Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800525-85.2024.8.20.5300 Polo ativo JONAS BEZERRA DA COSTA Advogado(s): LUIZ EDUARDO LEMOS COSTA Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. HOME CARE. CLÁUSULA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por Jonas Bezerra da Costa. A sentença confirmou a tutela de urgência e determinou o tratamento domiciliar (home care), conforme prescrição médica, incluindo fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, visitas médicas, nutricionista, alimentação enteral com insumos, além da condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais. Apelante pleiteou: (i) correção do polo passivo; (ii) reconhecimento da inexistência de obrigação contratual ou legal para fornecimento do tratamento; (iii) ausência de dano moral ou, subsidiariamente, redução do valor arbitrado. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura contratual para tratamento domiciliar prescrito por médico assistente; (ii) verificar se é cabível a indenização por danos morais decorrentes da negativa injustificada do plano de saúde. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde, para se tratar da relação de consumo entre fornecedor de serviços e consumidor final, conforme arts. 2º e 3º do CDC. 4. A cláusula contratual de exclusão de cobertura para internação domiciliar é considerada abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem excessiva e contrariar a boa fé objetiva. 5. O tratamento em regime de atenção domiciliar prescrito por profissional habilitado configura extensão da internação hospitalar e não pode ser excluído pela operadora, conforme jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp 2.032.929/SP e AgInt no AREsp 2.021.667/RN). 6. A recusa da operadora em fornecer o tratamento necessário à preservação da saúde e da vida do beneficiário, ainda que parcialmente amparada em cláusulas contratuais, configura ato ilícito e enseja dano moral, por violar direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. 7. O valor de R$ 5.000,00 estabelecido a título de danos morais é compatível com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e os efeitos contrapostos da recusa de tratamento. 8. Honorários advocatícios majorados para 12% sobre o valor da causa, em razão do trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre operadoras de plano de saúde e beneficiários. 2. É abusiva uma cláusula contratual que exclui a cobertura para internação domiciliar (home care) quando esta substitui a internação hospitalar e é exigida por médico profissional. 3. A negativa injustificada de cobertura de plano de saúde para tratamento necessário à preservação da saúde do beneficiário configura ato ilícito e gera direito à indenização por danos morais. 4. O valor da indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto. 5. É cabível a majoração dos honorários advocatícios em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal, que julgou procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por Jonas Bezerra da Costa, nos seguintes termos:
Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE os pedidos da inicial para CONFIRMAR a tutela de urgência, e DETERMINAR que a demandada FORNEÇA TOTAL, MENSALMENTE E PELO TEMPO NECESSÁRIO, no prazo de cinco (05) dias, o acompanhamento pelo atendimento domiciliar, home care, limitado o custo do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital, para o tratamento descrito pelo seu médico assistente nos moldes pleiteados nas prescrições, incluindo fisioterapia motora, fonoaudiólogo, enfermeira; visita médica, nutricionista, aparelhos necessários à manutenção do home care; alimentação enteral com os insumos descritos no laudo. CONDENO ainda a parte ré a pagar a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, com juros de mora desde evento danoso, na forma da Súmula 54 do STJ, e correção monetária desde a citação. Diante da sucumbência mínima do autor, condeno a parte ré no pagamento de custas e honorários advocatícios, no percentual de 10% do valor da causa. Em suas razões recursais, a apelante pugnou, inicialmente, pela correção do polo passivo, para constar como ré a Unimed Natal e não a Unimed Federação, como está atualmente autuado. De forma sucinta, alegou que: a) o tratamento em home care requerido pela apelada não está previsto na Lei n.º 9.656/98, no rol de procedimentos obrigatório da ANS e nem no contrato; b) a empresa ré não está obrigada a arcar com “o fornecimento de dieta em tratamento domiciliar ou Home Care”, por ausência de previsão nos serviços obrigatórios impostos pela regulamentação da ANS; c) não cometeu nenhum ato ilícito, não havendo o dano moral alegado. Ao final, requereu a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente. Alternativamente, pugnou pela diminuição do valor arbitrado a título de danos morais. Contrarrazões apresentadas (Id. 29135078). Instado a se pronunciar, o Ministério Público, através da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id. 29521988). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível. De início, determino a correção do polo passivo, consoante solicitado na Apelação Cível. A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença que condenou a parte apelante a fornecer o tratamento em home care prescrito ao usuário/apelado, assim como determinou a indenização por danos morais, deve ser reformada. É importante ressaltar que, no caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a apelada, como destinatária final dos mesmos. Vejamos: Artigo 3º. Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2º. Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. A doutrinadora Cláudia Lima Marques1, em seu posicionamento sobre os contratos submetidos ao CDC, dentre eles, os contratos de seguro e de planos saúde, demonstra a devida aplicação do referido Código em tais contratos. Resumindo, em todos estes contratos de seguro, de plano de saúde, planos funerários e de previdência privada podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3º do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio ou do plano pode ser o contratante com a empresa seguradora, organizador ou operadora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro ou do plano. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora, organizador ou operadora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposto), há a presença do ‘consumidor’ ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2º e seu parágrafo único. Portanto, não restam dúvidas de que os contratos de seguro e de planos de saúde estão submetidos ao CDC, motivo pelo qual suas cláusulas precisam estar de acordo com tal diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, principalmente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor. Ademais, faz-se imperioso ressaltar que a Constituição Federal (CF) de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria. Embora o artigo 197 da CF2 tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde. Quanto à cláusula de exclusão de cobertura domiciliar, entendo que esta revela abusividade, colocando o autor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, sendo, pois, tal disposição contratual nula de pleno direito. Sobre o tema, colaciono o seguinte julgado: DIREITO CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7 DO STJ. AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DECISÃO MANTIDA. 1. Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. O Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care com fisioterapia, pois seria inconteste sua necessidade, ante seu estado de saúde frágil decorrente da doença de Parkinson. 4. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 5. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no REsp n. 1.994.152/SP, relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 22/8/2022, DJe de 26/8/2022). 6. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp n. 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.032.929/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023.)(grifos acrescidos) No caso em tela, os documentos médicos que instruem os autos, demonstram que o apelado necessita receber os tratamentos prescritos pelo médico em sua casa, inclusive com uso de dieta enteral, conforme muito delineado no trecho da sentença abaixo transcrito: Compulsando os autos, constata-se que de fato a autora é possuidora do Plano Saúde demandado. De acordo com a documentação acostada, vislumbra-se que o estado de saúde do autor é delicado, de extrema vulnerabilidade, e requer maiores cuidados, sendo necessário receber tratamento domiciliar para evitar as constantes internações hospitalares e os riscos inerentes a estas internações. Deste modo, se faz necessária a aquisição de uma estrutura e um tratamento nos moldes de como se estivesse internado em um hospital (internação domiciliar), necessitando de uma equipe multidisciplinar, inclusive o fornecimento da dieta enteral, insumos e aparelho. Cumpre asseverar, também que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao poder judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica, o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se neste caso, sobretudo a uma função social jurídica contratual. Noutro pórtico, qualquer cláusula contratual que exclua a responsabilidade da Ré em arcar com os custos de serviços solicitados pelo médico do autor, os quais se reputam indispensáveis ao controle da doença do beneficiário, encontra-se eivada de nulidade. Conclui-se, assim, que a negativa de cobertura por parte da empresa apelante com fundamento na inexistência de enquadramento do autor para a realização do tratamento em home care não constitui justificativa plausível para fundamentação da pretensão recursal, restando configurado o dano moral, diante da recusa injustificada. A esse respeito, vejamos as ementas de arestos do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a seguir transcritas: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). CABIMENTO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL SUPERIOR. DANOS MORAIS. CABIMENTO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. HONORÁRIOS. MAJORAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 2. A segunda instância concluiu que a negativa de deferimento do atendimento domiciliar ao segurado configurou danos morais, estipulando a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), ao qualificar a atuação da insurgente como ato ilícito. Extrai-se dos autos que não houve mero exercício regular de direito, mas sim atuação abusiva, ofensiva a direito da personalidade da autora. Aplicação da Súmula 7/STJ. 3. Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.901.214/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 8/5/2023.) EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SERVIÇO DE HOME CARE. COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL. 1 - Polêmica em torna da cobertura por plano de saúde do serviço de 'home care' para paciente portador de doença pulmonar obstrutiva crônica. 2 - O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde. 3- Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor. Inteligência do enunciado normativo do art. 47 do CDC. Doutrina e jurisprudência do STJ acerca do tema. 4- Ressalva no sentido de que, nos contratos de plano de saúde sem contratação específica, o serviço de internação domiciliar (home care) pode ser utilizado em substituição à internação hospitalar, desde que observados certos requisitos como a indicação do médico assistente, a concordância do paciente e a não afetação do equilíbrio contratual nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia supera o custo diário em hospital. 5 - Dano moral reconhecido pelas instâncias de origem. Súmula 07/STJ. 6 - RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO (STJ – REsp 1378707/RJ – 3ª Turma – Rel.: Min. Paulo de Tarso Sanseverino – Julgado em 26/05/2015 – grifos acrescidos) A jurisprudência desta Corte compartilha do mesmo entendimento, vejamos: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR EM DOMICÍLIO (HOME CARE). PACIENTE PORTADOR DE MAL DE ALZHEIMER E PARKINSON, TRAQUEOSTOMIZADO E GASTROSTOMIZADO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SONDA VESICAL, COM ALIMENTAÇÃO, ENFERMEIRA E MEDICAMENTOS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E A SAÚDE. PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS QUE DEVEM SER OBSERVADOS. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA CONTRATUAL PARA A ALIMENTAÇÃO SOLICITADA. RECUSA ILEGÍTIMA. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. DEVER DA COOPERATIVA MÉDICA EM FORNECER O TRATAMENTO. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJRN – AC 2018.004150-6 – 2ª Câmara Cível – Rel.: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho – Julgado em: 05/02/2019) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. [...]. 2 – ANÁLISE DO MÉRITO PROPRIAMENTE DITO DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE UNIMED. APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CDC. SOLICITAÇÃO DE TRATAMENTO DE FISIOTERAPIA DOMICILIAR. PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO INDEFERIDO. CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE FORNECIMENTO DE HOME CARE. ABUSIVIDADE. NULIDADE DECORRENTE DO ART. 51, INCISO IV, DO CDC. NÃO DESINCUMBÊNCIA DO ÔNUS DA PROVA QUANTO À DESNECESSIDADE DO SERVIÇO. INTELIGÊNCIA DO ART. 333, INCISO II, DO CPC/1973 (ATUAL ART. 373, II DO CPC/2015). TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR. DANO MORAL CONFIGURADO. CONSUMIDORA COM 86 ANOS DE IDADE. RESTRITA AO LEITO, PORTADORA DE ASMA CRÔNICA E OSTEOPOROSE, ARTROPLASTIA DE QUADRIL REALIZADA HÁ 15 ANOS E BILATERAL DE JOELHO HÁ CINCO ANOS. FILIAÇÃO AO PLANO DE SAÚDE DESDE 1992. DEVER DE COMPENSAÇÃO QUE SE IMPÕE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN – AC 2018.005850-1 – 3ª Câmara Cível – Rel.: Des. Amílcar Maia – Julgado em: 29/08/2017 – Grifos acrescidos) No que se refere ao valor a ser atribuído aos danos morais, firmou-se entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado. Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, encerra, textualmente: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126). Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento direto das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto. Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (Reparação Civil por Danos Morais. 3ª edição. Revista dos Tribunais. p. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador. Dessa feita, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo prudente o valor de R$ 5.000,00 arbitrado na sentença, a fim de reparar o dano imaterial experimentado pela parte autora, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade da negativa do procedimento médico hospitalar necessário à vida e à saúde do paciente, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica das partes. Por fim, nos termos do art. 85, §11, do Código de Processo Civil, o Tribunal, ao julgar o recurso, majorará os honorários fixados anteriormente levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal. Desse modo, tendo em conta o trabalho adicional realizado em grau de recurso pelo advogado, o nível de zelo do profissional, o lugar da prestação do serviço, a natureza e importância da causa e o tempo exigido para o seu serviço, majoro os honorários advocatícios em favor do causídico da parte apelada para 12% sobre o valor da causa.
Ante o exposto, nego provimento ao apelo, mantendo a sentença pelos seus próprios fundamentos. A Secretaria Judiciária observe a determinação de correção do polo passivo na autuação do processo. É como voto. Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 7 de Abril de 2025.