Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0801946-03.2025.8.20.5001 Partes: MARIA ANGELA SANTOS DA SILVA x Hapvida Assistência Médica Ltda. SENTENÇA Vistos, etc…
Trata-se de ação de indenização c/c pedido de tutela de urgência ajuizada por Maria Angela Santos da Silva em face de Hapvida Assistência Médica S.A. A autora alega que se encontra em grave situação de risco, necessitando de cirurgia emergencial para salvaguardar sua vida e saúde; que apesar da urgência, a ré negou a cobertura do procedimento cirúrgico sob a alegação de período de carência contratual; que a negativa da ré viola a legislação e a jurisprudência, que determinam a inaplicabilidade da cláusula de carência em casos de urgência e emergência; que a conduta da ré configura descumprimento das obrigações contratuais e legais impostas pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde; que a autora se vê obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para assegurar a realização imediata do procedimento cirúrgico, a fim de resguardar seu direito fundamental à saúde e à vida. Diante disso, a autora pediu: 1) a concessão do benefício da justiça gratuita; 2) a inversão do ônus da prova; 3) a concessão da tutela de urgência para determinar a realização imediata da cirurgia; 4) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00; 5) a condenação da ré ao pagamento de honorários advocatícios de sucumbência; 6) a dispensa de audiência de conciliação; 7) a tramitação do feito no formato de Juízo 100% Digital. Tutela antecipada indeferida na decisão de id 140157379, a qual concedeu a justiça gratuita à parte autora. Em sede de agravo de instrumento o TJ/RN deferiu a a tutela de urgência requerida em primeira instância, para que o plano de saúde recorrido autorize a internação da usuária em caráter de urgência, bem como os demais tratamentos necessários para a preservação de sua saúde e estabilização em referida condição, conforme acórdão de id 150556510. Em contestação, a HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. arguiu que: - Os planos de saúde não possuem obrigação de fornecer cobertura irrestrita a qualquer procedimento médico, estando sujeitos a regras contratuais e normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); - A legislação vigente autoriza a fixação de períodos de carência para internações e procedimentos cirúrgicos eletivos, conforme art. 12, inciso V, da Lei nº 9.656/98; - A operadora apenas cumpriu o que está expressamente previsto no contrato e na regulação setorial, sem que isso possa ser interpretado como negativa indevida de cobertura; - O atendimento médico foi devidamente prestado, sem que houvesse qualquer prejuízo à saúde ou integridade física da autora; - Eventual alegação de recusa indevida não se sustenta, uma vez que não há falha na prestação do serviço nem conduta ilícita por parte da operadora; - O cumprimento voluntário do pedido pela ré demonstra a inexistência de qualquer justificativa para a condenação pretendida, especialmente por danos morais; - Não há base legal ou fática para a condenação da operadora, sendo indevido qualquer pedido indenizatório ou obrigação imposta além do que prevê a legislação vigente. Réplica no id 149862981. É o breve relatório. Decido: A priori, cumpre-nos pontificar o julgamento antecipado do mérito, conforme prima o art. 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista a desnecessidade de produção de outras provas. Debate-se nos autos a possibilidade de a operadora de plano de saúde negar à autora a cobertura de internação hospitalar e exames médicos correlatos, dentro do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, contratualmente estabelecido. De início, bem se vê ser flagrante a relação de consumo noticiada no presente feito, por envolver o fornecimento de serviço de assistência médico-hospitalar ao destinatário final, nos moldes dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, conforme instrumento de id 140146353. A Lei 9.656/98 dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo em seu art. 12, V, acerca dos prazos máximos de carência contratual, nos seguintes termos: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: […] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; [...] II - quando incluir internação hospitalar: a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos; [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" (grifo nosso) Sobre a caracterização das situações de urgência e emergência, estabelece: "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;" No caso trazido à baila, a operadora do plano de saúde negou cobertura à internação para realização de exames solicitados pelo médico assistente da autora, com fundamento em carência contratual, conforme documento de id. 140146353. Com efeito, a requerida sequer questiona o caráter emergencial do atendimento, o que é, portanto, fato incontroverso nos autos, nos termos do art. 341, caput, do CPC. Caracterizada a emergência do caso, resta evidente a impossibilidade de arguir a existência de prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, sendo o lapso máximo possível de 24 (vinte e quatro) horas, na forma do já citado art. 12, V, “c”, bem como art. 35-C, da Lei 9.656/98. Para esse norte decide a jurisprudência: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula n. 597, Segunda Seção, julgado em 8/11/2017, DJe de 20/11/2017.) "EMENTA: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE EM CARÊNCIA - TRATANDO-SE DE DOENÇA CUJA GRAVIDADE REQUERIA A EMERGÊNCIA DE CIRURGIA, COM RISCO DE MORTE SE NÃO REALIZADA, ESTÁ EXPRESSO O PERIGO DE LESÃO IRREVERSÍVEL - A CARÊNCIA É DE APENAS 24 HORAS - INTELIGÊNCIA DA LEI 9656/98, COM REDAÇÃO DADA PELA MP 21277-44/01. PACIENTE QUE ESTAVA ADIMPLENTE NO TEMPO DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. COBERTURA DO PROCEDIMENTO REALIZADO QUE SE IMPÕE. DANO MORAL. VALOR ARBITRADO DENTRO DE CRITÉRIOS RAZOÁVEIS E DE ACORDO COM AS PARTICULARIDADES FÁTICAS DOS AUTOS. IMPORTÂNCIA EM CONSONÂNCIA COM PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. - Em se tratando de doença que possa produzir lesões graves e irreversíveis ao segurado, o prazo de carência é de 24 horas, mesmo que o paciente esteja em período de carência dos demais serviços médico-hospitalares cobertos pelo plano. Assim é o entendimento do que dispõe a Lei 9656/98, com a redação dada pela Medida Provisória número 2.177/44/01." (Apelação Cível nº 2011.001715-7. 2ª Câmara Cível. Rel. Des. Aderson Silvino. Julgado em 31.05.2011) (Grifei) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597 DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO. CARÁTER PROTELATÓRIO. APLICAÇÃO DE MULTA. ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. 4. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.” (AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022.) (Grifei) Ressalto, ainda, não ser possível às operadores de plano de saúde se eximir de cobrir determinado tratamento por não tê-lo incluído na sua base cálculo atuarial, prevalecendo o direito à saúde dos usuários. Portanto, a negativa de cobertura da internação hospitalar para realização dos exames necessitados pela autora mostra-se indevida, sendo mister a confirmação da tutela antecipada. Verificada a ilicitude da conduta da negativa da operadora requerida, cumpre-nos examinar o pedido indenizatório moral ventilado na inicial, o qual encontra fulcro no art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, bastando para o seu deferimento a demonstração do dano e do nexo causal, independentemente de culpa da ré, por se tratar de responsabilidade objetiva. O documento de id 140146352, atesta o grave quadro clínico que acomete à demandante, necessitando de internação hospitalar para realização de exames, tendo a operadora de plano de saúde requerida negado cobertura da internação, situação que transborda os limites do mero descumprimento contratual e gera fortes abalos psicológicos à postulante, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis, consoante o reiterado entendimento do Superior Tribunal de Justiça: "CIVIL. RECURSO ESPECIAL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. NEGATIVA INJUSTA DE COBERTURA SECURITÁRIA MÉDICA. CABIMENTO. 1. Afigura-se a ocorrência de dano moral na hipótese de a parte, já internada e prestes a ser operada - naturalmente abalada pela notícia de que estava acometida de câncer -, ser surpreendida pela notícia de que a prótese a ser utilizada na cirurgia não seria custeada pelo plano de saúde no qual depositava confiança há quase 20 anos, sendo obrigada a emitir cheque desprovido de fundos para garantir a realização da intervenção médica. A toda a carga emocional que antecede uma operação somou- se a angústia decorrente não apenas da incerteza quanto à própria realização da cirurgia mas também acerca dos seus desdobramentos, em especial a alta hospitalar, sua recuperação e a continuidade do tratamento, tudo em virtude de uma negativa de cobertura que, ao final, se demonstrou injustificada, ilegal e abusiva. 2. Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. 3. Recurso especial provido." (STJ. REsp 1190880/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/05/2011, DJe 20/06/2011) (Grifei) "Civil e processo civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Recusa do plano de saúde em arcar com custos de cirurgia e implante de 'Stent Cypher', ao argumento de que tal aparelho seria, ainda, experimental. Alegação negada pelas provas dos autos e pela própria conduta posterior da seguradora, que nenhuma objeção impôs a idêntico pedido, em data posterior. Danos morais configurados, de acordo com pacífica jurisprudência do STJ. Perdas e danos. Possibilidade de pedido específico já na inicial, não realizado pelo autor. Impossibilidade de delegação da questão à liquidação da sentença em tal circunstância. - Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. (...)." (STJ. REsp 993.876/DF, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2007, DJ 18/12/2007, p. 279) (Grifei) No tocante ao quantum indenizatório, este deve ser arbitrado pelo magistrado em montante razoável, levando em consideração a gravidade da ofensa cometida, o abalo sofrido pela vítima e as condições socioeconômicas das partes, dentre outros aspectos relevantes do caso concreto. Desta feita, considerando a gravidade do estado de saúde da autora, bem como a situação econômica das partes, entendo como devido o valor da condenação no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Mister debater, por fim, a distribuição dos ônus sucumbenciais no presente feito, observando que o pleito indenizatório moral da demandante corresponde à quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), tendo sido deferido o quantum indenizatório moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Cediço que a súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça dita que a condenação moral em montante inferior ao postulado na inicial não implica sucumbência recíproca. Certo ainda que o art. 927, IV, do Novo Código de Processo Civil de 2015 preconiza a observância, pelos juízes e tribunais, dos enunciados das súmulas do STJ em matéria infraconstitucional. Porém, o mesmo Diploma Processual prevê a possibilidade de não aplicação de entendimento sumulado, desde que o julgador demonstre a existência de distinção no caso em julgamento (“distinguishing”) ou a superação do entendimento (“overruling”), como flui do seu art. 489, § 1º, VI. No tocante à súmula em análise, mister ressaltar inicialmente que a mesma foi editada à luz do Código de Processo Civil de 1973, o qual admitia a postulação de indenização moral sem a indicação do valor reparatório almejado pelo autor. Dessa feita, a fixação do montante indenizatório moral era atribuída ao julgador, de sorte que, mesmo nos casos em que o autor indicava um montante reparatório específico, a concessão de valor inferior não era entendida como sucumbência recíproca. A nova sistemática processual introduzida pelo Código de 2015 trouxe inovações substanciais à matéria, destacando-se que passou a exigir a indicação do valor pretendido na ação indenizatória fundada em dano moral, não mais se admitindo o pleito reparatório moral genérico sem apontamento de valor específico, estabelecendo que o valor da causa deve ser congruente com o quantum indenizatório almejado, conforme o art. 292, V, do Digesto Processual. Verifica-se, portanto, que a fixação do valor reparatório deixou de ser incumbência do julgador e passou a ser ônus do próprio postulante. Cabe ao juiz somente verificar se o montante almejado é condizente ou não com o caso concreto, de sorte que, sendo rejeitado o valor proposto, há, de fato, sucumbência autoral. Nesse ponto, convém trazer à baila a lição doutrinária: “Problema que merece cuidadosa análise é a do pedido genérico nas ações de reparação moral: o autor deve ou não quantificar o valor da indenização na petição inicial? A resposta é positiva: o pedido nestas demandas deve ser certo e determinado, delimitando o autor quanto pretende receber como ressarcimento pelos prejuízos morais que sofreu. Quem, além de próprio autor, poderia quantificar a “dor moral” que alega ter sofrido? Como um sujeito estranho e por isso mesmo alheio a esta “dor” poderia aferir a sua existência, mensurar a sua extensão e quantificá-la em pecúnia? A função do magistrado é julgar se o montante requerido pelo autor é ou não devido; não lhe cabe, sem uma provocação do demandante, dizer quanto deve ser o montante. Ademais, se o autor pedir que o magistrado determine o valor da indenização, não poderá recorrer da decisão que, por absurdo, a fixou em um real (R$ 1,00), pois o pedido teria sido acolhido integralmente, não havendo como se cogitar interesse recursal”. (DIDIER JR., Fredie. Curso de Direito Processual Civil. Vol. 1. 17. ed. Salvador: Ed. Jus Podivm, 2015. p. 581) O entendimento acima se coaduna com o ora defendido. Na sistemática anterior, como incumbia ao juiz fixar o montante indenizatório, o deferimento de valor inferior ao almejado não implicava sucumbência, pois o pedido de reparação foi integralmente acolhido, mesmo que em montante menor. Com a nova ordem processual, cabendo à própria parte a indenização do valor reparatório, a rejeição deste valor e deferimento de montante inferior implica sucumbência, pois o pleito formulado não foi integralmente acolhido. Resta demonstrada, portanto, a superação do entendimento que levou à edição da súmula 326 do STJ, razão pela qual deixo de aplicá-la, obedecendo a fundamentação exigida pelo art. 489, § 1º, do Digesto Processual Civil. Levando em conta in casu o pedido indenizatório de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e o acolhimento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além da obrigação de fazer concedida, resta configurada a sucumbência recíproca, devendo a demandante arcar com 45% (quarenta e cinco por cento) das verbas sucumbenciais, cabendo o restante à parte acionada.
Ante o exposto, com base nos preceptivos legais citados, julgo parcialmente procedente o viso autoral para determinar à ré a autorização e custeio da internação hospitalar da autora para realização de aortografia abdominal e aortografia seletiva do membro inferior, confirmando a tutela antecipada. Condeno a requerida no pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da publicação da presente sentença e com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação até 30/08/2024, a partir de quando incidem juros moratórios à Taxa Referencial do Sistema Especial de Liquidação e Custódia (SELIC), deduzido o IPCA. Condeno ambas as partes no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, compreendendo a soma dos valores da indenização moral com a obrigação de fazer, imputando 45% (quarenta e cinco por cento) à autora e 65% (sessenta e cinco por cento) à ré. Tendo em vista que a autora é beneficiária da justiça gratuita, suspendo a exigibilidade da sua parcela das verbas sucumbenciais. Com o trânsito em julgado, promova-se o cálculo das custas e arquive-se. P. R. I. NATAL/RN, data registrada no sistema LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)