Publicacao/Comunicacao
Intimação - DECISÃO
DECISÃO
RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES
RECORRIDO: L. S. D. S. F. S, neste ato representada por sua genitora, ANA CARLA DOS SANTOS FREIRE LIMA ADVOGADO: MARIO ABY ZAYAN TOSCANO LYRA DECISÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0803113-20.2024.8.20.5121
Cuida-se de recurso especial (Id. 34290803), interposto com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 33722808) restou assim ementado: EMENTA: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO (SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS - EXOMA COM CNV). PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. JUROS DE MORA. HONORÁRIOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar exame genético (exoma com CNV) prescrito pelo médico assistente da beneficiária, portadora de atraso neurocognitivo, cardiopatia congênita e alterações comportamentais, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame com fundamento na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura; (iii) fixar o termo inicial dos juros de mora incidentes sobre a indenização. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de modo que cláusulas que restrinjam tratamentos essenciais em prejuízo do consumidor configuram nulidade por abusividade (art. 51, IV, CDC; Súmulas 608 e 469 do STJ). 4. Compete ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a indicação do tratamento ou exame necessário à saúde do paciente, sendo ilícita a negativa de cobertura que restrinja opções terapêuticas e coloque em risco a vida do consumidor. 5. A Lei nº 14.454/2022 autoriza a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, hipótese aplicável ao exame em debate. 6. O exame encontra-se incluído na cobertura obrigatória pela Resolução ANS nº 465/2021, Anexo II, DUT 110, item “1, b”, o que afasta a alegação de ausência de previsão no rol. 7. A negativa injustificada de cobertura extrapola o mero inadimplemento contratual, gera insegurança quanto à continuidade do tratamento e enseja indenização por danos morais. 8. O valor da indenização deve observar critérios de proporcionalidade, razoabilidade e função pedagógica, sem causar enriquecimento ilícito. 9. Os juros de mora, em se tratando de relação contratual, incidem a partir da citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de exame essencial prescrito por médico, ainda que não previsto no rol da ANS, é abusiva quando comprovada sua eficácia ou obrigatoriedade regulatória. 2. O rol da ANS possui caráter exemplificativo e não exaustivo após a Lei nº 14.454/2022. 3. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde enseja indenização por danos morais. 4. Os juros de mora em indenização decorrente de relação contratual incidem a partir da citação. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 3º, § 2º, e 51, IV; CC, art. 405; CPC, art. 85, § 11, e art. 1.026, § 2º; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, com redação da Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 469. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa a definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365).
Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a regularidade processual (procuração) em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ, inscrito na OAB/CE sob o nº. 16.470 e na OAB/PE sob o nº 52.348 e a sua respectiva indicação de intimação exclusiva. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 2