Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804641-71.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo JEOVANI GARCIA DA SILVA Advogado(s): ADRIANA VALERIA MARANHAO, AYLLA BENIGNO NUNES CAVALCANTE Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE URGÊNCIA COM BASE EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA. PACIENTE IDOSO COM CARDIOPATIA GRAVE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível contra sentença que condenou operadora de plano de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência, independentemente do período de carência contratual, e a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00. A parte apelante sustentou a legalidade da cláusula de carência, a ausência de ilicitude na conduta e a inexistência de dano moral indenizável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência com base em cláusula de carência; (ii) verificar se a recusa justifica a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação de regência (Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I) impõe cobertura obrigatória para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da vigência contratual, tornando indevida a recusa fundada em cláusula de carência. 4. Laudos médicos comprovam a urgência do quadro clínico e o risco imediato à vida, configurando hipótese que afasta a aplicação da cláusula contratual de carência e obriga a cobertura integral do tratamento prescrito. 5. A recusa injustificada, em contexto de risco à saúde e à vida, gera sofrimento relevante ao consumidor e caracteriza dano moral indenizável, sendo adequado o valor de R$ 6.000,00 fixado a esse título. IV. DISPOSITIVO 7. Recurso desprovido. ___________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I; CDC, art. 54, § 4º; CC, art. 187; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 24.3.2025, DJEN 28.3.2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.746.657/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 10.2.2025, DJEN 21.2.2025. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença que julgou procedente a pretensão para condenar a parte ré a custear o tratamento da parte autora prescrito pelo médico assistente, independentemente da observância ao período de carência, com cobertura dos custos financeiros referentes à internação e procedimento clínicos e médicos necessários; e a indenizar a autora em R$ 6.000,00, a título de danos morais. Por fim, a demandada foi condenada a pagar custas processuais e dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação. Alega que a negativa de cobertura do procedimento médico ocorreu com fundamento legítimo no contrato firmado, que previa expressamente o período de carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas. Esclarece que tal cláusula está redigida de forma clara, em conformidade com o artigo 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98, bem como com o artigo 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, não havendo abusividade ou obscuridade em sua redação. Assevera que o autor não apresentou qualquer documentação que comprovasse o cumprimento do período de carência ou que justificasse a isenção dessa exigência contratual. Ressalta que, não obstante a negativa inicial, os procedimentos foram autorizados e custeados posteriormente, o que afastaria qualquer alegação de omissão ou má-fé. Defende ainda que não se configurou dano moral, pois não houve violação aos direitos da personalidade do autor, não existindo comprovação de sofrimento ou constrangimento relevante a justificar a indenização fixada na sentença. Argumenta que agiu no exercício regular de direito, nos termos do artigo 188, I, do Código Civil, não podendo ser responsabilizada por seguir rigorosamente o contrato e a legislação vigente. Pugna, ao final, pelo provimento do apelo para julgar improcedente o pedido de indenização ou, alternativamente, reduzir o valor arbitrado. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. O recurso discute a responsabilidade da operadora de plano de saúde diante da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito em caráter de urgência ao autor, idoso de 61 anos, portador de cardiopatia grave e histórico de múltiplas intervenções cardíacas. A recusa, embasada na cláusula contratual de carência ainda em curso, inviabilizou a autorização imediata da cirurgia indicada, apesar da documentação médica demonstrar o risco iminente à vida. A sentença reconheceu a legitimidade da prescrição clínica, afastou a incidência da carência contratual por se tratar de situação emergencial e condenou a operadora ao custeio integral do tratamento, além de fixar indenização por danos morais, diante do abalo experimentado pelo autor em contexto de extrema vulnerabilidade física e emocional. Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive aqueles operados por entidades de autogestão, conforme dispõe o art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022[1]. Por esse motivo, as cláusulas contratuais devem observar as regras de formação, conteúdo e interpretação previstas na legislação consumerista. O procedimento negado foi indicado por profissionais médicos diante de quadro clínico grave e urgente, com risco de morte. Consta expressamente nos laudos médicos (IDs 29906440, 29906441 e 29906442) que o autor apresentava obstrução coronariana importante, dor torácica e cansaço progressivo, havendo expressa recomendação para revascularização miocárdica cirúrgica em caráter de urgência. A negativa da operadora (ID 29906439) foi justificada unicamente pela cláusula contratual que prevê carência de 180 dias para procedimentos cirúrgicos. Todavia, o ordenamento jurídico afasta a aplicação dessa carência nos casos de urgência e emergência. O art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/98, estabelece que, após 24 horas da vigência do contrato, o consumidor tem direito à cobertura mínima nos atendimentos que envolvam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis. O art. 35-C, inciso I, da mesma lei, reforça que é obrigatória a cobertura de casos emergenciais, desde que caracterizados por declaração do médico assistente — o que se verifica de forma incontestável neste feito. Comprovado que o contrato foi firmado em março de 2023 e que o procedimento foi solicitado em 03 de agosto do mesmo ano (ID 29906440), não subsiste dúvida quanto à superação da carência de 24 horas para urgência, sendo, portanto, ilegal a negativa de cobertura. O argumento de que a cláusula contratual está em conformidade com o art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98 não se sustenta diante da incidência da exceção legal prevista na própria norma. A jurisprudência consolidada no Superior Tribunal de Justiça é pacífica ao considerar abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando demonstrada, por prescrição médica, a urgência do procedimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL CONTRATUAL. PRESCRIÇÃO DECENAL. SÚMULA 83/STJ. CARÊNCIA. CIRURGIA DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A Corte Especial do STJ, no julgamento dos EREsp 1.281.594/SP, concluiu que, nas pretensões relacionadas à responsabilidade contratual (como é o caso), aplica-se a regra geral (art. 205 do CC/2002), que prevê dez anos de prazo prescricional. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.746.657/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) Vale ressaltar que, embora a matéria ora examinada esteja atualmente afetada ao rito dos recursos repetitivos no Superior Tribunal de Justiça, no âmbito do Tema 1.314/STJ (ProAfR nos REsp 2.190.337/DF e 2.190.339/RN, rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 2ª Seção, DJe 10/03/2025[2]), não houve determinação de suspensão dos processos em trâmite nas instâncias ordinárias, mas apenas dos recursos especiais e agravos em recurso especial nos próprios autos, conforme previsto no art. 1.037, II, do CPC. Assim, não há qualquer óbice ao regular prosseguimento e julgamento do presente apelo. Quanto à indenização por danos morais, a conduta da operadora ao recusar a autorização de procedimento cirúrgico prescrito em contexto de urgência clínica comprometeu a efetividade do tratamento necessário à preservação da vida do autor. Laudo médico emitido em 03/08/2023 atestou a gravidade das lesões coronarianas e a urgência da intervenção, sendo a solicitação negada apenas em 10/08/2023 (ID 29906439), sem qualquer contrariedade técnica à recomendação médica. Durante esse intervalo, o autor permaneceu internado em hospital da rede credenciada, submetido a risco conhecido e documentado. A negativa não se limitou à esfera contratual, mas configurou obstáculo injustificado ao exercício do direito à saúde, ensejando angústia e insegurança que ultrapassam o mero dissabor. O valor fixado na sentença — R$ 6.000,00 — respeita os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o caráter compensatório e pedagógico da indenização, sem configurar enriquecimento ilícito. Não prospera, ademais, o argumento de que a operadora agiu no exercício regular de um direito. A cláusula de carência não pode ser invocada para excluir a cobertura de procedimento emergencial legalmente protegido, tampouco justificar conduta que viole preceitos de ordem pública e normas de proteção à saúde e à vida. A legalidade de uma cláusula contratual não exime a operadora do dever de observar os limites impostos pelo seu fim social, conforme preconiza o art. 187 do Código Civil.
Ante o exposto, voto por desprover o apelo e majorar os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC). Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] PROPOSTA DE AFETAÇÃO. RITO DOS RECURSO ESPECIAIS REPETITIVOS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. INTERNAÇÃO. CLÁUSULA CONTRATUAL. CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA ALÉM DO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO HORAS) DA CONTRATAÇÃO. LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR DO SEGURADO. VERIFICAÇÃO DE ABUSIVIDADE. MULTIPLICIDADE DE RECURSOS. ALTA RECORRIBILIDADE. SISTEMA DE PRECEDENTES. GESTÃO PROCESSUAL. RECURSO AFETADO. 1. Controvérsia relativa à abusividade das cláusulas contratuais em planos de saúde que preveem carência para utilização dos serviços de assistência médica em situações de emergência além do prazo de 24 (vinte e quatro) horas, bem como limitam no tempo a internação hospitalar do segurado. 2. A jurisprudência do STJ orientou-se no sentido de considerar abusivas tais cláusulas, ensejando a edição das Súmulas n. 302 e 597. 3. No entanto, malgrado o STJ tenha fixado orientação jurisprudencial uniforme, tem-se verificado significativa recorribilidade acerca da matéria, com altíssimo índice de repetição, o que tem conduzido à multiplicidade de recursos nesta Corte Superior e nas instâncias ordinárias, o que demonstra a importância de reafirmar da eficácia persuasiva da jurisprudência do STJ por meio da elevação do entendimento a precedente vinculante. 4. Caso concreto em que o Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade da cobertura durante a vigência do período de carência, se ultrapassadas 24 (vinte e quatro horas) da contratação, na hipótese de emergência médica, bem como a impossibilidade de limitação temporal da contratação. 5. Questões federais afetadas: I) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação; e II) abusividade da cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. 6. Recurso especial afetado ao rito dos recursos repetitivos, com determinação de sobrestamento de recursos especiais e agravos nos próprios autos, nos termos do art. 1.037, II, do CPC/2015. (ProAfR no REsp n. 2.190.337/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Segunda Seção, julgado em 25/2/2025, DJEN de 10/3/2025.) Natal/RN, 5 de Maio de 2025.