Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805870-32.2024.8.20.5300 Polo ativo FRANCISCO MAIA SOBRINHO Advogado(s): VANESSA MARQUES SILVA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): Yuri Felipe Lima Damasceno Cortez de Medeiros registrado(a) civilmente como YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CARÊNCIA CONTRATUAL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS E DE COMPROVAÇÃO DE MÁ-FÉ. SÚMULA 609/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que confirmou tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando o custeio de internação e cirurgia cardíaca de urgência, além do pagamento de R$ 6.000,00 a título de danos morais. A operadora sustenta a licitude da negativa fundada em cláusula de carência, a existência de indícios de doença preexistente não declarada, a ausência de dano moral e, subsidiariamente, pleiteia a redução do valor indenizatório. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência em caso de urgência médica; (ii) estabelecer se a alegação de doença preexistente afasta a obrigação de cobertura diante da ausência de exames prévios e de comprovação de má-fé; (iii) determinar se a recusa enseja dano moral e se o quantum fixado comporta redução. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Os contratos de plano de saúde submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas observar as regras de interpretação mais favoráveis ao consumidor. 4. A Lei nº 9.656/1998 assegura cobertura obrigatória para atendimentos de urgência após 24 horas da vigência do contrato (art. 12, V, “c”, e art. 35-C, I), desde que caracterizada a urgência por prescrição médica. 5. A prescrição médica atesta quadro grave de valvopatia mitral com risco de arritmias malignas, insuficiência cardíaca e morte, o que caracteriza inequivocamente situação de urgência. 6. A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando há urgência ou emergência, inclusive em hipóteses de doença preexistente com cobertura parcial temporária. 7. A operadora não exigiu exames médicos prévios à contratação e não comprovou má-fé do segurado, incidindo o entendimento da Súmula 609 do STJ, que reputa ilícita a recusa de cobertura nessas circunstâncias. 8. A recusa indevida de cobertura em contexto de urgência extrapola o mero inadimplemento contratual e gera dano moral, pois agrava a angústia do paciente em situação de vulnerabilidade. 9. O valor da indenização deve observar a razoabilidade, a capacidade econômica das partes, a extensão do dano e a função pedagógica da condenação, admitindo-se revisão quando excessivo ou irrisório. 10. O montante de R$ 6.000,00 revela-se passível de redução para R$ 5.000,00, em consonância com os parâmetros adotados pela Câmara em casos análogos, sem implicar enriquecimento indevido. IV. DISPOSITIVO 11. Recurso parcialmente provido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C, I; CDC; CPC, arts. 86 e 1.026, § 2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.664.604/CE, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 24.03.2025, DJEN 28.03.2025; STJ, AgInt no REsp 1.870.652/PR, Rel. Min. João Otávio de Noronha, Quarta Turma, j. 20.05.2024, DJe 22.05.2024; STJ, AgInt no AREsp 2.078.366/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.03.2023, DJe 31.03.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.754.965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 30.08.2021, DJe 03.09.2021; STJ, Súmula 609. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação cível interposta por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença que confirmou a tutela de urgência concedida liminarmente e julgou procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, ratificando a determinação de custeio, pela ré, da internação e do procedimento cirúrgico necessário ao autor, conforme prescrição médica, além de condenar a parte ré a pagar ao autor, a título de indenização por danos morais, o valor correspondente a R$6.000,00. Defende a operadora apelante a inexistência de conduta dolosa ou gravemente culposa, afirmando que a negativa inicial decorreu de “interpretação contratual fundada em cláusula de carência expressamente prevista no contrato firmado entre as partes, em estrita observância ao disposto no art. 12, inciso V, alínea ‘b’, da Lei nº 9.656/98”. Sustenta que sua conduta não decorreu de arbitrariedade ou má-fé, mas de interpretação jurídica posteriormente afastada pelo Judiciário. Aponta a existência de indícios de doença preexistente não declarada pelo segurado, pois o laudo médico apresentado pelo próprio autor atesta que o paciente tinha quadro compatível com doença de curso pregresso. Destaca que a Doença de Barlow diagnosticada é degenerativa e não surge repentinamente. Alega que as alterações estruturais de saúde não se desenvolvem no curto período de 34 dias entre a contratação (01/10/2024) e a solicitação de internação (04/11/2024), e que, na declaração de saúde, o autor respondeu negativamente quanto a doenças do aparelho cardiovascular, configurando, segundo a recorrente, “indício objetivo de má-fé contratual”. Invoca a Súmula 609 do STJ, sustentando que a recusa é lícita quando demonstrada a má-fé do segurado. Defende a inexistência de dano moral, sob o argumento de que o dano extrapatrimonial não se presume do mero descumprimento contratual e exige comprovação de abalo efetivo. Afirma que não houve sofrimento relevante, pois o tratamento foi assegurado por decisão liminar e não houve agravamento do estado de saúde do autor. Subsidiariamente, requer a redução do quantum indenizatório, sustentando que o valor de R$6.000,00 é excessivo e desproporcional, devendo ser considerado que a operadora agiu em contexto de controvérsia legítima e cumpriu prontamente a decisão judicial. Ao final, requer a reforma parcial da sentença recorrida, especificamente quanto ao capítulo condenatório de danos morais, reconhecendo a inexistência de dano extrapatrimonial indenizável, tendo em vista o pronto cumprimento da tutela antecipada, a ausência de conduta dolosa ou gravemente culposa da apelante, os indícios de má-fé contratual do segurado e a inexistência de prejuízo concreto ao tratamento; subsidiariamente, caso mantida a condenação por danos morais, requer a redução do valor da indenização para patamar razoável e proporcional, considerando: a ausência de dolo ou culpa grave; o pronto cumprimento da ordem judicial; os fortes indícios de doença preexistente omitida; e a ausência de prejuízo efetivo ao tratamento; redistribuir proporcionalmente os ônus sucumbenciais, considerando a sucumbência recíproca, nos termos do art. 86 do CPC, caso acolhido o pedido principal. Contrarrazões pelo desprovimento do recurso. A parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, contra operadora de plano de saúde, alegando negativa indevida de cobertura para internação em caráter de urgência e, posteriormente, procedimento cirúrgico. A sentença julgou procedentes os pedidos, reconhecendo a ilicitude da negativa com base em alegação de carência contratual e condenou a ré ao custeio integral do procedimento, além de determinar a indenização por danos morais, no valor de R$6.000,00. A parte ré interpôs apelação, sustentando que a negativa inicial de cobertura decorreu de interpretação contratual fundada em cláusula de carência expressamente prevista no contrato firmado entre as partes; pontua elementos objetivos nos autos que indicam a possível existência de doença preexistente não declarada pelo autor no momento da contratação; aponta que a omissão de sintomas cardiovasculares compatíveis com a doença diagnosticada dias após a contratação configura indício objetivo de má-fé contratual; a inexistência de danos morais indenizáveis; Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, inclusive aqueles operados por entidades de autogestão, conforme dispõe o art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022. Por essa razão, as cláusulas devem atender às regras de formação, conteúdo e interpretação previstas na legislação consumerista. A controvérsia envolve negativa de cobertura em contexto de urgência médica, decorrente de “presença de valvopatia mitral com insuficiência mitral importante por Doença de Barlow (degeneração mixomatosa) associada a rotura de cordoalha”, com solicitação expressa de cirurgia cardíaca pois “A demora da cirurgia pode acarretar em arritmias malignas, edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca com queda de função ventricular progressiva, choque cardiogênico e até risco de morte.” (ID 35075642). A adesão ao plano ocorreu em 01/10/2024 e o pedido de autorização foi registrado em 04/11/2024, cerca de um mês após a contratação. A própria operadora reconhece esse intervalo. Nessas circunstâncias, aplica-se a regra do art. 12, inciso V, alínea “c”, da Lei nº 9.656/1998, que assegura cobertura obrigatória para casos de urgência após 24 horas da vigência do contrato. O art. 35-C, inciso I, da mesma norma, reforça a obrigatoriedade da cobertura, desde que o atendimento de urgência esteja caracterizado por prescrição médica, o que ocorre inequivocamente no caso em análise. O argumento de que a cláusula contratual estaria em conformidade com o art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/1998 não subsiste, pois ignora a exceção expressa prevista na própria norma para casos de urgência e emergência. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça reconhece como abusiva a negativa de cobertura fundada em cláusula de carência quando há prescrição médica indicando a urgência do procedimento: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA. EMERGÊNCIA. URGÊNCIA. CLÁUSULA DE CARÊNCIA. DANOS MORAIS. VALOR FIXADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 1. A controvérsia dos autos se resume ao exame da abusividade na negativa de fornecimento de serviço de assistência médica de caráter urgente ou emergencial fundada na tese de impedimento por cláusula de carência. 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, do fornecimento de serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando conduta injusta a recusa de cobertura. 3. Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da urgência do procedimento pleiteado, dos danos morais e do valor fixado como indenização demandaria o reexame fático-probatório dos autos, providência que encontra o óbice da Súmula nº 7/STJ. 4. Consoante iterativa jurisprudência desta Corte, a necessidade do reexame da matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do permissivo constitucional. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.664.604/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/3/2025, DJEN de 28/3/2025.) Inclusive, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é de que nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RAZÕES DE DECIDIR. NÃO IMPUGNAÇÃO. SÚMULA N. 283 DO STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL NÃO DEMONSTRADA. SÚMULA N. 284 DO STF. CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RECUSA. DOENÇA PREEXISTENTE. COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA. NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. CARÁTER ABUSIVO. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO. ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. REVISÃO. NÃO CABIMENTO. DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A ausência de impugnação dos fundamentos do acórdão recorrido suficientes, por si sós, para a manutenção do decidido acarreta a incidência da Súmula n. 283 do STF. 2. A deficiência na fundamentação recursal obsta o conhecimento do apelo extremo se, da leitura, não for possível aferir de que maneira o acordão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 3. Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde. No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 4. Nos casos de cobertura parcial temporária de doenças ou lesões preexistentes, o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 5. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ ao caso em que o acolhimento da tese defendida no recurso especial relativa a danos morais reclamar a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 6. O dissídio jurisprudencial deve ser demonstrado conforme preceitua o art. 1.029, § 1º, do Código de Processo Civil, mediante o cotejo analítico dos arestos e a demonstração da similitude fática, indicando-se as circunstâncias que identifiquem ou assemelhem os casos confrontados. 7. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.870.652/PR, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, DJe de 22/5/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões, deve ser afastada a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022 do Código de Processo Civil de 2015. 2. O prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.078.366/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 31/3/2023.) No caso em comento, observa-se que, ao preencher a proposta contratual do plano de saúde, não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação. Exsurge o entendimento de que, ainda que exista indícios de que a doença do autor possa ser preexistente, a verificação de doença preexistente não pode ser utilizada como argumento para elidir as obrigações contratuais do plano de saúde, eis que caberia à operadora, quando da contratação, apurar as informações necessárias à aceitação ou recusa da proposta; de outro lado, a ré não logrou êxito em comprovar a má-fé do segurado no caso, vez que não se demonstrou a ciência prévia e inequívoca da doença. Na jurisprudência, o Enunciado nº 609 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento segundo a qual: "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado". Sobre a condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. Da prova acostada aos autos, verifica-se que o estado de saúde do autor era considerado grave, necessitando de internação hospitalar e realização de procedimento cirúrgico de urgência, tendo a operadora de plano de saúde negado cobertura da internação, sob o argumento de que o autor ainda se encontrava no período de carência (ID 35075643 - Pág. 4). É certo que, considerando a saúde o bem mais precioso do ser humano, ao necessitar de cuidados específicos para manutenção de sua saúde, a parte autora, ao se deparar com a negativa do plano de saúde que, em tese, é contratado para dar o devido suporte, transborda os limites do mero descumprimento contratual e gera fortes abalos psicológicos, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021). O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, entendo que o montante fixado pelo juízo a quo merece redução para o patamar de R$5.000,00, quantum que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à parte autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, e em consonância ao julgado por essa Câmara em casos semelhantes.
Ante o exposto, voto por prover parcialmente o apelo, para reduzir a indenização por danos morais em favor da parte autora para o patamar de R$5.000,00. Deixo de majorar os honorários advocatícios, consoante o entendimento fixado no Tema 1.059 do STJ. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). Data do registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 13 de Abril de 2026.