Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0834874-75.2023.8.20.5001 Polo ativo MERCIA MARIA DE SOUSA GONDIM FERNANDES Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. ABUSIVIDADE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação ordinária visando ao custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial e à indenização por danos morais decorrentes de negativa de cobertura por operadora de plano de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico indicado por profissional assistente; (ii) a obrigatoriedade de custeio pela operadora; e (iii) a configuração de dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação jurídica é de consumo, incidindo o Código de Defesa do Consumidor, sendo objetiva a responsabilidade da operadora, nos termos do art. 14 do CDC e da Súmula 608 do STJ. 4. Restou comprovada a necessidade do procedimento por prescrição médica e laudo pericial, sendo irrelevante a divergência quanto ao ambiente de realização, que não afasta a imprescindibilidade do tratamento. 5. A indicação do médico assistente deve prevalecer, sendo indevida a ingerência da operadora na definição terapêutica, sob pena de violação ao direito à saúde. 6. O procedimento encontra previsão no rol da ANS, afastando a justificativa de negativa, sendo este de natureza exemplificativa mitigada, conforme a Lei nº 14.454/2022. 7. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, sendo abusiva. 8. A recusa indevida de cobertura de tratamento necessário enseja dano moral in re ipsa, sendo fixada indenização em R$ 5.000,00, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e provido para reformar integralmente a sentença, a fim de condenar a operadora ao custeio do procedimento cirúrgico bucomaxilofacial conforme prescrição médica, inclusive em ambiente hospitalar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, com inversão dos ônus sucumbenciais, em consonância com o parecer ministerial. Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, art. 85; Lei nº 14.454/2022; Súmulas nºs 54, 362 e 608 do STJ. Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0839832-07.2023.8.20.5001, Rel. Des. Maria de Lourdes Medeiros de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 28.02.2026, publicado em 28.02.2026; TJRN, Apelação Cível nº 0837444-68.2022.8.20.5001, Rel. Des. Berenice Capuxú de Araújo Roque, Segunda Câmara Cível, julgado em 12.12.2025, publicado em 15.12.2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade, em consonância com o parecer do 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, conhecer e prover o recurso, nos termos do voto da Relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por MÉRCIA MARIA DE SOUSA GONDIM FERNANDES em face de sentença (ID 37476976) proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária ajuizada contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedentes os pedidos iniciais. Na origem, a autora postulou a condenação da operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial prescrito por profissional especialista, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de cobertura. O magistrado sentenciante entendeu não restar demonstrada a necessidade do tratamento na forma indicada, reputando válida a negativa da operadora, diante de suposta imprecisão do diagnóstico apresentado, corroborada por junta médica e laudo pericial. Irresignada, a parte autora interpôs recurso de apelação (ID 37476977), sustentando, em síntese, que a sentença desconsiderou a prescrição do profissional assistente e o laudo pericial, o qual confirmou a necessidade do procedimento, divergindo apenas quanto ao ambiente de realização, defendendo a maior segurança do ambiente hospitalar, sobretudo diante de sua condição clínica e idade avançada. Justiça gratuita deferida na origem (ID 37476418). Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. Com vistas dos autos, o 17º Procurador de Justiça, Dr. Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso, ao fundamento de que a negativa de cobertura foi indevida, por se tratar de procedimento necessário, previsto no rol da ANS, além de configurar falha na prestação do serviço, ensejando reparação moral. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. A controvérsia devolvida à apreciação desta instância recursal cinge-se à verificação da legalidade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial indicado à autora, bem como à existência do dever de indenizar por danos morais. Inicialmente, cumpre registrar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, incidindo, portanto, as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Nesse contexto, a responsabilidade da operadora é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC. No caso concreto, restou incontroverso que o procedimento cirúrgico foi prescrito por profissional habilitado que acompanha a paciente (ID 37476408). Ademais, a prova pericial produzida nos autos confirmou a necessidade da intervenção (ID 37476965), divergindo apenas quanto ao local de realização, o que, por si só, não afasta a imprescindibilidade do tratamento. Ao contrário do entendimento adotado na sentença, a divergência técnica acerca do ambiente mais adequado não autoriza a negativa de cobertura, sobretudo quando o próprio laudo admite a viabilidade da realização em ambiente hospitalar, circunstância que, inclusive, se mostra mais segura diante das condições clínicas da paciente. A jurisprudência pátria é firme no sentido de que deve prevalecer a indicação do médico assistente, especialmente quando evidenciada a necessidade do tratamento para a preservação da saúde do paciente. A ingerência da operadora na definição do tratamento adequado configura indevida restrição ao direito fundamental à saúde. No tocante ao argumento de ausência de cobertura contratual ou limitação pelo rol da ANS, também não merece prosperar. Conforme bem destacado no parecer ministerial (ID 38061803), os procedimentos indicados encontram-se previstos no rol da ANS, o que, por si só, já afasta a justificativa apresentada pela operadora. Ainda que assim não fosse, é sabido que o rol da ANS possui natureza exemplificativa mitigada, especialmente após a edição da Lei nº 14.454/2022, que reforçou a possibilidade de cobertura de procedimentos não expressamente previstos, desde que comprovada sua eficácia e necessidade, requisitos que, no caso, estão presentes. Dessa forma, a negativa de cobertura revela-se abusiva, violando a boa-fé objetiva e a função social do contrato, além de configurar falha na prestação do serviço. Nesse contexto, a jurisprudência desta Corte tem reiteradamente reconhecido a abusividade da negativa — inclusive indireta — de cobertura de procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando devidamente indicados por profissional especialista, notadamente por ostentarem natureza médico-hospitalar e integrarem a cobertura obrigatória dos planos de saúde. Nesta senda: “Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. NATUREZA FUNCIONAL E TERAPÊUTICA DO TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO.I. CASO EM EXAMEApelação cível interposta por GEAP Autogestão em Saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, para condenar a operadora ao custeio integral de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado ao autor, inclusive com possibilidade de reembolso integral, caso ausente profissional habilitado na rede credenciada. A sentença também determinou que, em caso de opção pessoal por profissional não credenciado, a operadora deve arcar apenas com os valores previstos em sua tabela. A autora da ação decaiu de parte mínima do pedido, impondo-se à ré o ônus integral da sucumbência.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de autogestão pode recusar o custeio de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado por profissional de saúde, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa caracteriza abusividade, ainda que os procedimentos não estejam codificados pela TUSS ou possuam alegado caráter estético.III. RAZÕES DE DECIDIRA exclusão da aplicação do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão não afasta o dever de observar as normas regulatórias e os princípios contratuais, como a função social do contrato e a boa-fé objetiva.O procedimento cirúrgico requerido possui natureza funcional e terapêutica, com comprovação médica de urgência e risco à saúde do paciente, afastando a alegação de finalidade meramente estética.A Resolução Normativa n.º 465/2021 da ANS, em seus arts. 19, incisos VIII e IX, assegura cobertura obrigatória para procedimentos bucomaxilofaciais nos planos hospitalares, incluindo materiais, medicamentos e estrutura hospitalar, quando assim indicado clinicamente.O rol de procedimentos da ANS representa cobertura mínima, não podendo as operadoras, de forma unilateral, limitar ou excluir tratamentos necessários à preservação da saúde e da vida do beneficiário.A negativa de cobertura pelo plano de saúde, sob alegações genéricas de ausência contratual e não inclusão no rol da ANS, revela-se abusiva, especialmente diante de indicação médica precisa, risco de complicações infecciosas e comprometimento de funções vitais.O precedente da Terceira Câmara Cível do TJRN reafirma a obrigação dos planos de saúde de custear cirurgias bucomaxilofaciais quando atestadas como necessárias por profissional habilitado, ainda que haja controvérsia sobre cláusulas contratuais ou materiais utilizados.IV. DISPOSITIVO E TESERecurso desprovido.Tese de julgamento:Entidade de autogestão não submetida ao CDC deve respeitar as normas regulatórias da ANS e os princípios contratuais, como a boa-fé e a função social do contrato.É abusiva a negativa de cobertura de procedimento bucomaxilofacial com finalidade terapêutica e indicação médica comprovada, ainda que não conste expressamente no contrato ou no rol da ANS.O rol da ANS define cobertura mínima obrigatória, não podendo ser interpretado de forma taxativa em prejuízo da saúde do beneficiário.Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS nº 465/2021, art. 19, VIII e IX; CPC, arts. 85, § 2º e § 11, e 86, parágrafo único; CF/1988, art. 196.Jurisprudência relevante citada: TJRN, Ap. Cív. nº 0857556-92.2021.8.20.5001, Rel. Des. Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, j. 31.07.2024, DJe 01.08.2024. STJ, Súmula 608. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, sem parecer ministerial, em conhecer do recurso e a ele negar provimento, nos termos do voto da Relatora, que integra o Acórdão. (APELAÇÃO CÍVEL, 0839832-07.2023.8.20.5001, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/02/2026, PUBLICADO em 28/02/2026)” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO E NEGATIVA INDIRETA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO DE NATUREZA MÉDICO-HOSPITALAR. INDICAÇÃO POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. DANO MORAL RECONHECIDO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, extinguiu o processo sem resolução de mérito quanto à obrigação de fazer e julgou procedente o pedido indenizatório para condenar a operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da demora/negativa indireta de cobertura de procedimento cirúrgico bucomaxilofacial indicado à beneficiária; (ii) a caracterização de dano moral indenizável; e (iii) a adequação do valor fixado a título de indenização.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A prejudicial de mérito referente à ausência de interesse de agir não subsiste, pois ao tempo do ajuizamento o pedido administrativo permanecia sem resposta, caracterizando resistência injustificada.4. A legislação aplicável e a RN nº 465/2021 asseguram cobertura para procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais quando indicados por imperativo clínico, incluindo estrutura hospitalar, exames e materiais necessários.5. A documentação médica demonstra a complexidade da intervenção requerida, envolvendo reconstrução parcial de maxila e mandíbula, justificando a realização em ambiente hospitalar e enquadrando-se na cobertura obrigatória prevista pela ANS.6. A demora excessiva na análise e autorização do procedimento, superior a 120 (cento e vinte) dias, caracteriza negativa indireta e configura falha na prestação do serviço, não afastada por parecer de junta odontológica desacompanhado de fundamentação técnica idônea.7. O valor arbitrado na sentença (R$ 8.000,00) mostra-se ligeiramente elevado diante dos parâmetros adotados pela Corte, justificando sua redução para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.IV. DISPOSITIVO8. Recurso conhecido e provido apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), rejeitada a prejudicial de ausência de interesse de agir.------------------------Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 1º, 35-C e 35-F; RN ANS nº 465/2021, art. 19; Código de Defesa do Consumidor.Jurisprudência relevante citada: TJRN, Apelação Cível nº 0815641-58.2024.8.20.5001, Rel. Des. Luiz Alberto Dantas Filho, Segunda Câmara Cível, julgado em 29.10.2024; TJRN, Agravo de Instrumento nº 0803956-22.2024.8.20.0000, Rel. Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 11.09.2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837444-68.2022.8.20.5001, Des. BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 12/12/2025, PUBLICADO em 15/12/2025)” No que se refere aos danos morais, é pacífico o entendimento de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde, sobretudo em situações que envolvem procedimento necessário, ultrapassa o mero dissabor cotidiano, configurando dano moral in re ipsa. No caso em análise, a autora, ao se ver privada de tratamento essencial à sua saúde, experimentou angústia, insegurança e sofrimento que extrapolam o tolerável, estando plenamente caracterizado o dever de indenizar. Referente ao quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando-se a gravidade do dano, as circunstâncias do caso concreto e o caráter pedagógico da condenação. Nesse contexto, fixo o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante adequado para reparar o sofrimento do autor e desestimular a reiteração da conduta pela ré. Na mesma direção, as condenações impostas por este Tribunal Potiguar em casos análogos: 0840649-47.2018.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota; 0800291-40.2023.8.20.5300, Rel. Dra. Martha Danyelle Barbosa; 0801549-62.2021.8.20.5104, Rel. Des. Dilermando Mota; 0834371-88.2022.8.20.5001, Desª. Lourdes de Azevedo.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e dou provimento à Apelação Cível, para reformar integralmente a sentença e: a) condenar a parte apelada ao custeio do procedimento cirúrgico buco-maxilo-facial prescrito à autora, a ser realizado conforme indicação do profissional assistente, inclusive em ambiente hospitalar, se assim recomendado; b) condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia que se mostra adequada às circunstâncias do caso concreto, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da responsabilidade civil, sem ensejar enriquecimento sem causa, acrescidos de correção monetária a partir da data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a contar do evento danoso (Súmula nº 54 do STJ); c) inverter os ônus sucumbenciais, devendo a parte apelada arcar integralmente com as custas processuais e honorários advocatícios fixados pelo juízo de origem, nos termos do art. 85 do CPC, observados os parâmetros legais. É como voto. Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 26 de Maio de 2026.