Apelação Cível 0852815-82.2016.8.20.5001 - TJRN

Apelação Cível 0852815-82.2016.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Decurso de Prazo

07/08/2025, 11:39

Decurso de Prazo

07/08/2025, 11:30

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

17/07/2025, 00:28

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO: LETICIA CAMPOS MARQUES E OUTROS RECORRIDO: JOSE EVANGELISTA FAGUNDES ADVOGADO: BRUNO TERRA DO NASCIMENTO BARBOSA E OUTROS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0852815-82.2016.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id. 28701955) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 28364079) restou assim ementado: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. REEXAME DO ACÓRDÃO EM RAZÃO DE JULGAMENTO DE RECURSO ESPECIAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 1.040, II, DO CPC. READEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO À LUZ DA LEI 14.454/2022, E DOS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SINOVECTOMIA TOTAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA OPERADORA EM REALIZAR O PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DO PROCEDIMENTO NO ROL DE EVENTOS DA AGÊNCIA REGULADORA, INCLUSIVE PARA O QUADRO DO AUTOR. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA RECONHECIDA PELO E-NATJUS, VINCULADA AO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA CNJ EM NOTAS TÉCNICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa a definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1365). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8

Expedição de documento (Outros documentos)

14/07/2025, 11:43

Recurso Especial repetitivo

08/07/2025, 11:39

Conclusão (para decisão)

05/05/2025, 11:00

Petição (Petição (outras))

05/05/2025, 09:47

Publicação

28/04/2025, 00:45

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

28/04/2025, 00:45

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

28/04/2025, 00:45

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO DESPACHO RECORRENTE: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE ADVOGADO: LETICIA CAMPOS MARQUES E OUTROS RECORRIDO: JOSE EVANGELISTA FAGUNDES ADVOGADO: BRUNO TERRA DO NASCIMENTO BARBOSA E OUTRO DESPACHO Vieram-me os autos conclusos para análise da admissibilidade do recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE (Id. 28701955) com pagamento do preparo recursal em valor insuficiente. Assim, determino a intimação do recorrente para, no prazo de 05 (cinco) dias, efetuar a complementação do preparo recursal, nos termos do que dispõe o art. 1.007, § 2º do Código de Processo Civil (CPC), sob pena de deserção. Publique-se. Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0852815-82.2016.8.20.5001 Intime-se. Cumpra-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8/4

25/04/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

24/04/2025, 13:02

Mero expediente

24/04/2025, 10:10

Conclusão (para decisão)

19/02/2025, 20:59

Documentos

Intimação

•15/07/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0852815-82.2016.8.20.5001 Polo ativo JOSE EVANGELISTA FAGUNDES Advogado(s): BRUNO TERRA DO NASCIMENTO BARBOSA, PEDRO RIBEIRO FAGUNDES Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO, FELIPE ALVES VAZ E SILVA, SILVIO GUIMARAES DA SILVA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CIVIL. REEXAME DO ACÓRDÃO EM RAZÃO DE JULGAMENTO DE RECURSO ESPECIAL. INTELIGÊNCIA DO ART. 1.040, II, DO CPC. READEQUAÇÃO DA FUNDAMENTAÇÃO À LUZ DA LEI 14.454/2022, E DOS PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ, NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. SINOVECTOMIA TOTAL. PRESCRIÇÃO MÉDICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. RECUSA DA OPERADORA EM REALIZAR O PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. INSUBSISTÊNCIA. EXISTÊNCIA DE PREVISÃO EXPRESSA DO PROCEDIMENTO NO ROL DE EVENTOS DA AGÊNCIA REGULADORA, INCLUSIVE PARA O QUADRO DO AUTOR. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA RECONHECIDA PELO E-NATJUS, VINCULADA AO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA CNJ EM NOTAS TÉCNICAS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE. RECURSO DO RÉU CONHECIDO E DESPROVIDO. APELO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, no exercício do reexame do acórdão de id. 6985067, na forma do art. 1.040, II, do CPC, readequá-lo aos precedentes do STJ, para conhecer e negar provimento ao recurso do réu e conhecer e dar provimento ao apelo do autor, tudo nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas pela GEAP – Autogestão em Saúde e José Evangelista Fagundes, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Condenação em Danos Morais, julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: "[...] Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos do autor para condenar a ré a autorizar a realização do tratamento cirúrgico referente à sinovectomia total – procedimento videoartroscópico de joelho, pelo que confirmo os efeitos da liminar, bem como condeno a ré a pagar ao autor uma indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser corrigido monetariamente com base na Tabela I da Justiça Federal a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e juros de mora de 1% (um por cento) a partir do trânsito em julgado da presente sentença, conforme fundamentos acima os quais passam a fazer parte integrante deste dispositivo. Condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de sucumbência, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, o que faço com fundamento no art. 85, § 2o, do CPC. [...]" Nas razões recursais (ID nº 6442875), a ré alegou que não cometeu ilícito, tendo observado as normas da ANS, não desrespeitando as normas contratuais. Defendeu que não foi comprovado o preenchimento das diretrizes de utilização – DUT, sendo imprescindível para a cobertura do procedimento solicitado para que haja a liberação pelo plano de saúde. Sustentou a inexistência de dano moral. Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso para julgar improcedente a demanda. Igualmente inconformado, o autor interpôs apelação sustentando a necessidade de majoração do quantum indenizatório. Por fim, pugnou pelo conhecimento e provimento do recurso. Contrarrazões não apresentadas (ID nº 6442885). A 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, deixando de opinar sobre a majoração do dano moral (ID nº 6590019). Irresignado, o demandado/apelante interpôs Recurso Especial, defendendo a ocorrência de infração aos dispositivos previstos nos artigos 10, § 4º, e 12 da Lei nº 9.656/98, bem como aos artigos 186, 187 e 927 do Código Civil, além de divergência jurisprudencial. Defende-se a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, argumentando que a recusa ao custeio seria legítima, já que o procedimento não estaria de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. Contesta-se a caracterização de conduta ilícita e a imputação de dano moral, sustentando que a conduta estaria respaldada pelo exercício regular de um direito. Contrarrazões do recorrido no ID nº 11431449. Ato contínuo, o Superior Tribunal de Justiça, em decisão do Ministra Nancy Andrighi, no Resp 2003835 - RN (2022/0148098-7), conheceu e deu provimento ao recurso “para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem a fim de que promova novo julgamento da apelação.” Nesses termos, os autos retornaram para este Relator, para que a matéria fosse submetida à reanálise do órgão colegiado. É o relatório. VOTO Como cediço, de acordo com o artigo 1.040, II, do Código Processual Civil, compete a este órgão colegiado eventual adequação ou manutenção da decisão ora recorrida quando em desacordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça. No julgamento do Resp. nº 2003835 - RN (2022/0148098-7), o Superior Tribunal de Justiça, por decisão do Ministra Nancy Andrighi, deu parcial provimento ao recurso, determinando o retorno da apelação cível “a fim de que, a partir do reexame dos elementos dos autos, realize novo julgamento da apelação, considerando o precedente da Segunda Seção e a superveniência da Lei 14.454/2022.” Analisando acuradamente o feito, verifico que o acórdão que julgou a apelação cível, por ter sido proferido antes da promulgação da Lei 14.454/2022, não fundamentou nos termos de tal legislação, assim como deixou de observar o precedente firmado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP, razão pela qual entendo necessária à sua readequação. Pois bem. A controvérsia versa sobre a legalidade da negativa de cobertura do plano de saúde a procedimento cirúrgico (sinovectomia total), que a demandada aduz não ter comprovação de que não atende as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, verificando também se essa situação configura dano moral e, em caso afirmativo, se o valor estabelecido deve ser aumentado. Pontue-se, inicialmente, que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos planos de saúde administrados por entidades de autogestão, consoante enunciado na Súmula nº 608, que diz: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, torna-se necessário aplicar as disposições previstas nos artigos 186 e 927 do Código Civil ao caso em análise, para resolver a questão apresentada. Para isso, é indispensável a comprovação dos elementos que caracterizam a responsabilidade civil, a saber: a conduta culposa (em sentido amplo), o dano e o vínculo de causalidade entre a conduta e o dano. No presente caso, verifica-se que o autor é portador de meniscectomia do joelho direito, necessitando submeter-se à sinovectomia total - Procedimento Vídeoartroscópico de Joelho, conforme demonstrado no documento ID nº 6442512. Ao seu turno, o plano de saúde recusou a cobertura do tratamento, sob a justificativa de que, apesar de compreendido no rol da ANS, ausência de comprovação do preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT), defendendo a inocorrência de configuração de ato ilícito, pois estaria cumprindo o contrato havido entre as partes. Necessário pontuar que a Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames e tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tendo estabelecido que o rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, além de estabelecer que as operadoras e instituições de saúde passam a ser obrigadas a oferecer coberturas de exames e tratamentos que não estão no rol da ANS. Sucessivamente, é sabido que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar os EREsp 1886929 e 1889704, consolidou entendimento no sentido de que deve ser observado o rol de procedimentos e medicamentos da ANS como parâmetro para a cobertura ofertada pelos planos de saúde, estabelecendo as seguintes diretrizes: "[...] 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS [...]" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). Desta forma, além da demonstração da necessidade do tratamento descrito, o referido tratamento encontra-se expresso no rol da ANS e, mesmo que não estivesse previsto, há possibilidade de estender a cobertura para procedimentos não previstos no rol, desde que observados os seguintes requisitos: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. Revendo a documentação acostada aos autos, pode-se afirmar que a prescrição médica informa que o demandante sofre, em seu joelho direito, de lesão meniscal, sinovite e condropatia, tendo recomendado intervenção cirúrgica que deveria ser realizada em três procedimentos: reparo ou sutura de um menisco (procedimento videoartrocópico de joelho); osteocondroplastia estabilização, ressecção e/ou plastia (procedimento vídioartroscópico de joelho) e sinovectomia total (procedimento vídeoartroscópico de joelho), consoante se observa no ID nº 6442481. Contudo, embora o parecer médico tenha evidenciado categoricamente sobre a a imprescindibilidade do procedimento, considerando o quadro clínico específico apresentado pelo paciente, o demandado negou a cobertura apenas da Sinovectomia Total – Procedimento Vídeoartroscópico de Joelho justificando que o procedimento não estaria compreendido na DUT da ANS. Pela consulta do Anexo I da Resolução Normativa ANS nº 465/2021[1], vê-se que não é essa a realizada fática, já que no referido rol há sete menções à sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, com recomendação inclusive para subgrupo dos tendões, bursas e sinóvias e sistema músculo-esquelético e articulações, que compreende a situação dos autos. Sendo assim, ao contrário do que sustenta a parte demandada, constata-se que a previsão expressa da intervenção cirúrgica em normativo elaborado pela agência reguladora possui o condão de atrair a cobertura solicitada e caberia à parte ré o ônus de demonstrar eventual exceção à regra, o que não foi cumprido no caso, valendo ressaltar que a apelante sequer solicitou a produção de prova técnica adicional durante a fase de especificação de provas. Não bastasse isso, em consulta à base de dados do E-natjus, vinculada ao Conselho Nacional de Justiça (CNJ), verifica-se a existência de Notas Técnicas (nº 6788, finalizada em 12/08/2020; nº 5141, concluída em 05/02/2021; nº 4846, finalizada em 24/03/2021; e nº 4667, concluída em 29/03/2021) que apresentam posicionamento favorável à cobertura da sinovectomia nos casos analisados. No caso em questão, é indiscutível que o tratamento indicado foi direcionado à condição clínica do autor, caracterizada por risco de agravamento progressivo e danos irreversíveis. Nada obstante, ao negar a autorização integral da solicitação médica, a operadora do plano de saúde deixou de apontar qualquer alternativa terapêutica que pudesse atender eventual cláusula restritiva do contrato e, simultaneamente, garantir a melhor assistência ao beneficiário. Convém ponderar, ainda, que devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato. O objetivo primordial da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários. Ora, o tratamento fora prescrito por profissional da saúde que indicou o tratamento que acredita ser o mais correto e adequado para o caso da paciente, não se podendo questionar, salvo por intermédio de contra-argumentos igualmente técnicos. Entende-se que o requerimento do usuário não significa postulação diferenciada por vontade própria, mas recomendação médica no sentido de preservar a incolumidade física do paciente, importando em limitação de direito o agir diferente por parte do plano de saúde. Desta feita, existindo previsão do procedimento solicitado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, adstrito a diretriz de utilização previstas na DUT, não se afigurando cabível a negativa da cooperativa ré, sob a alegação de que não estariam atendidos os requisitos da diretriz de utilização do procedimento. Válido mencionar precedente do TJDF em caso similar: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DE EVENTOS DA ANS. PREVISÃO EXPRESSA. TRATAMENTO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL.INEXISTÊNCIA. AFASTAMENTO DOS DANOS MORAIS. 1. O Rol de eventos previsto no Anexo I da Resolução Normativa Agência Nacional de Saúde - ANS n. 465/2021 lista a sinovectomia como procedimento cirúrgico e invasivo de cobertura obrigatória, sem qualquer condicionante e referência à imprescindibilidade do ?derrame articular? para autorização da cirurgia em sistema músculo-esquelético. 2. O descumprimento contratual, sem repercussão maior na esfera da personalidade do indivíduo, não gera a obrigação de indenizar. 3. Recurso da ré conhecido e parcialmente provido. Recurso do autor conhecido e não provido (TJ-DF 07099915220218070001 1611553, Relator: FÁBIO EDUARDO MARQUES, Data de Julgamento: 30/08/2022, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/09/2022) Adite-se que a negativa de cobertura por não observância da diretriz de utilização se mostra flagrantemente descabida, vez que tal critério não pode suplantar a previsão contida na própria lei de regência. Destaque-se os seguintes julgados acerca da questão: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO PET-CT (PET-SCAN) ONCOLÓGICO. INDICAÇÃO MÉDICA. EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA AVALIAR RESPOSTA AO TRATAMENTO E EVIDÊNCIAS OU NÃO DE ACOMETIMENTO METASTÁTICO PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ. ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22. RECUSA INJUSTIFICADA. PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO. DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO. SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00). OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. RECURSO DESPROVIDO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0100013-85.2014.8.20.0130, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: PLANO DE SAÚDE. AUTORES COM HISTÓRICO FAMILIAR DE HIPERMOBILIDADE ARTICULAR, CICATRIZES ATRÓFICAS E FRATURAS RECORRENTES. SUSPEITA DE POSSÍVEL SÍNDROME DE ORIGEM GENÉTICA. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME "SEQUENCIAMENTO DE EXOMA". IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. Negativa de cobertura. Exame "sequenciamento do exoma". Impossibilidade. Incidência da Lei nº 9.656/98. Incidência da Lei nº 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Exame expressamente previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS. Ademais, a alegação de não observância à diretrizes de utilização é irrelevante, porquanto referidas diretrizes, constantes dos róis editados pela ANS, não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1012355-15.2020.8.26.0005; Relator (a): J.B. Paula Lima; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional V - São Miguel Paulista - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/02/2022; Data de Registro: 17/02/2022) Na hipótese dos autos, reputo que agiu de forma censurável a operadora recorrente, ao deixar de autorizar o exame vindicado pelo demandante, ora apelada, sendo tal conduta geradora de lesão moral, suscetível de indenização. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Nesse particular, entendo que o valor de R$ 3.000.00 (três mil reais) arbitrado em primeira instância, não foi fixado de forma proporcional e razoável, devendo ser majorado para a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Ante o exposto, no exercício do reexame do acórdão de ID, na forma do art. 1.040, II, do CPC, com o escopo de readequá-lo aos precedentes do STJ, mantenho o acórdão nº 6985067, que conheceu e negou provimento ao apelo do réu e conheceu e deu provimento à apelação do autor, para majorar o quantum indenizatório para o montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo, ainda, a majoração da verba honorária nos termos ali estabelecidos (12% sobre o valor atualizado da condenação). É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator [1] Disponível em: https://www.gov.br/ans/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-da-sociedade/atualizacao-do-rol-de-procedimentos/Anexo_I_Rol_2021RN_465.2021_RN610_2024.pdf. Natal/RN, 25 de Novembro de 2024.

05/12/2024, 00:00

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