Cumprimento de sentença 0807669-47.2023.8.20.5106 - TJRN

Cumprimento de sentença 0807669-47.2023.8.20.5106 - TJRN | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO RECORRIDO: CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA ADVOGADO: ADOLPHO LUCAS MEDEIROS EVANGELISTA DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0807669-47.2023.8.20.5106 Cuida-se de recurso especial interposto (Id. 25208286) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado restou assim ementado: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE GONARTROSE DO JOELHO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA. NEGATIVA DO PLANO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA POIS O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE FORNECER QUE SE IMPÕE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MODALIDADE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 608 DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. Por sua vez, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 10, § 4º e 16, VI, da Lei 9.656/1998; 3º e 4º, III, da Lei 9.961/2000; 54, §4º do CDC; 186, 187, 188, do CC; 927, III do CPC; bem como dissídio jurisprudencial. Contrarrazões apresentadas (Id. 25821079). Preparo recolhido (Id. 25208287/25208288). É o relatório. Sem delongas, é sabido e ressabido que para o recurso especial ser admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988. Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido. Isso porque, no atinente à suposta violação aos arts. 10, § 4º e 16, VI, da Lei 9.656/1998, 3º e 4º, III, da Lei 9.961/2000 e 927, III, do CPC, verifico que o decisum impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que "a taxatividade do rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de exames, medicamentos ou procedimentos para o tratamento de câncer" (REsp 1.985.387/SP). Nesse ínterim, calha consignar: AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALIGNA DE RETO ALTO. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.004.990/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 13/3/2023, DJe de 16/3/2023.)– grifos acrescidos. CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. CÂNCER. RECUSA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. PRECEDENTES. DANOS EXTRAPATRIMONIAIS CARACTERIZADOS. REEXAME DE PROVAS. DESCABIMENTO. SÚMULA N.º 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, a eg. Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Em tal precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 4. No caso, o Tribunal distrital consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela beneficiária. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte distrital (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n.º 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.435/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023.)– grifos acrescidos. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 1.1. Considera-se abusiva a negativa de cobertura do tratamento consistente no uso off label de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.016.867/CE, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.)– grifos acrescidos. Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", aplicável também aos recursos interpostos pela alínea “a” do permissivo constitucional (AgRg no AREsp: 1875369 SP, Rel. Ministro Olindo Menezes (Desembargador convocado do TRF-1), julgado em: 28/09/2021, Sexta Turma, DJe 04/10/2021). Igualmente, sobre a suposta afronta ao art. 54, §4º, do CDC, pertinente à afirmação de que "a relação firmada entre as partes, através do contrato de adesão, dispõe de forma CLARA, OBJETIVA, LEGÍVEL E INTELIGÍVEL, não havendo sombra de dúvida quanto às limitações do plano de saúde, conforme se infere da cláusula acima colacionada", considero que demandaria o reexame fático-probatório, bem como a reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice da Súmula 5 do STJ, que veda o reexame de instrumentos contratuais pela Instância Especial (“A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial”). Com relação às teóricas violações aos arts. 186, 187, 188, do CC, pautadas na inexistência de responsabilidade civil e na necessidade de redução do quantum indenizatório, entendo que eventual análise da pretensão recursal implicaria, igualmente, no reexame de fatos e provas, o que é inviável em sede de recurso especial, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, que assim dispõe: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial", confira-se:, confira-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDADO. 1. É inviável a análise de teses alegadas apenas em agravo interno, por se caracterizar inovação recursal, ainda mais quando tais alegações sequer foram analisadas pelas instâncias ordinárias (ausência de prequestionamento). 2. O acolhimento da tese de inexistência de ato ilícito ou de dano a ser indenizado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula 7 desta Corte Superior. Precedentes. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp: 2146518 SP 2022/0174407-0, Data de Julgamento: 26/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/11/2022) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. Revisar as conclusões do órgão julgador acerca da presença dos elementos ensejadores da responsabilidade civil, tal como pretende a recorrente, demandaria o revolvimento de fatos e provas, providência obstada pela Súmula 7 do STJ. Precedentes. 2. A análise de eventual ofensa ao artigo 373 do CPC/15, tal como posta a questão nas razões do apelo extremo, exigiria rediscussão de matéria fático-probatória, providência vedada nesta sede a teor do óbice previsto na Súmula 7 desta Corte. 3. A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade não autoriza sua modificação em sede de recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ. Precedentes. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1917519 RJ 2021/0195647-6, Data de Julgamento: 12/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/09/2022) PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA.. RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL PELA FALHA NOS SERVIÇOS PRESTADOS. ART. 14, DO CDC. INFECÇÃO HOSPITALAR. SÚMULA Nº 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. REVISÃO DO VALOR. IMPOSSIBILIDADE. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula nº 7/STJ. 3. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a responsabilidade do hospital por falhas em atos típicos de prestação de serviços hospitalares é objetiva, tais como a contração de infecção generalizada, nos termos do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, estando limitada a responsabilidade subjetiva aos atos médicos. Precedentes. Súmula nº 83/STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp: 883891 PB 2016/0067736-7, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/03/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/04/2018) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional. Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. A Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado Dr. IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE nº 16.470, com endereço profissional situado na Av. Heráclito Graça, nº 406, Centro, Fortaleza/CE. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 7

18/07/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA Apelante: Carlos Alberto de Oliveira. Advogado: Dr. Adolpho Lucas Medeiros Evangelista. Apelada: HapVida Assistência Médica LTDA. Advogados: Dr. Nelson Wilians Fratoni Rodrigues e outro. Relator: Desembargador João Rebouças. EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR PORTADOR DE GONARTROSE DO JOELHO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM HIDROTERAPIA. NEGATIVA DO PLANO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA POIS O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DEVER DE FORNECER QUE SE IMPÕE. NECESSIDADE DEMONSTRADA. DEVER DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MODALIDADE DE COBERTURA OBRIGATÓRIA PELOS PLANOS DE SAÚDE. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 608 DO STJ. SENTENÇA REFORMADA. CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. ACÓRDÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807669-47.2023.8.20.5106 Polo ativo CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA Advogado(s): ADOLPHO LUCAS MEDEIROS EVANGELISTA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Apelação Cível nº 0807669-47.2023.8.20.5106. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Carlos Alberto de Oliveira em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da HapVida Assistência Médica LTDA, julgou improcedente o pedido inicial, que tinha por objetivo determinar o plano de saúde em fornecer sessões de hidroterapia para tratar "gonartrose do joelho", bem como condenar o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). No mesmo dispositivo condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios no valor de 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, respeitada a gratuidade judiciária. Em suas razões, aduz a parte apelante que ao buscar tratamento para dores musculares, o médico assistente recomendou a realização de sessões de hidroterapia “para aliviar os sintomas de impactavam sua vida cotidiana”. Aduz que ao solicitar autorização do tratamento a operadora de saúde indeferiu o pedido sob a justificativa de ausência de cobertura contratual e não inclusão do tratamento na lista da Agência nacional de Saúde - ANS. Relata que o art. 10, §13 da Lei nº 14.454/2022, quanto ao tratamento com fisioterapia estabelece “que a cobertura deve ser autorizada pela operadora, desde que haja comprovação da eficácia científica, baseada em evidências das ciências da saúde”. Assegura que é portador de uma doença séria (gonartrose do joelho) e, por meio dos exames e laudos médicos acostados, foi comprovada a necessidade do começo das sessões de hidroterapia. Expõe que a negativa infundada da operadora em fornecer o tratamento, além com contrariar as normas legais, resulta em sofrimento físico e psicológico do apelante, devendo assim ser reconhecido o dano moral sofrido. Destaca que se faz pertinente o reconhecimento do direito à indenização por danos morais, devendo ser acolhido o pedido inicial para condenar o plano de saúde em pagamento pelo constrangimento moral sofrido. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar procedente o pedido inicial, condenando o a operadora de saúde em autorizar a sessões de hidroterapia/fisioterapia, bem como ao pagamento de dano moral no quantum de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Foram apresentadas contrarrazões (Id 24198883). O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne do presente recurso consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou improcedente o pedido inicial, que tinha por objetivo determinar o plano de saúde em fornecer sessões de hidroterapia para tratar de gonartrose do joelho, bem como condenar o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608 - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor. Volvendo-se o caso dos autos, observa-se que a parte apelante, foi diagnosticada com “gonartrose do joelho” e, em razão disso, foi estabelecido por prescrição médica o tratamento com hidroterapia, sendo negado pelo apelado. Com efeito, conforme termos do receituário emitido pelo médico (Id 24198848), o paciente necessita de 20 (vinte) sessões de hidroterapia nos joelhos, havendo negativa do plano em disponibilizar o tratamento sob alegação de que “o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS” (Id 24198852). Nesse sentido, imperativo ver aplicado o preceito constitucional resguardado no art. 1º, III o qual a dignidade da pessoa humana deve prevalecer ao direito eminentemente pecuniário. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, uma vez coberta pelo plano a moléstia que acomete o segurado, não é possível a operadora limitar o tratamento a ser utilizado, especialmente quando devidamente prescrito pelo médico responsável. Além disso, não havendo exclusão expressa de cobertura de hidroterapia, cabe à apelada proporcionar o necessário, uma vez que se predispôs a cuidar de vidas. Deste modo, a alegação de que referido procedimento não se encontra no rol da ANS não pode sobressair, mesmo porque, referido rol é meramente exemplificativo, sendo que o desenvolvimento médico-científico é mais célere do que aspectos burocráticos abrangendo agência reguladora do setor, destacando-se que o paciente não pode ficar à mercê da lentidão administrativa. Diante disso, há entendimento consolidado na jurisprudência que a recomendação para determinado tratamento é de ordem médica, sendo o profissional quem possui o conhecimento específico em relação ao tratamento a ser utilizado, não cabendo às operadoras substituírem os técnicos nessa situação, sob pena de se colocar em risco a vida do paciente. Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça já se manifestou: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. QUANTIA FIXADA. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. VALOR RAZOÁVEL. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 7.000, 00 (sete mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo interno não provido” (STJ - AgInt no REsp 1930942 - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – 3ª Turma – j. em 11/11/2021 - destaquei). Em casos semelhantes, Esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. PACIENTE DIGNOSTICADA COM HIPERTROFIA MAMÁRIA COM DORSALGIA (GIGANTOMASTIA COM PATOLOGIAS ORTOPÉDICAS). SOLICITAÇÃO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REJEIÇÃO. INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0824644-08.2022.8.20.5001 - Relator Desembargador Dilermando Mota – 1ª Câmara Cível– j. em 12/04/2024 - destaquei). “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIA COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR (RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIA SEGMENTAR DA MAXILA). PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR. PLANOS DE SAÚDE DEVEM GARANTIR COBERTURA AOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS. INTELECÇÃO DO ART. 19, VIII E IX, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 465/2021 DA ANS. NEGATIVA INJUSTIFICADA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA POR CONCLUSÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO. ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO ATESTADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COMO ADEQUADO AO TRATAMENTO DO PACIENTE. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA.” (TJRN – AC nº 0856463-94.2021.8.20.5001 - Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro – 3ª Câmara Cível – j. em 09/04/2024 - destaquei). Dessa forma, ao negar o tratamento por meio de hidroterapia à parte autora, a operadora de saúde impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica. DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo ser pertinente as razões apresentadas pelo apelante para condenar a parte apelada ao pagamento de indenização por danos morais. Ainda que a negativa do tratamento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar as sessões de hidroterapia da parte autora configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em cobrir procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado. Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da parte, fato esse que deve ser ilícito e guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida. Deste modo, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da apelada em reparar os danos que deu ensejo. Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANO MORAL SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL. PLANO DE SAÚDE. APELADO COMETIDO DE RETOCOLITE ULCERATIVA. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA APELANTE. O PLANO DE SAÚDE NÃO ESTÁ AUTORIZADO A FAZER A ESCOLHA DO PROTOCOLO A SER UTILIZADO PARA TRATAR A ENFERMIDADE, VISTO QUE TAL DECISÃO COMPETE AO PROFISSIONAL QUE TEM CONHECIMENTO NA ÁREA DA MEDICINA. ABUSIVIDADE. RELATÓRIOS MÉDICOS QUE COMPÕEM VASTO ACERVO PROBATÓRIO. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. DANO MORAL CONFIGURADO. RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MAJORAÇÃO DA CONDENAÇÃO EM HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. ART. 85, § 11º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. PRECEDENTES.” (TJRN – AC nº 0835222-35.2019.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Ricardo Tinoco de Goes - 1ª Câmara Cível - j. em 08/05/2022 - destaquei). “EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DAS INTERVENÇÕES. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA NAS NORMAS DA ANS. RECUSA ILEGÍTIMA. DEVER DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. IMPOSSIBILIDADE DE ALTERAÇÃO SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.” (TJRN - AC nº 0857509-55.2020.8.20.5001 - Relatora Desembargadora Lourdes Azevedo - 2ª Câmara Cível - j. em 27/02/2023 - destaquei). Com efeito, na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte. Logo, o valor da indenização deve alcançar um montante que não onere em demasia à parte ré, mas que, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte ré quanto a outros procedimentos de igual natureza. Assim, as razões contidas no recurso são aptas a reformar a sentença, com vistas a acolher parcialmente a pretensão autoral formulada para condenar a parte apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Face ao exposto, conheço e dou provimento ao recurso interposto pelo apelante para compelir a operadora de saúde em autorizar as indicadas sessões de hidroterapia do joelho, bem como para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais). Inverto o ônus da sucumbência em desfavor da parte demandada/apelada, determinando a condenação dos honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 13 de Maio de 2024.

21/05/2024, 00:00

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Arquivado Definitivamente

Transitado em Julgado em 26/01/2026

Decorrido prazo de NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES em 09/02/2026 23:59.

Decorrido prazo de ANDRE MENESCAL GUEDES em 09/02/2026 23:59.

Publicado Intimação em 18/12/2025.

Publicado Intimação em 18/12/2025.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/12/2025

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 17/12/2025

Juntada de Petição de comunicações

Decorrido prazo de IGOR MACEDO FACO em 04/11/2025 23:59.

Juntada de alvará recebido

Expedição de Intimação.

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