Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804516-69.2024.8.20.5300 Polo ativo I. B. N. M. e outros Advogado(s): DAYANA RIBEIRO DOS SANTOS, IGOR MACEDO FACO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, DAYANA RIBEIRO DOS SANTOS PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0804516-69.2024.8.20.5300. Apelante/Apelada: Hapvida Assistência Médica S.A. Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues. Apelante/Apelada: I. B. N. M., representada por seu genitor Josicleiton Matias Bezerra. Advogada: Dayana Ribeiro dos Santos. Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações Cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente pedido de cobertura de internação em UTI negada por operadora de plano de saúde sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual, em caso de emergência médica caracterizada por laudo médico que atestava o estado grave da paciente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em decidir se a negativa de internação em UTI pela operadora de plano de saúde, fundamentada no não cumprimento do prazo de carência contratual, é legítima em caso de emergência médica caracterizada. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação entre as partes caracteriza-se como consumerista, conforme Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo ser analisada à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. 4. Embora seja válida a estipulação contratual de prazos de carência, tal pactuação não pode prevalecer diante de situações emergenciais que colocam em risco a vida do usuário. 5. A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, "c", estabelece que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. 6. No caso em análise, restou configurada situação de emergência, comprovada pelo laudo médico acostado aos autos que atesta a gravidade do estado da paciente. 7. A jurisprudência dos Tribunais Superiores é pacífica quanto à abusividade da cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em situações de emergência ou urgência por prazo superior a 24 horas, conforme cristalizado na Súmula 597 do STJ. 8. O argumento da apelante de que a Resolução CONSU nº 13/1998 limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas não merece prosperar, pois tal normativa não pode se sobrepor à lei ou à interpretação consolidada pelos Tribunais Superiores. 9. As normas infralegais não podem restringir o alcance da proteção conferida pela lei ao consumidor em situação de vulnerabilidade agravada pela emergência médica. 10. A limitação temporal do atendimento emergencial, quando há risco à vida do paciente, viola frontalmente o direito fundamental à saúde e à vida, protegidos constitucionalmente. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recursos conhecidos e desprovidos, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais somente em desfavor da parte autora para 12% sobre o valor da condenação. Tese de julgamento: “1. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, 'c', da Lei n. 9.656/1998. 2. As normas infralegais não podem restringir o alcance da proteção conferida pela lei ao consumidor em situação de vulnerabilidade agravada pela emergência médica.” Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, Súmula nº 597; STJ, AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020; TJRN, Súmula nº 30. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Apelações Cíveis interpostas pela Hapvida Assistência Médica S.A e por I. B. N. M., representada por seu genitor Josicleiton Matias Bezerra contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por I. B. N. M., representada por seu genitor Josicleiton Matias Bezerra, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Isto posto, julgo PROCEDENTE o pedido para ratificar integralmente os termos da tutela de urgência concedida na decisão de ID 128856401 e reforçada pela decisão de ID 128961930. Condeno a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em favor de I. B. N. M., montante sobre o qual incidirão correção monetária pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, a serem suportados pela demandada, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que a autora possuía apenas 77 dias de contrato quando solicitou internação, período insuficiente para cumprir a carência contratual de 180 dias prevista para internações hospitalares. Assevera que não houve negativa de atendimento emergencial, tendo a usuária recebido todo o atendimento necessário nas primeiras 12 horas. Defende que a cobertura de urgência e emergência para beneficiários em período de carência limita-se às primeiras 12 horas de atendimento ambulatorial, não garantindo internação, conforme Resolução CONSU nº 13/1998. Ressalta que as cláusulas contratuais de carência são válidas e previstas na Lei nº 9.656/1998 e no contrato firmado entre as partes. Informa que não foram configurados danos morais, uma vez que agiu no exercício regular de direito. Ao final, requer o provimento do recurso. Por sua vez, I. B. N. M., representada por seu genitor Josicleiton Matias Bezerra afirma, em suma, que o valor da indenização por danos morais deve ser majorado para R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Pugna, por fim, pelo provimento do recurso. Sem contrarrazões. Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. O ponto central da controvérsia é decidir se a negativa de internação em UTI pela operadora de plano de saúde, fundamentada no não cumprimento do prazo de carência contratual, é legítima em caso de emergência médica caracterizada, bem como se o valor da indenização por danos morais merece ser majorado. As insurgências serão analisadas conjuntamente, porquanto guardam similitude e pontos convergentes. Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Embora seja válida, em tese, a estipulação contratual de prazos de carência, tal pactuação não pode prevalecer diante de situações emergenciais, que colocam em risco a vida do usuário. Nesse sentido, a Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, "c", estabelece que o prazo máximo de carência para atendimentos de urgência e emergência é de 24 horas. Nesse sentido: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei). No caso em tela, restou configurada situação de emergência, comprovada pelo laudo médico acostado aos autos (Id. 29337662), que atesta a gravidade do estado da paciente. A jurisprudência dos Superior Tribunal de Justiça é pacífica quanto à abusividade da cláusula contratual que prevê carência para utilização dos serviços médicos em situações de emergência ou urgência por prazo superior a 24 horas, conforme cristalizado na Súmula 597 do STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." A propósito: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1. O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde. A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5. Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos. (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020) No mesmo sentido, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte editou a Súmula nº 30: "É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, 'c', da Lei n. 9.656/1998." O argumento da apelante de que a Resolução CONSU nº 13/1998 limita o atendimento emergencial às primeiras 12 horas não merece prosperar. Isso porque tal normativa não pode se sobrepor à lei (Lei nº 9.656/98) ou à interpretação consolidada pelos Tribunais Superiores, especialmente em se tratando de situação que envolve o bem jurídico de maior relevância: a vida humana. A apelante argumenta ainda que sua conduta está amparada pela regulamentação da ANS. Contudo, as normas infralegais não podem restringir o alcance da proteção conferida pela lei ao consumidor em situação de vulnerabilidade agravada pela emergência médica. A limitação temporal do atendimento emergencial, quando há risco à vida do paciente, viola frontalmente o direito fundamental à saúde e à vida, protegidos constitucionalmente. Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor. Dessa forma, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, forçosa a obrigação da parte apelante de reparar os danos a que deu ensejo. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado para compensar o abalo moral experimentado pela autora. A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe. Face ao exposto, conheço e nego provimento aos recursos. Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da parte autora, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. Inaplicável a majoração dos honorários contra a parte autora, tendo em vista que a obrigação não foi imposta na origem. Registro que a indenização por danos morais deve ser acrescida de correção monetária pelo IPCA-E, aplicando-se tão somente a SELIC a partir de 31 de agosto de 2024. É como voto. Natal, data da assinatura eletrônica. Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 7 de Abril de 2025.