Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda.
Apelado: José de Arimateia Diógenes. Advogada: Katiúscia Kelly Torres de Aquino. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO. APALUTAMIDA. NEGATIVA DE COBERTURA COM BASE EM PARECER DE JUNTA MÉDICA DA OPERADORA. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento APALUTAMIDA (ERLEADA) 60MG, prescrito pelo médico assistente para o tratamento de câncer de próstata do beneficiário, e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, além de honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em decidir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico assistente para tratamento de câncer de próstata, sob a alegação de ausência de pertinência técnica, baseada em parecer de junta médica da própria operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 10, VI, c/c o art. 12, I, 'c', estabelece a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. 5. Deve prevalecer a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente, uma vez que este possui conhecimento técnico específico sobre o quadro clínico do paciente e as particularidades de sua condição. 6. O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que é o médico do paciente, e não o plano de saúde, quem decide qual é o tratamento adequado para cada caso. 7. O rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como uma lista mínima de cobertura obrigatória, não podendo servir como limitador de tratamentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. 8. A recusa indevida ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável. 9. O quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, à gravidade da conduta da operadora e à capacidade econômica das partes. 10. Os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação observam os critérios previstos no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: 1. Prevalece a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente sobre o parecer de junta médica da operadora de plano de saúde para definição do tratamento adequado. 2. A recusa indevida ao fornecimento de medicamento prescrito para tratamento de câncer configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, VI, c/c art. 12, I, 'c'; Código de Processo Civil, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; AgInt no AREsp n. 2.736.100/DF, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado TJRS), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801475-88.2024.8.20.5108 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo JOSE DE ARIMATEA DIOGENES Advogado(s): KATIUSCIA KELLY TORRES DE AQUINO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0801475-88.2024.8.20.5108. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Pau dos Ferros que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por José de Arimateia Diógenes, julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fulcro na legislação apontada, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para CONFIRMAR A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA e CONDENAR a ré no pagamento de indenização por danos morais ao autor no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA-E da data desta sentença e acrescidos de juros legais a contar da citação. Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais, os quais também fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, a qual engloba o valor do tratamento deferido e dano moral, consoante arts. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que a negativa de cobertura do medicamento APALUTAMIDA 60MG foi legítima, pois baseada em conclusão técnica de Junta Médica realizada conforme a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS. Assevera que o autor já faz uso de outro medicamento (ZOLADEX - ADT) que vem apresentando resultados positivos em seu tratamento, não sendo pertinente o uso da nova medicação. Defende que agiu em conformidade com os dispositivos contratuais, Lei 9.656/98, Código Civil e regulamentações da ANS. Ressalta que não houve prática de ato ilícito que justifique a condenação por danos morais. Informa que os honorários advocatícios fixados são excessivos e devem ser reduzidos. Ao final, requer o provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 29671717). Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde pode negar o fornecimento do medicamento APALUTAMIDA (ERLEADA) 60MG, prescrito pelo médico assistente do paciente para tratamento de câncer de próstata, sob a alegação de ausência de pertinência técnica, baseada em parecer de junta médica da própria operadora. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O sistema jurídico brasileiro tem como princípio e fundamentos, no que tange aos contratos de plano de saúde, a proteção do consumidor, especialmente em situações que envolvem tratamentos de saúde essenciais e em casos de doenças graves, como o câncer. A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente em seu art. 10, VI, c/c o art. 12, I, 'c', a obrigatoriedade de cobertura para tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. No caso dos autos, o apelado demonstrou, por meio de laudos médicos, ser portador de neoplasia maligna de próstata (CID C61) e ter recebido prescrição médica do oncologista que o acompanha para uso do medicamento APALUTAMIDA (ERLEADA) 60MG, como tratamento essencial para aumentar sua sobrevida e evitar metástase óssea. Por sua vez, a apelante alegou que o medicamento não possui pertinência técnica para o caso do autor, baseando-se no parecer da junta médica realizada pela própria operadora, que concluiu que o tratamento atual com Zoladex demonstraria resultados positivos. Confrontando os argumentos das partes, entendo que deve prevalecer a prescrição do médico assistente que acompanha o paciente. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é o médico do paciente, e não o plano de saúde, quem decide qual é o tratamento adequado para cada caso. A propósito: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADOS N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ, E ENUNCIADOS N. 282 E 356 DA SÚMULA DO STF. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial foi interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio de tratamento oncológico não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura configura dano moral. 3. Há também a discussão sobre a aplicação das Súmulas 7 e 83 do STJ e a necessidade de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente. 5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. 6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ. 7. A falta de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil impede a análise do recurso especial, conforme as Súmulas 282 e 356 do STF. IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 2.736.100/DF, relator Ministro Carlos Cini Marchionatti (Desembargador Convocado Tjrs), Terceira Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 20/2/2025.) Além disso, o fato de o paciente utilizar medicamento (Zoladex) com resultados positivos não impede a inclusão de outro fármaco (Apalutamida) no tratamento, especialmente quando o médico assistente identifica esta necessidade para evitar a progressão da doença. O oncologista que acompanha o autor possui conhecimento técnico e específico sobre o quadro clínico do paciente e as particularidades de sua condição, estando em posição privilegiada para indicar o tratamento mais adequado. Ressalto que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como uma lista mínima de cobertura obrigatória, não podendo servir como limitador de tratamentos médicos necessários ao restabelecimento da saúde do beneficiário, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. Quanto aos danos morais, considero que a recusa indevida ao fornecimento do medicamento prescrito para tratamento de câncer ultrapassa o mero descumprimento contratual, configurando dano moral indenizável. O paciente oncológico, já fragilizado pela doença, sofre abalo psicológico adicional ao ter negado o acesso a tratamento prescrito por seu médico e considerado essencial para evitar a progressão da doença. O quantum indenizatório fixado pelo juízo a quo em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso concreto, à gravidade da conduta da operadora e à capacidade econômica das partes, não merecendo redução. No que tange aos honorários advocatícios, entendo que o percentual de 10% sobre o valor da condenação, fixado na sentença, observa os critérios previstos no art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, mostrando-se adequado à complexidade da causa e ao trabalho desenvolvido pelo advogado do apelado, não comportando redução. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 7 de Abril de 2025.