Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: ANDREIA DE OLIVEIRA GOMES CARVALHO
REU: UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0824306-63.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por ANDREIA DE OLIVEIRA GOMES CARVALHO em face da UNIMED RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, todas devidamente qualificadas. Afirma a parte autora, em síntese, ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela operadora UNIMED há mais de 20 anos e ser portadora de deficiência física e Artrite Reumatoide, necessitando utilizar a medicação HUMIRA (Adalimumabe 40mg) a cada 15 (quinze) dias, para o controle da doença, a qual sempre foi fornecida pelo plano de saúde. Alega que em 14/11/2023, mesmo com o pagamento das mensalidades em dia, lhe foi informado que os serviços do plano de saúde estavam suspensos, sem qualquer comunicação prévia. Discorre que após diversos requerimentos, por não obter êxito na resolução da questão, o seu pai, Sr. Gilson Cordeiro Gomes, titular do plano, migrou para a Unimed Nacional, com o aproveitamento das carências. Todavia, diz que não foi realizada a sua inclusão no plano como dependente e, por isso, não está mais conseguindo o medicamento junto à ré, o que tem agravado seu quadro de saúde. Com tal narrativa fática e fundamentos apresentados, requer, em sede de tutela de urgência, que seja fornecido o medicamento HUMIRA (Adalimumabe 40mg) a cada 15 (quinze) dias, nos moldes que vinha sendo disponibilizado, conforme laudo médico, para continuidade do tratamento. Pugna, ainda, pela concessão do benefício da justiça gratuita. Anexou documentos. Intimadas para se manifestarem acerca do pedido liminar, apenas a Unimed Natal se manifestou, sustentando a ausência de legitimidade para figurar no polo passivo da lide, sob a alegação de que o vínculo contratual da autora é estabelecido com a Unimed Rio (ID 121202167). Em petição de ID 124997374, a autora vem informar que se encontra como segurada da Unimed Nacional, através do contrato de nº 497495236, mas sem receber o medicamento. Sob ID 125611070, a UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, ofereceu contestação. A tutela antecipada e os benefícios da justiça gratuita foram deferidos conforme decisão registrada no ID 133288388 Realizada audiência, o termo de audiência (ID 138415719) registrou a ausência de conciliação entre as partes. A parte autora apresentou réplica à contestação, conforme id. 138725002 Contestação apresentada pela Unimed Natal no Id. 141870890. Réplica apresentada no id. 150384301 Contestação da UNIMED FERJ no id. 172199138, alegando ilegitimidade passiva. As partes rés pugnaram pelo julgamento antecipado da lide. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Passo a decidir. II - FUNDAMENTAÇÃO Nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo antecipadamente a lide, por entender que a matéria em discussão prescinde da produção de outras provas além das que já constam nos autos. Inicialmente, de forma objetiva, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva arguida pela ré UNIMED FERJ. A relação jurídica em exame insere-se no âmbito das relações de consumo, caracterizando-se a existência de cadeia de fornecimento, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 25, §1º, do Código de Defesa do Consumidor, que consagram a responsabilidade solidária entre todos os integrantes da cadeia. No caso dos autos, as operadoras de plano de saúde, ainda que distintas sob o aspecto formal, atuam de forma integrada na disponibilização e execução dos serviços contratados, de modo que não se mostra possível dissociar suas responsabilidades perante o consumidor. Assim, evidenciada a participação da ré na cadeia de fornecimento do serviço, responde ela solidariamente pelos eventuais danos causados, sendo parte legítima para figurar no polo passivo da demanda. Superada a matéria obstativa, passo ao exame do mérito.
Trata-se de Ação Ordinária com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais e Materiais em que a autora, diagnosticada com deficiência física e de Artrite Reumatóide, pretende manter tratamento, consistente no fornecimento do medicamento denominado Humira - Adalimumabe 40 mg, além de indenização pelos danos morais que alega ter suportado. Inicialmente, é imprescindível à resolução do litígio em questão reconhecer que se está diante de típica relação jurídica de consumo, diante da evidente coadunação dos conceitos de consumidor e fornecedor fixados pelos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e em conformidade com a Súmula 608 do STJ. No que atine ao pleito de fornecimento de medicamentos nesses casos, jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça asseverou que: CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica ofensa ao artigo 1.022 do CPC/2015. 2. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN-ANS nº 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS nº 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 3. No caso em exame, verifica-se que consta expressamente na RN-ANS nº 465/2021 a cobertura obrigatória de medicamento para tratamento de doença de Crohn, devendo ser, portanto, custeado pelo plano de saúde. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.050.066/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) (grifo nosso) No Anexo II (Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar) da Resolução Normativa nº 465/2021 - ANS, são mencionados os requisitos para cobertura obrigatória (p. 79) para Doença de Crohn, vejamos: 65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICO ENDOVENOSA, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) [...] 65.6 DOENÇA DE CROHN 1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios: a. pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 221 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Crohn) ou igual ou maior que 8 pelo IHB (Índice de Harvey-Bradshaw), refratários ao uso de medicamentos imunossupressores ou imunomoduladores por um período mínimo de 6 semanas ou intolerantes ou na presença de contraindicação e /ou de efeitos colaterais ou em caso de falha na manutenção da remissão apesar do uso de azatioprina ou metotrexato. Em primeira linha de tratamento, nos casos de fístulas perianais complexas. Conforme se depreende do laudo médico acostado à inicial (ID 118924450), a parte autora é portadora de Artrite Reumatoide, enfermidade crônica de natureza inflamatória e progressiva, que demanda acompanhamento contínuo e tratamento adequado para controle da atividade da doença e prevenção de danos articulares irreversíveis. No caso em análise, o médico assistente, profissional responsável pelo acompanhamento clínico da paciente, prescreveu a utilização de medicamento específico, de uso prolongado, conforme receituário juntado aos autos (ID 118924452), evidenciando a imprescindibilidade da terapêutica indicada para a manutenção da saúde e da qualidade de vida da parte autora. Interpretando as normas relacionadas ao assunto, a jurisprudência nacional firmou entendimento no sentido de que o tratamento médico do usuário do plano de saúde deve ser aquele prescrito pelo profissional da medicina, não podendo as operadoras se substituírem nessa função. Solidificou-se, pois, que os planos de saúde podem até restringir quais doenças terão cobertura contratual, mas jamais eleger a terapêutica, função essa cabível unicamente ao médico (STJ - AgRg no AREsp 734.111/DF, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/12/2015, DJe 03/02/2016). No caso concreto, considerando que há prescrição médica expressa e fundamentada para o procedimento, não se mostra legítima a negativa da operadora em custeá-lo, salvo se comprovada a ineficácia do exame à luz da medicina baseada em evidências. Assim, se o tratamento da grave condição de saúde da Autora possui cobertura contratual, os procedimentos e intervenções médicas/cirúrgicas a ele relacionados também devem ser custeados, cabendo exclusivamente ao médico assistente a definição da terapêutica mais adequada e dos meios necessários à eficácia do tratamento. Qualquer interferência da operadora nesse aspecto configura afronta à finalidade essencial do contrato de plano de saúde, que é a de assegurar a preservação da saúde e da dignidade do beneficiário. A despeito disso, é fato que os Tribunais pátrios têm consagrado o entendimento de que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade, eis que põe em risco o próprio objeto do contrato. Necessário destacar que o direito à vida, amplamente protegido pela Carta Magna, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o exame buscado pela paciente era emergente ante as várias perdas de gravidez. Portanto, tem-se que a demandada não pode se furtar ao cumprimento de obrigação fundamental inerente à natureza da avença, consubstanciada na prestação de serviço de saúde eficaz ao segurado, sobretudo porque a sua negativa vai de encontro à expectativa legítima da prestação dos serviços almejados e regularmente contratados, máxime quando contraria a própria prescrição médica, ameaçando, com isso, o objetivo do pacto celebrado. Aliás, percorrendo esse mesmo sentido, tem-se a jurisprudência do E. TJRN, que já se posicionou sobre o tema, ad litteram: Apelação Cível n.º 0815564-93.2022.8.20.5106.Apte/Apda: Hapvida Assistência Médica Ltda.Advogados: Dr. Igor Macêdo Facó e Outro.Apte/Apdo: Jane de Souza Marinho e Raimundo Rocha Matos Júnior.Advogada: Dra. Rafaela Xavier Matos Cauduro.Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA INFANTIL. DESCUMPRIMENTO DE ORDEM JUDICIAL. ÓBITO DO PACIENTE. RESPONSABILIDADE CIVIL CONFIGURADA. MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. PRECEDENTES.I. CASO EM EXAME1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente em parte a pretensão inicial, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais) para cada genitor, totalizando R$ 300.000,00 (trezentos mil reais), além da indenização por danos materiais. Os autores alegam que o plano negou o fornecimento do medicamento “Anfotericina B Lipossomal 50mg”, essencial para o tratamento de infecção fúngica face a baixa imunidade decorrente da Leucemia Mieloide Aguda do filho, descumprindo ordem judicial, o que resultou no falecimento do infante.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de fornecimento do medicamento, mesmo diante de ordem judicial, configura ato ilícito apto a gerar dever de indenizar; (ii) estabelecer se os valores fixados a título de danos morais e materiais devem ser mantidos, à luz dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A negativa de cobertura do medicamento prescrito configura conduta ilícita da operadora de saúde, especialmente diante da gravidade do quadro clínico do paciente e da existência de ordem judicial expressa determinando seu fornecimento.4. O descumprimento da ordem judicial, aliado à omissão na prestação do serviço contratado, agrava o quadro clínico do paciente e resulta em seu óbito, evidenciando o nexo causal entre a conduta da ré e o dano experimentado pelos autores.5. Estando presentes os requisitos do art. 186 e art. 927 do Código Civil – conduta ilícita, dano e nexo de causalidade –, impõe-se o reconhecimento da responsabilidade civil da operadora de saúde.6. O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 150.000,00 para cada genitor) mostra-se proporcional ao sofrimento causado pela perda do filho, sendo compatível com a jurisprudência em casos análogos e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.7. A indenização por danos materiais encontra respaldo nos comprovantes anexados aos autos, os quais demonstram de forma satisfatória os gastos efetivamente realizados pelos autores com exames e medicamentos.IV. DISPOSITIVO8. Recursos conhecidos e desprovidos.___________ Dispositivos relevantes citados: CC, arts. 186 e 927; CPC/2015, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.137.002/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 21.10.2024; STJ, Tema Repetitivo nº 1.076; TJRN, AC nº 0808417-45.2019.8.20.5001, Rel. Des. Vivaldo Pinheiro, j. 18.11.2024; TJRN, AC nº 0814681-34.2018.8.20.5124, Rel. Des. Claudio Santos, j. 11.09.2023; TJSP, AC nº 0942766-21.2019.8.26.0642, Rel. Desª. Viviani Nicolau, j. 04.02.2021; TJRJ, AC nº 00115332-96.2010.8.19.0001, Rel. Des. Caetano Ernesto da Fonseca, j. 26.10.2019.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815564-93.2022.8.20.5106, Des. JOAO BATISTA RODRIGUES REBOUCAS, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 22/07/2025, PUBLICADO em 23/07/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME GENÉTICO ESSENCIAL. RECUSA INDEVIDA. RESTITUIÇÃO DE VALORES DESPENDIDOS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inicial em ação de restituição de quantia paga cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de saúde ao ressarcimento das despesas despendidas pela autora, mas afastando a reparação por danos extrapatrimoniais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) verificar se a negativa de cobertura do exame genético foi indevida, considerando a urgência e a prescrição médica; e (ii) determinar se a recusa injustificada enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) rege os contratos de plano de saúde, impondo interpretação mais favorável ao consumidor e vedando cláusulas abusivas que agravem sua hipossuficiência (Súmula nº 608 do STJ). 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não o tipo de terapêutica ou exame prescrito pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS, que é meramente exemplificativo. 5. A negativa indevida de cobertura em contexto de extrema vulnerabilidade, como o presente, ultrapassa o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral in re ipsa. 7. O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade da conduta da operadora e o sofrimento da autora. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso da ré desprovido. Recurso da autora provido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a exame ou tratamento essencial prescrito por médico assistente, ainda que não previsto no rol da ANS, quando comprovada sua necessidade clínica. 2. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial configura falha na prestação do serviço e enseja a reparação por danos morais, configurados in re ipsa. 3. O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando a gravidade da negativa de cobertura e o sofrimento do segurado_______________Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/98, art. 10; CPC/2015, art. 373, II. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; STJ, AgInt no REsp nº 1830726/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 25/05/2020; STJ, AgRg no AREsp nº 734.111/DF, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 17/12/2015.ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer de ambos os recursos, para, no mérito, julgar desprovido o recurso da ré e provido o recurso da parte autora, nos termos do voto da Relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800298-75.2023.8.20.5124, Mag. MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/10/2025, PUBLICADO em 20/10/2025) Portanto, a conduta da Ré, ao negar o procedimento a autora, constitui-se um ato ilícito. Tal negativa, além de afrontar o princípio da boa-fé objetiva que deve nortear os contratos de consumo (art. 4º, III, do CDC), viola a legítima expectativa do consumidor de que o plano de saúde cumprirá sua função social, garantindo o tratamento necessário para a manutenção de sua saúde e vida. Nessa senda, em alinhamento com tais precedentes, venho perfilhando entendimento no sentido de que, em situações de maior gravidade, representadas pelo não atendimento a interesses de sobrelevada importância, atinentes que são, muitas vezes, à tutela de direitos fundamentais, como se dá com o acesso à saúde, gera sim violação de ordem anímica a configurar o dano moral indenizável. Nesse sentido, presente a premissa fática necessária a ensejar essa interpretação, quando se vê que todo o sofrimento decorrente da investigação da doença e dos efeitos físicos que ela produz é, em tais situações, acompanhado pela frustração em não poder contar com o atendimento a advir do contrato para o qual o consumidor resolveu aderir. Na hipótese em riste, o dano moral é patente, uma vez que, a autora, num momento de extrema vulnerabilidade e com sua saúde em risco, foi obrigada a conviver com as falhas no serviço prestado pela ré, que não autorizou prontamente o procedimento médico que ela carecia, evidenciando o quanto a negativa contribuiu para postergar ainda mais o sofrimento da paciente, agravando a situação tanto física, quanto psicológica da beneficiária. Assim, a dor íntima decorrente da situação crítica estabelecida em desfavor da postulante, sem que o plano de saúde providenciasse toda a assistência que o seu estado de saúde recomendava, é suficiente para que se afirme a presença de um dano suscetível de reparação pela via da tutela jurisdicional ressarcitória. Por fim, no que diz respeito ao quantum indenizatório, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se suficiente para compensar o abalo moral, sendo justo a reparar o dano imaterial experimentado pela parte autora, levando em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica das partes. III – DISPOSITIVO Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo procedente a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, o que faço nos termos do art. 487, I, do CPC. Determino que a parte ré forneça à parte autora o medicamento HUMIRA (Adalimumabe 40 mg), na posologia de uma aplicação a cada 15 (quinze) dias, nos exatos termos da prescrição médica constante do receituário de ID 118924452. Condeno as rés a pagarem à autora, a título de indenização por danos morais, o valor correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante sobre o qual deverão incidir juros moratórios, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º do CC), a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ) até a data da publicação da presente sentença, quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros (Súmula 362 do STJ). Sendo as rés integralmente sucumbentes, a elas incumbe o ônus da sucumbência, compreendendo o pagamento das custas processuais, na forma regimental, bem como dos honorários advocatícios. Fixo os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte autora, o qual deverá corresponder à soma do valor estimado de 12 (doze) meses de fornecimento do medicamento com o montante fixado a título de danos morais, nos termos do entendimento consolidado no REsp 1.746.072 e em conformidade com o art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo. P.R.I. NATAL/RN, data registrada no sistema. Tiago Neves Câmara Juiz(a) de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) hm