOSSIBILIDADE DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que negou seguimento a recurso especial. No recurso originário, a agravante buscava afastar sua obrigação de custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor com paralisia cerebral, bem como a condenação por danos morais. O acórdão recorrido reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, com fundamento na prescrição médica e na jurisprudência do STJ quanto ao caráter exemplificativo do rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura de tratamento multidisciplinar não previsto no rol da ANS quando houver prescrição médica fundamentada; (ii) estabelecer se é possível o reexame do conjunto fático-probatório e da fixação de danos morais em recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial não pode ser conhecido quando sua pretensão exige reexame de matéria fática-probatória, nos termos da Súmula 7 do STJ. 4. A jurisprudência pacífica do STJ estabelece que o rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado, quando voltado à moléstia abrangida pelo contrato. 5. A negativa de cobertura, diante de prescrição médica expressa e fundamentada, constitui conduta abusiva e gera direito à indenização por danos morais, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias. 6. A revisão do valor arbitrado a título de indenização por dano moral somente é admitida nas hipóteses em que se revela irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no presente caso. 7. A parte recorrente não demonstrou, de forma objetiva, como a análise jurídica pretendida prescindiria do reexame do acervo probatório fixado pelo acórdão recorrido, nem afastou, com fundamentação específica, a incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso não conhecido. (AREsp n. 2.442.301/PE, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.) (Grifos acrescidos) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS INJETÁVEIS PRESCRITOS PARA TRATAMENTO DE PLANEJAMENTO FAMILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. MEDICAMENTOS NÃO CLASSIFICADOS COMO DE USO DOMICILIAR. ABUSIVIDADE. AGRAVO PROVIDO PARA DESPROVER O RECURSO ESPECIAL. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde, reconhecendo a licitude da negativa de cobertura dos medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid, sob o fundamento de que seriam de uso domiciliar e não se enquadrariam nas hipóteses excepcionais de fornecimento obrigatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se os medicamentos Enoxaparina (Clexane 40 mg) e Intralipid se qualificam como de uso domiciliar, para fins de exclusão da cobertura pelo plano de saúde; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura viola normas consumeristas e contratuais aplicáveis à assistência médica suplementar. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O medicamento de uso domiciliar, conforme interpretação do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, é aquele adquirido diretamente em farmácias e autoadministrado pelo paciente, sem necessidade de supervisão de profissional de saúde. 4. Medicamentos injetáveis que requerem administração subcutânea ou intravenosa sob supervisão de profissional habilitado não são considerados de uso domiciliar, mas sim de uso ambulatorial ou medicação assistida, hipótese que não pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. 5. O contrato firmado entre as partes prevê expressamente a cobertura para tratamento de planejamento familiar, abrangendo os medicamentos necessários ao seu cumprimento, sendo abusiva a negativa unilateral da operadora do plano de saúde. 6. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que, havendo cobertura da doença, cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do tratamento e dos medicamentos adequados, salvo previsão legal expressa em sentido contrário. 7. A negativa de cobertura fundamentada apenas na ausência dos medicamentos no rol da ANS não se sustenta, pois esse rol tem caráter exemplificativo, conforme consolidado pela jurisprudência. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, negar provimento ao recurso especial da operadora do plano de saúde, restabelecendo o acórdão de segunda instância. (AgInt no REsp n. 2.057.779/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.) (Grifos acrescidos) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, por óbice a Súmula 83 Superior Tribunal de Justiça (STJ): Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida. Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Nessa perspectiva: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.PLANO DE SAÚDE. DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. INVIABILIDADE DE REEXAME. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.)(Grifos acrescidos) Para mais, no atinente à suposta afronta aos arts. 186, 187 e 927, do CC, verifico que não houve condenação ou majoração acerca de indenização moral e/ou material no decisum recorrido. Assim, é observador a ausência de interesse recursal, no viés necessidade-utilidade o que obsta a sua apreciação, nos termos do art. 996 do Código de Processo Civil. Para corroborar o entendimento exposto, importa transcrever os seguintes julgados do Superior Tribunal de Justiça (STJ): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. NÃO CONHECIMENTO. 1. Para a jurisprudência do STJ, "o interesse em recorrer consubstancia-se no trinômio adequação-necessidade-utilidade, ou seja, adequação da via processual escolhida quanto à tutela jurisdicional que se pretende, a necessidade do bem da vida buscado e a utilidade da providência judicial pleiteada" (AgInt no REsp n. 1.904.351/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022). 2. No caso, a parte agravada teve seu recurso desprovido pela decisão da Presidência do STJ, com a consequente majoração dos honorários advocatícios. Por conseguinte, falta interesse processual ao agravante para postular a redução da verba honorária, visto que não foi a parte sucumbente do agravo em recurso especial. 3. Agravo interno não conhecido. (AgInt no AREsp n. 2.008.604/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 16/5/2024.) (Grifos acrescidos). TRIBUTÁRIO. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. FALTA DE INTERESSE RECURSAL. BINÔMIO NECESSIDADE-UTILIDADE. 1. Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, "caso o exame da questão não traga nenhum resultado prático à parte recorrente, fica afastado o binômio utilidade/necessidade, com a configuração da ausência de interesse recursal" (AgInt no AREsp n. 2.033.844/RS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 9/5/2023.). 2. Na espécie, o acórdão recorrido afastou a condenação do ente público em honorários advocatícios, haja vista a determinação contida no art. 19, § 1º, I, da Lei 10.522/2002, tendo ainda assinalado que a Fazenda Nacional provou haver cumprido com a determinação contida da decisão judicial que acolheu em parte a exceção de pré-executividade. 3. Nesse contexto, a tese recursal trazida no apelo raro, fincada no art. 90, § 4º, do CPC, que trata da possibilidade de redução da verba sucumbencial quando comprovado o cumprimento simultâneo da prestação reconhecida, não se mostra útil ao intento de ver fixados honorários advocatícios em seu favor. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.090.607/SP, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 25/4/2024.) (Grifos acrescidos).
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva da advogada LETÍCIA CAMPOS MARQUES, inscrito na OAB/DF nº 73.239. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E15/4