Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ADRIANO RAINER ALMEIDA CARNEIRO Polo passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda.: 63554067000198 Advogado(s) do
REU: IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Sentença
Intimação - Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo 0828402-34.2023.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Polo ativo: FRANCISCO HELDER ALVES PRAXEDES JUNIOR Advogado(s) do
Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais ajuizada por FRANCISCO HELDER ALVES PRAXEDES JÚNIOR em face da HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA. Alega, em resumo, que é cliente do plano de saúde da ré; que desde início de 2023 apresenta repetidas lesões na parte interior das bochechas, sendo necessária a realização de cirurgia de bichectomia; que apesar da prescrição médica, o procedimento foi negado pela ré, o que o obrigou a custear o tratamento com recursos próprios, no valor de R$ 2.500,00; que a negativa do tratamento e o consequente pagamento por parte do autor lhe causaram danos materiais e morais. Diante disso, pediu: a) gratuidade judiciária; b) condenação da ré ao pagamento de R$5.000,00 a título de indenização por danos morais; c) condenação da ré ao pagamento de R$5.000,00 a título de ressarcimento por danos materiais; d) condenação da ré em honorários sucumbenciais; e) inversão do ônus da prova; f) realização de audiência de conciliação; g) processamento do feito em juízo 100% digital. Em contestação, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. arguiu que: (i) o procedimento de bichectomia solicitado pelo autor não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, não havendo, portanto, cobertura obrigatória por parte da operadora; (ii) a solicitação médica não caracterizava urgência ou emergência, sendo um procedimento eletivo; (iii) a negativa de cobertura não configura ato ilícito, pois a operadora agiu em conformidade com a legislação e o contrato firmado; (iv) não houve falha na prestação do serviço ou conduta abusiva da operadora, de modo que não há dever de indenizar por danos morais; (v) não há dever de reembolso, pois o procedimento não estava previsto no contrato e não se enquadra nas hipóteses legais de reembolso; e (vi) o contrato firmado entre as partes não contém cláusulas abusivas, estando em conformidade com a legislação. Impugnação à contestação. Ao longo da instrução, após saneamento e diante da controvérsia acerca da natureza do procedimento (estética ou reparadora/funcional), o Juízo converteu o julgamento em diligência e determinou, de ofício, a realização de perícia médica para elucidar o ponto controvertido. Realizada a prova técnica, o perito médico judicial, Dr. Clóvis Luiz Bandeira de Araújo, concluiu que: o autor apresentou prescrição para realização de bichectomia, mas não juntou aos autos documentos comprobatórios de lesões crônicas da mucosa oral; a documentação sugere incapacidade temporária relacionada ao quadro odontológico, mas não comprova de forma objetiva a recorrência ou gravidade das lesões relatadas; a bichectomia pode ter caráter funcional/reparador em casos de trauma mastigatório recorrente, mas essa condição não foi comprovada pela documentação apresentada; a negativa do plano de saúde se baseou em critérios administrativos (rol da ANS/estética), não em avaliação clínica pericial. Aparte autora impugnou o laudo, apontando ausência de respostas diretas e inconsistência quanto aos quesitos, enquanto a ré pugnou pela suficiência do trabalho técnico e pela improcedência. É o que havia a relatar. Passo a decidir. Inicialmente, urge pontuar que a relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, já que a autora e o réu se encaixam perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo Código de Defesa do Consumidor. Assim, prescreve a Súmula n° 608 do Superior Tribunal de Justiça que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. (STJ. 2ª Seção. Aprovada em 11/04/2018, DJe 17/04/2018). É de se registrar que a saúde é um serviço essencial de ordem pública, o qual requer rígida fiscalização. Malgrado constitua direito fundamental, não pode ser confundida com os objetos dos contratos, até mesmo porque é hierarquicamente superior, sendo assim, devem preponderar as normas garantidoras dos direitos dos consumidores. A controvérsia central reside em definir se a bichectomia indicada ao autor ostentava natureza exclusivamente estética (hipótese em que a negativa tende a se mostrar legítima, a depender do contrato e da regulação aplicável) ou se era procedimento funcional/terapêutico voltado à preservação da saúde e da integridade do paciente, caso em que a recusa, em tese, pode configurar falha na prestação do serviço e ensejar dever de ressarcir e indenizar. A prova pericial consignou, em síntese, que os autos continham indicação de bichectomia e a negativa administrativa do plano; registrou, também, documento odontopericial do SIASS/UFRN com reconhecimento de incapacidade laboral temporária em período correlato, além de recibo de pagamento de R$ 2.500,00 pela cirurgia. Conquanto o expert tenha anotado não ter localizado quesitos no corpo do laudo, a narrativa técnica enfrentou o núcleo do debate e descreveu os elementos documentais essenciais, permitindo concluir que a perícia se mostrou apta ao julgamento do mérito, sem prejuízo de que eventuais lacunas pontuais sejam supridas pela valoração conjunta dos demais elementos probatórios já constantes dos autos, nos termos do art. 371 do CPC e do dever de julgamento. Nesse contexto, a impugnação ao laudo não merece acolhimento. Ainda que a parte autora sustente ausência de respostas diretas a quesitos, verifica-se que o trabalho pericial enfrentou, em linguagem técnica, os questionamentos relevantes do processo, notadamente a presença de documentação clínica, a existência de indicação do procedimento, a negativa administrativa e a possibilidade de repercussões funcionais relatadas. A perícia, portanto, cumpre sua finalidade de esclarecimento, não se mostrando imprescindível a realização de nova prova técnica apenas para reiterar, com outras palavras, as mesmas premissas, sobretudo porque a controvérsia remanescente se resolve pela integração do conjunto probatório e pela distribuição do risco do estado de dúvida, conforme a dimensão objetiva do ônus da prova. Nesse ponto que incide precedente do Superior Tribunal de Justiça, REsp 2.145.132/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/02/2025, no qual se assentou ser compatível com o ordenamento jurídico-processual brasileiro a aplicação da teoria da verossimilhança preponderante para superar o estado de dúvida do julgador, atribuindo-se à parte que detém o ônus (em sua dimensão objetiva) o risco do mau êxito da prova técnica quando esta se mostrar frágil/inconclusiva para confirmar, com certeza, a tese controvertida: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL, ESTÉTICO E PSICOLÓGICO. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚMULA 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA 211/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. LAUDO PERICIAL INCONCLUSIVO. TEORIA DA VEROSSIMILHANÇA PREPONDERANTE. DIMENSÃO OBJETIVA DO ÔNUS DA PROVA. COMPROVAÇÃO DO NEXO DE CAUSALIDADE. REALIZAÇÃO DE SEGUNDA PERÍCIA. SÚMULA 7/STJ. DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO. ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA NÃO CONFIGURADO. PENSIONAMENTO VITALÍCIO. INCAPACIDADE PERMANENTE. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, estético e psicológico ajuizada em 03/07/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/03/2024 e concluso ao gabinete em 24/05/2024. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) o cerceamento de defesa; (iii) a necessidade de realização de segunda perícia; (iv) a comprovação do nexo causal; (v) o acordo extrajudicial celebrado entre as partes; e (vi) o enriquecimento sem causa da recorrida. 3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF). 4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 211/STJ). 5. Devidamente analisadas e discutidas as questões, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em negativa de prestação jurisdicional. 6. A teoria da verossimilhança preponderante, desenvolvida pelo direito comparado e que propaga a ideia de que a parte que ostentar posição mais verossímil em relação à outra deve ser beneficiada pelo resultado do julgamento, é compatível com o ordenamento jurídico-processual brasileiro, desde que invocada para servir de lastro à superação do estado de dúvida do julgador. 7. Diante da fragilidade da prova técnica para revelar a verdade dos fatos - ou melhor, para confirmar, com juízo de certeza, o nexo causal entre o medicamento administrado e a doença desenvolvida - e do inafastável dever de julgar, mesmo nessa circunstância, o TJ/GO, considerando os demais elementos de prova que confirmam a verossimilhança das alegações da autora, imputou a ré o risco pelo mau êxito da perícia, fazendo-lhe, pois, arcar com as consequências desfavoráveis de não haver demonstrado a inexistência do nexo causal, que teria lhe aproveitado (dimensão objetiva do ônus da prova). 8. "Infirmar o entendimento alcançado pelo acórdão recorrido com base nos elementos de convicção juntados aos autos, a fim de se concluir pela imprescindibilidade da complementação ou da produção de nova prova pericial, tal como busca a insurgente, esbarraria no enunciado n. 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça" (AgInt no AREsp n. 2.553.167/SP, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 23/8/2024). 9. A RDC 9/2015 da Anvisa estabelece, em seu art. 12, que o patrocinador é responsável por todas as despesas relacionadas com procedimentos e exames, especialmente aquelas de diagnóstico, tratamento e internação do participante do ensaio clínico, e outras ações necessárias para a resolução de eventos adversos relativos ao ensaio clínico. A mesma norma define evento adverso (EA) como sendo "qualquer ocorrência médica adversa em um paciente ou participante do ensaio clínico a quem um produto farmacêutico foi administrado e que não necessariamente tenha uma relação causal ao tratamento" (art. 6°, XXIII). E, se resultar em incapacidade/invalidez persistente ou significativa, ou ainda em evento clinicamente significante, como registrado no acórdão recorrido, é tido como evento adverso grave (art. 6°, XXIV). 10. A Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde exige que as pesquisas, em qualquer área do conhecimento envolvendo seres humanos, assegurem aos seus participantes "as condições de acompanhamento, tratamento, assistência integral e orientação, conforme o caso, enquanto necessário, inclusive nas pesquisas de rastreamento" (item III.2, "o"), bem como responsabiliza o pesquisador, o patrocinador e as instituições e/ou organizações envolvidas nas diferentes fases da pesquisa pela assistência integral aos participantes, no que se refere às complicações e danos decorrentes, prevendo, inclusive, o direito à indenização (itens V. 6 e V.7). 11. O pensionamento mensal de 5 salários-mínimos não configura enriquecimento sem causa, pois, ao arbitrá-lo, o TJ/GO considerou, não só a subsistência da autora, mas também o montante suficiente para custear os tratamentos médicos necessários. 12. Reconhecida a incapacidade permanente da autora, é devido o arbitramento de pensão vitalícia em seu favor, segundo a orientação jurisprudencial do STJ, não havendo, pois, o limitador da expectativa de vida. 13. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram examinados os argumentos da recorrente, fundados na alínea "a" do permissivo constitucional, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial relativa às mesmas questões. 14. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 2.145.132/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/2/2025, DJEN de 25/2/2025.) No caso concreto, há verossimilhança preponderante das alegações autorais quanto à existência de quadro clínico com repercussão funcional, porquanto: a própria operadora não nega a existência de solicitação e de negativa administrativa; há indicação de realização do procedimento e documento odontopericial externo (SIASS/UFRN) indicando incapacidade laboral temporária em período relacionado ao quadro; e há prova do desembolso particular (recibo) da cirurgia. A negativa, por sua vez, mostra-se apoiada em classificação administrativa genérica de ausência de previsão no rol e no contrato, sem demonstração concreta de que, no caso individual do autor, inexistia finalidade terapêutica ou funcional, sobretudo diante de indicação profissional e de relatos documentados de lesões recorrentes. Assim, à luz do conjunto probatório e da orientação do REsp 2.145.132/GO, a dúvida remanescente acerca da natureza estritamente estética do procedimento não pode ser resolvida contra o consumidor, especialmente porque a operadora, diante do dever de cooperação e da carga dinâmica da prova no contexto de consumo, não produziu demonstração suficiente de inexistência de finalidade funcional/terapêutica no caso concreto, limitando-se à negativa padronizada. Reconhece-se, portanto, a falha na prestação do serviço e o consequente dever de ressarcir a despesa comprovadamente suportada pelo autor. Quanto ao ressarcimento, há prova do desembolso de R$ 2.500,00, devendo o ressarcimento limitar-se ao valor efetivamente comprovado. O pedido de repetição em dobro não se aplica à espécie, pois não se cuida de cobrança indevida com paga fornecedor, mas de ressarcimento por despesa realizada em razão de negativa de cobertura; além disso, não se evidenciam pressupostos de penalidade civil por pagamento indevido em dobro na moldura fática descrita. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo que nesses casos, o mesmo opera in re ipsa, uma vez que da própria negativa promovida pela ré decorreu o abalo ao direito fundamental à saúde da demandante, o que não há de ser chancelado pelo Judiciário. Mister frisar que, reconhecido o direito à indenização, o valor deve ser arbitrado observando a condição social da parte ofendida e a capacidade econômica do causador do dano, devendo representar quantia que desestimule a reincidência da prática dolosa e repare de forma justa o dano sofrido. Pelas razões acima expostas, e em consonância com os parâmetros já mencionados, mostra-se adequada a fixação da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de reparação pelos danos morais, valor que não enseja enriquecimento indevido e tampouco pode ser considerado quantia ínfima.
Diante do exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados por Francisco Helder Alves Praxedes Junior em face de Hapvida Assistência Médica Ltda., para condenar a ré a ressarcir ao autor a quantia de R$ 2.500,00, correspondente ao valor comprovadamente despendido com a cirurgia, com atualização monetária pelo IPCA desde a data do desembolso e incidência de juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 3º, do Código Civil, a partir da citação até o efetivo pagamento. Condeno, ainda, a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, com atualização monetária pelo IPCA a partir desta sentença e juros de mora a partir do evento danoso (data da negativa administrativa registrada nos autos), estes correspondentes à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 3º, do Código Civil. Diante da sucumbência majoritária da parte ré, condeno-a ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Certificado o trânsito em julgado, determino o arquivamento dos autos. Caso não seja a hipótese de arquivamento imediato, proceda-se com a evolução da classe processual para cumprimento de sentença. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Mossoró, data do sistema. EDINO JALES DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito