Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.
Apelado: P. L. S. M., representado por Samara Rayslani da Silva Melo. Advogado: Adeilson Ferreira de Andrade. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO FISIOTERÁPICO. MÉTODO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face de operadora de plano de saúde. A parte autora, portadora de encefalopatia crônica não evolutiva, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 4. O Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704, consolidou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol, há comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências, existem recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, e é realizado diálogo interinstitucional quando possível. 5. O método PediaSuit, embora não conste expressamente do rol da ANS, encontra respaldo em evidências científicas, sendo reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional como avanço técnico para a melhora das funcionalidades dos pacientes. 6. O tratamento possui prescrição médica específica e fundamentada para o quadro clínico do autor, sendo essencial para seu desenvolvimento neuromotor, não podendo ser negado com base exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS. 7. O PediaSuit não constitui mera órtese isolada, mas sim método terapêutico integrado que utiliza vestimenta especial como parte indissociável do protocolo de tratamento. 8. A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2. O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 14.454/2022; Código de Defesa do Consumidor; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704; Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, Acórdão nº 38/2015. ACÓRDÃO A Terceira Câmara Cível, em votação com quórum estendido (art. 942 do Código de Processo Civil), por maioria de votos, conheceu e negou provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. Vencidos a Juíza Convocada Dra. Érika Paiva e o Des. Convocado Cornélio Alves. Foi lido o acórdão e aprovado. RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara da Comarca de Assu que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada em desfavor da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedente o pleito autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para confirmar a medida liminar anteriormente concedida e condenar a ré: a) à obrigação de fazer consistente na cobertura da fisioterapia PEDIASUIT em favor do menor, conforme prescrição médica acostada no ID n. 107534538; e b) ao pagamento de indenização por danos morais, a qual arbitro no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com a incidência de correção monetária (pelo INPC), desde a publicação da sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da citação (art. 405 do CC)”, por se tratar de ilícito contratual (TJRN – Apelação Cível nº 0803544-25.2021.8.20.5100 – Relator: Des. Ibanez Monteiro – Data de Julgamento em 13/03/2023). Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, que fixo em 10% sobre o valor da causa, consoante parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte apelante alega, em síntese, que: O método PediaSuit não possui comprovação científica quanto à sua eficácia, sendo classificado como terapia experimental pelos mais renomados órgãos de saúde que estudam o tema. A ausência de evidência científica é corroborada por diversos pareceres técnicos de entidades renomadas, incluindo a Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica, Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação, Conselho Federal de Medicina e Associação Brasileira de Fisioterapia Neurofuncional. O tratamento constitui uso de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, estando expressamente excluído da cobertura obrigatória pelo art. 10, VII da Lei nº 9.656/98 e pela Resolução Normativa 465/2021 da ANS. A ANS posicionou-se contrariamente ao custeio do método através do Parecer Técnico nº 25 de 2022 e Ofício nº 54 de 2023, esclarecendo a ausência de cobertura obrigatória. O Rol da ANS mantém sua taxatividade mesmo após a Lei nº 14.454/2022, que estabelece como condicionante expressa a comprovação de eficácia do tratamento pleiteado. A inexistência de danos morais indenizáveis, visto que não houve qualquer negativa da recorrente nem descumprimento das normas da agência reguladora. Ao final, pugna pelo provimento do recurso. As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 31132193). Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo. O ponto central da controvérsia é decidir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear o tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit prescrito para criança com encefalopatia crônica não evolutiva. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” No caso dos autos, a parte apelante alega que não possui obrigação de custear o tratamento PediaSuit por este não constar do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, sustentando que se trata de procedimento experimental sem comprovação científica adequada e que envolve órteses não ligadas a ato cirúrgico. Por sua vez, a parte autora, ora apelada, afirma que o tratamento é essencial para sua condição neurológica, possui prescrição médica fundamentada e evidência científica suficiente, não podendo ser negado sob pena de violação ao direito fundamental à saúde. Nesse sentido, cumpre esclarecer que o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nºs 1.886.929 e 1.889.704, em 8 de junho de 2022, consolidou o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando: (i) não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol; (ii) há comprovação da eficácia à luz da medicina baseada em evidências; (iii) existem recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) é realizado diálogo interinstitucional quando possível. No caso concreto, verifico que o método PediaSuit, embora não conste expressamente do rol da ANS, encontra respaldo em evidências científicas. O próprio Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, no Acórdão nº 38/2015, reconheceu que "as terapias com movimento, como a que usa o método PediaSuit, representam um avanço técnico para a melhora das funcionalidades dos pacientes". Ademais, diversos estudos científicos convergem no sentido da eficácia do método para pessoas com limitações neuromotoras. Além disso, não se pode ignorar que o tratamento possui prescrição médica específica e fundamentada para o quadro clínico do autor (encefalopatia crônica não evolutiva), sendo essencial para seu desenvolvimento neuromotor. A negativa baseada exclusivamente na ausência de previsão no rol da ANS, sem consideração das particularidades do caso e das evidências científicas disponíveis, configura interpretação excessivamente restritiva que contraria a finalidade protetiva do contrato de plano de saúde. Quanto à alegação de que se trata de órtese não ligada a ato cirúrgico, o argumento não prospera quando a órtese é indissociável do tratamento fisioterápico prescrito, conforme já decidido por esta Corte em casos similares. O PediaSuit não constitui mera órtese isolada, mas sim método terapêutico integrado que utiliza vestimenta especial como parte indissociável do protocolo de tratamento. A jurisprudência deste Tribunal tem se solidificado no entendimento de que as cláusulas contratuais que restringem procedimentos médicos essenciais são abusivas por contrariarem a boa-fé objetiva e vedarem a realização da expectativa legítima de prestação dos serviços contratados. Nesse sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedente pedido de cobertura de tratamento fisioterapêutico pelo método PediaSuit e de indenização por danos morais, formulado em ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada em face da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico. 2. A parte autora, portadora de paralisia cerebral espástica, alegou a necessidade do tratamento conforme prescrição médica e afirmou que o plano de saúde custeou o procedimento por mais de dois anos, mas interrompeu a cobertura sob a justificativa de que o método não consta no rol da ANS. 3. O julgamento de primeiro grau indeferiu o pedido, considerando que o PediaSuit não possui comprovação científica suficiente e é classificado como experimental. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) definir se uma operadora de plano de saúde pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o argumento de ausência no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, exigindo a interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que restringem a cobertura de procedimentos essenciais. 6. A Lei nº 14.454/2022 reforça o caráter exemplificativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia. 7. O método PediaSuit possui registro válido na ANVISA. 8. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem definir quais doenças serão cobertas, mas não podem restringir os tratamentos necessários à recuperação do paciente. 9. A negativa indevida de cobertura impôs sofrimento à parte autora, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização proporcional à gravidade da violação. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso fornecido. Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, sob justificativa de ausência no rol da ANS, é abusiva quando preenchidos os requisitos legais para sua realização. 2. O método PediaSuit possui registro na ANVISA e é indicado para reabilitação neuromotora, cabendo ao médico a sua prescrição a cada paciente, não cabendo ao plano de saúde a escolha de terapia diversa. 3. A recusa indevida de cobertura de tratamento configura dano moral indenizável.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0816450-82.2023.8.20.5001, Des. AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/04/2025, PUBLICADO em 22/04/2025) A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 19 de Agosto de 2025.
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803561-90.2023.8.20.5100 Polo ativo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo P. L. S. M. Advogado(s): ADEILSON FERREIRA DE ANDRADE, MANOEL PAIXAO NETO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n° 0803561-90.2023.8.20.5100.