Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0856899-24.2019.8.20.5001 Polo ativo G. M. T. D. M. D. e outros Advogado(s): RAPHAEL HENRIQUE CHAVES SANTANA DIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): GERALDO SENHORINHO RIBEIRO JUNIOR Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por menor impúbere, representado por seu genitor, contra sentença que determinou à operadora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito, mas julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. O autor postula a condenação da ré ao pagamento de R$12.000,00 a título de compensação pelos danos sofridos em razão da recusa indevida de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se a negativa de cobertura do plano de saúde, para custeio de terapias prescritas a criança diagnosticada com TEA, configura ato ilícito capaz de gerar o dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas em favor do consumidor (Lei nº 9.656/98, art. 1º, com redação dada pela Lei nº 14.454/22). 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 obriga a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente no tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. 5. A jurisprudência consolidada já reconhece, mesmo antes da RN nº 539/2022, a abusividade da negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar necessário a paciente com TEA. 6. A recusa da operadora em autorizar ou custear o tratamento prescrito, sob alegação de ausência de prestadores credenciados, configura ilicitude contratual e gera o dever de reembolso integral das despesas. 7. A negativa injustificada de cobertura agrava o sofrimento psicológico do beneficiário, em situação de vulnerabilidade, e ultrapassa mero inadimplemento contratual, caracterizando dano moral indenizável. 8. O valor de R$5.000,00 atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, compensando o dano sofrido sem ocasionar enriquecimento ilícito da parte autora. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 6º, IV, 47 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 1º; Lei nº 14.454/22; CPC/2015, arts. 1.022 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 18.12.2023, DJe 20.12.2023. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por G.M.T.D.M.D., representado por seu genitor, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, para compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem, excluídas as Terapias com e Psicopedagogia. Julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Defende o apelante a existência de danos morais indenizáveis, aduzindo que a recusa de cobertura para tratamento médico regularmente prescrito por profissional habilitado configura ato ilícito, suficiente para caracterizar o abalo moral. Aponta que a incerteza quanto à continuidade do tratamento e o temor diário de que o plano falhe novamente em prestar assistência provocam sofrimento psicológico real e intenso. Ao final, requer a reforma da sentença, para condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais suportados pelo recorrente, no valor pleiteado na petição inicial, qual seja, R$12.000,00. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. A questão submetida a esta Corte diz respeito à existência de danos morais face à abusividade da operadora de plano de saúde em negar o custeio do tratamento prescrito à criança diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista. Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22. Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista. A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças). Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática. Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde. O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde. A necessidade de tratamento contínuo está devidamente comprovada por meio de laudo médico de ID 31305021, o qual encaminhou o menor para “Terapia Padovan de Reorganização Neurofuncional, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia Familiar, Fonoaudiologia de Linguagem e Psicopedagogia Cognitivo-comportamental – TCC”. Contudo, a ré negou-se a custear o tratamento prescrito pelo médico assistente, sob a justificativa de não dispor de prestadores, em sua rede credenciada, para realizar as terapias especificadas (ID 31305024). A despeito disso, a ré também se negou a custear o tratamento fora da rede credenciada, configurando a ilicitude de sua conduta, vez que, conforme já citado, é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, em ambiente clínico, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente diagnosticado com TEA. Assim, na ausência de prestadores da rede credenciada, resta ao plano de saúde, a fim de manter a cobertura contratada, arcar com o reembolso das despesas do autor em seu tratamento multidisciplinar, independente do médico solicitante ser ou não credenciado ao plano, assim como delimitado na sentença. Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura ultrapassa a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, agravando a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra fragilizado com o problema de saúde que o acomete. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acomete o beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE COBERTURA. INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. VALOR FIXADO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual. Precedentes. 4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5. A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo. Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) O valor fixado a título de indenização tem o escopo de compensar a vítima pelo dano sofrido, bem como punir e educar o causador do dano, para que novas condutas lesivas sejam evitadas. O montante determinado deve ser razoável e proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima e à conduta do recorrido, bem como deve ser levada em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito ou injustificado. Nesse sentido, o valor de R$5.000,00 mostra-se uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, sendo o adotado por este Colegiado em casos assemelhados, pelo que deve ser mantido.
Ante o exposto, voto por prover o apelo, para condenar a ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, o valor de R$5.000,00. Ante a sucumbência mínima da parte autora, deve a ré arcar integralmente com os ônus sucumbenciais, cujos honorários fixo em 10% sobre o valor da condenação. Deixo de majorar os honorários advocatícios recursais, consoante a tese fixada no Tema 1.059 do STJ. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 13 de Outubro de 2025.