Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802745-80.2024.8.20.5001 Polo ativo PEDRO VIEIRA GOMES Advogado(s): VINICIUS LUIS FAVERO DEMEDA, JOSE BORGES MONTENEGRO NETO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE). URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ILEGALIDADE DA RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar procedimento médico denominado litotripsia intravascular (Shockwave), prescrito em razão de lesão grave arterial com risco de morte, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A operadora alegou a inexistência de obrigatoriedade de cobertura por ausência de procedimento no rol da ANS, bem como a inexistência de ato ilícito capaz de justificar a indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico com base na alegada taxatividade do rol da ANS; e (ii) avaliar a configuração do ato ilícito e a consequente obrigação de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se às relações contratuais entre beneficiários e operadoras de planos de saúde, conforme previsto na Súmula 608 do STJ, sendo nulas as cláusulas que limitam ou restringem a expectativa legítima do consumidor frente à prescrição médica (CDC, arts. 47 e 51). 4. A negativa de cobertura fundamentada na ausência do procedimento no rol da ANS revela-se indevida, considerando a interpretação conferida pelo STJ ao rol da ANS como taxativo mitigado, bem como a posterior alteração legislativa pela Lei nº 14.454/2022, que consagrou o caráter exemplificativo do referido rol (Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13). 5. O laudo médico e os elementos dos autos demonstram a urgência do procedimento, essencial para a saúde do beneficiário, então internado e em risco de óbito, configurando-se ilegal a negativa da operadora em autorizá-lo, com base apenas na ausência de obrigatoriedade no rol da ANS. 6. A recusa injustificada de cobertura pela operadora de plano de saúde caracteriza ato ilícito, sendo suficiente para causar sofrimento moral aos beneficiários idosos, que necessitaram recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento prescrito de forma urgente. 7. A indenização no importe de R$ 4.000,00 mostra-se proporcional e adequada, atendendo às demandas compensatórias, pedagógicas e punitivas, em conformidade com as disposições jurisprudenciais. 8. A majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 15% do valor da especificação, conforme disposto no art. 85, § 11, do CPC, é devida diante do desprovimento do recurso. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O rol da ANS apresenta taxatividade mitigada, sendo obrigatória a cobertura de procedimentos médicos prescritos com urgência, desde que evidenciada sua eficácia e necessidade, mesmo que não constem no referido rol. 2. A recusa indevida de cobertura por operadora de plano de saúde configura ato ilícito, acarretando a obrigação de indenizar por danos morais. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à apelação, mantendo a sentença a quo, consoante o voto da relatora. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 13ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a pretensão formulada pelo autor – PEDRO VIEIRA GOMES, condenando a apelante, nos termos a seguir transcritos: Pelo exposto, com base no art. 487, inciso I, do CPC, julgo PROCEDENTE o pedido formulado na petição inicial para, ratificando os termos da decisão liminar anteriormente proferida sob Id Num. 113582510, condenar a parte ré, em caráter definitivo, a autorizar em favor do autor o procedimento denominado “LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE) através de aterectomia percutânea orientada por rx, objetivando dilatar a lesão calcificada e viabilizar a angioplastia, nos termos constantes no Laudo Médico de Ids. 113578615 e 113578618. CONDENO a Unimed Natal ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a ser atualizado pelo IPCA, desde a publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora pela SELIC, deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código (IPCA), desde a citação da ré (art. 405 do CC), tudo conforme a nova redação incluída pela Lei 14.905/24. Em atenção aos princípios da sucumbência e da causalidade, CONDENO a parte ré ainda a ressarcir as custas processuais adimplidas pela parte autora e a pagar honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, levando em conta a natureza ordinária da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória, conforme dispõe o art. 85, §2º, CPC. Conforme os autos, o autor, de 75 anos, beneficiário do plano de saúde apelante, necessitava com urgência do procedimento de litotripsia intravascular (Shockwave), prescrito para tratar lesão arterial grave com risco de óbito, após falha de outros tratamentos. A negativa de cobertura baseou-se no argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS. A apelante alega, em síntese, a inexistência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento pleiteado, defendendo a taxatividade do rol da ANS e a ausência de ato ilícito que justifique a indenização por danos morais. Ao final, requereu a reforma da sentença para que a ação seja julgada improcedente. As contrarrazões foram apresentadas (Id. 24902254). O Ministério Público, através da 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id. 28186409). É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível. A controvérsia cinge-se em aferir se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde a “autorizar em favor do autor o procedimento denominado “LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE) através de aterectomia percutânea orientada por rx, objetivando dilatar a lesão calcificada e viabilizar a angioplastia, nos termos constantes no Laudo Médico de Ids. 113578615 e 113578618.”, e arbitrou indenização por danos morais, deve ser reformada. Importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica. Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.". Por conseguinte, em estando os serviços atinentes às seguradoras ou planos de saúde submetidos às disposições do CDC, enquanto relação de consumo, as cláusulas do contrato firmado pelas partes, devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, conforme prevê o artigo 47, do referido Diploma Consumerista e são reputadas nulas aquelas que limitam ou restringem procedimentos médicos, especialmente as que inviabilizam a realização da legítima expectativa do consumidor, contrariando prescrição médica (CDC, art. 51). Em recente julgamento dos Embargos de divergência dos REsp 1886929 e REsp 1889704 Publicação/DJE: 03/08/2022), o Superior Tribunal de Justiça (STJ), por sua Segunda Seção, decidiu que o rol de procedimentos da ANS, em regra é taxativo, mas havendo exceções para a necessidade de cobertura de procedimentos excluídos do referido rol, no caso, se o plano de saúde comprovar possuir no referido rol procedimentos e tratamentos equivalentes ao prescrito para o paciente, com eficácia comprovada para o tratamento da enfermidade, além de possuir a mesma efetividade do tratamento prescrito, bem como o procedimento previsto no rol é seguro para o tratamento do paciente, assim a substituição não acarretará danos ao tratamento da enfermidade. Na sequência, em 21/09/2022, fora publicada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/98, estabelecendo a relação jurídica entre os litigantes e a necessidade de obediência ao disposto no art. 10, § 13, incisos I e II da mencionada norma. Art.10. ………………… (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR) Dessa forma, verifica-se que inexistiam dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico do autor e a necessidade de realização do procedimento indicado, inclusive com risco de óbito, conforme explicado na sentença (Id. 27723536) e delimitado na declaração médica, também mencionada na decisão recorrida, verbis: O cerne da controvérsia diz respeito à legalidade da negativa de cobertura, pela demandada, do procedimento cirúrgico que seria necessário ao quadro do postulante, descrito como “SHOCKWAVE” – litotipsia intra vascular. Para amparar a negativa, afirmou o plano réu que tal procedimento não estaria incluído no rol da ANS. Nada obstante, vale lembrar que a atual redação dada ao parágrafo 13 do artigo 10 da Lei 9656/98, dada pela Lei 14.454/2022, posterior ao julgamento do Colendo Superior Tribunal de Justiça que fixou tese acerca da eficácia do rol estabelecido pela ANS, estabeleceu a cobertura plena por parte das operadoras de Plano de Saúde, dispondo que o rol da ANS é meramente exemplificativo, servindo tão somente como diretriz básica para a cobertura dos exames e tratamentos prescritos pelos médicos de todo o país. Assim, não restam dúvidas quanto à ilegalidade da negativa procedida pela requerida. Com efeito, o laudo médico anexado em Id. 113578615 pela parte autora, demonstra, de maneira indubitável, que o tratamento prescrito seria essencial para a melhora de sua condição de vida, o que, por si só, já denotava a necessidade de sua realização, inclusive indicando o caráter de urgência do procedimento, uma vez que, ao tempo do ajuizamento da demanda, o promovente encontrava-se internado, após uma tentativa falha de angioplastia. Logo, em que pese o argumento da UNIMED NATAL, entendo como devido o fornecimento ecusteio, pela demandada, do procedimento de cateter balão de litotripsia intravascular (SHOCKWAVE), uma vez que inconteste a existência de prescrição médica pela necessidade desse procedimento para o tratamento da parte autora. Importante, ainda, esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e constitucionalmente consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88) e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais. Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em não autorizar com a urgência necessária a realização do procedimento indicado, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor que se associou ao quadro da apelante, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito. No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido. Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta. Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pela promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos. Ante exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação (art. 85, §11, do CPC). É como voto. Natal/RN, data registrada no sistema. Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 9 de Dezembro de 2024.