Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: WANDA MARIA DA SILVA, M. H. O. D. S. ADVOGADO(A)
AUTOR: RENAN MENESES DA SILVA (RN013754), RENAN MENESES DA SILVA (RN013754)
REU: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA ADVOGADO(A)
REU: MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO (RN005530) SENTENÇA I – RELATÓRIO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (133) Nº 0808354-83.2025.8.20.5106
Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA e pedido de tutela de urgência ajuizada por M. H. O. D. S., menor impúbere, representada por sua genitora WANDA MARIA DA SILVA, em face de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. A parte autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA — CID-11 6A02, nível 3 de suporte), narra que vinha realizando, de forma contínua, tratamento multidisciplinar junto à clínica Núcleo de Desenvolvimento Humano, onde estabelecera vínculo terapêutico consolidado com a equipe profissional que a acompanhava. Aduz que foi surpreendida pelo comunicado emitido pela operadora ré, informando que, a partir de 23/03/2025, os atendimentos seriam transferidos para a clínica Núcleo Desenvolve. Sustenta que a alteração unilateral, sem justificativa clínica, ofende o melhor interesse da criança, em razão da imprescindibilidade da preservação do vínculo terapêutico para o adequado desenvolvimento de pacientes com TEA, podendo acarretar regressão comportamental. Requereu tutela de urgência para manutenção do tratamento na clínica de origem, com os mesmos profissionais, e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Em decisão de ID 149638529, foi indeferido o pedido de tutela de urgência e deferidas a gratuidade da justiça, a inversão do ônus probatório e a prioridade de tramitação. Inconformada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento nº 0807758- 91.2025.8.20.0000, no bojo do qual restou deferida tutela recursal pelo Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, determinando a manutenção do tratamento junto ao Núcleo de Desenvolvimento Humano, com os mesmos profissionais que já a acompanhavam, limitando-se o custeio aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada. Citada, a HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. apresentou contestação (ID 151951647), na qual sustentou, em síntese: (i) a legalidade da substituição de prestadores, com base no art. 17 da Lei nº 9.656/1998 e nas Resoluções Normativas nºs 567/2022, 486/2022 e 497/2022 da ANS; (ii) a ausência de obrigação contratual de cobertura fora da rede credenciada, à luz do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998; (iii) o exercício regular de direito; (iv) a necessidade de preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato; e (v) a ausência dos pressupostos da responsabilidade civil. Ao final, pugnou pelo julgamento antecipado da lide. Sobreveio réplica (ID 154768397), na qual a parte autora reiterou os termos da exordial e, igualmente, declarou não pretender produzir provas adicionais, requerendo o julgamento antecipado da lide. O Agravo de Instrumento foi julgado pelo mérito pela Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade, sob relatoria do Desembargador Vivaldo Pinheiro, com provimento parcial, confirmando a tutela recursal anteriormente deferida (ID 162944769). O acórdão transitou em julgado em 03/09/2025. O Ministério Público apresentou parecer em ID 186389915, opinando pela procedência integral dos pedidos formulados na inicial, incluindo a indenização por danos morais. É o que importa relatar. Passo a decidir. II – FUNDAMENTAÇÃO Com o intuito de evitar futuros embargos declaratórios, esclareço que o julgador não se encontra obrigado a rebater, um a um, os argumentos alegados pelas partes, uma vez que atende os requisitos do § 1º, IV, do artigo 489 do Código de Processo Civil se adotar fundamentação suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 1. Do julgamento antecipado da lide Ambas as partes manifestaram, em momentos distintos do processo, expresso desinteresse na produção de outras provas. Considerando que a controvérsia é eminentemente de direito, com os fatos suficientemente demonstrados pela prova documental carreada aos autos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. 2. Da relação de consumo e da inversão do ônus probatório A relação jurídica entre as partes é inequivocamente de consumo, enquadrando- se a parte autora no conceito de consumidora e a ré no de fornecedora de serviços, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 608 do STJ. Presentes a verossimilhança das alegações autorais e a clara hipossuficiência técnica do consumidor frente à operadora de saúde, mantém-se a inversão do ônus da prova deferida na decisão saneadora, com fundamento no art. 6º, VIII, do CDC. 3. Do mérito Não está em debate, no presente feito, o direito da autora à cobertura assistencial integral das terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente. Esta é incontroversa e decorre do disposto na Lei nº 12.764/2012 e na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, com a redação conferida pela RN nº 539/2022, sendo certo, ainda, que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada pelo Tema Repetitivo nº 1.295, afasta qualquer limitação quantitativa ao tratamento prescrito ao paciente com TEA. A controvérsia destes autos é, portanto, mais restrita, e desdobra-se em duas questões correlatas: (i) se o descredenciamento da clínica Núcleo de Desenvolvimento Humano, com a indicação da clínica Núcleo Desenvolve como prestadora substituta, gera à operadora a obrigação de manter o vínculo contratual com a clínica e os profissionais originariamente escolhidos pelo beneficiário; e (ii) se a conduta da operadora, ao promover a substituição de prestadores, configura ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. O plano de saúde, como regra, não é obrigado a oferecer serviços em clínica e com profissionais fora de sua rede credenciada. A exceção é se o plano de saúde não promoveu o credenciamento de clínica, unidade hospitalar e profissionais aptos, ou se falta aos credenciados aptidão técnica para desenvolver o tratamento prescrito. Apenas nessas hipóteses surge o dever do plano de saúde de arcar, integral ou parcialmente, com o custo dos profissionais livremente escolhidos pelo beneficiário. Se assim não fosse, ocorreria a desnaturação do contrato de plano de saúde para o de seguro saúde, neste último, a seguradora não detém rede credenciada, sendo o objeto do contrato o reembolso de despesas médicas com livre escolha do profissional pelo segurado. No mesmo sentido, o descredenciamento e a substituição de prestadores são faculdade ínsita à atividade da operadora, nos termos do art. 17 da Lei nº 9.656/1998, desde que observados os requisitos de comunicação prévia ao beneficiário e de substituição por prestador equivalente, configurando, em regra, exercício regular de direito. O vínculo terapêutico e a preferência por profissionais determinados, conquanto relevantes sob a perspectiva assistencial, não geram, por si só, obrigação legal ou contratual de manutenção de prestadores específicos. Nesse exato sentido, recente precedente do Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. MANUTENÇÃO DE VÍNCULO TERAPÊUTICO. REDE CREDENCIADA EQUIVALENTE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO. (...) O vínculo terapêutico e a preferência pessoal por determinados profissionais, embora relevantes sob a ótica assistencial, não geram obrigação legal ou contratual de manutenção vitalícia de um prestador específico descredenciado. (...) Tese de julgamento: 1. As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear tratamentos em clínicas ou com profissionais descredenciados quando oferecem rede credenciada apta e equivalente para o atendimento. 2. A manutenção do vínculo terapêutico não constitui, por si só, hipótese de excepcionalidade que autorize o afastamento das regras contratuais de utilização da rede credenciada. (...) (APELAÇÃO CÍVEL nº 0850337-23.2024.8.20.5001, Des. CORNÉLIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, j. 10/03/2026) Nesses termos, a regra geral aponta para o reconhecimento de que a operadora ré não está obrigada a manter, por prazo indeterminado, o credenciamento da clínica Núcleo de Desenvolvimento Humano, tampouco a vincular-se aos profissionais específicos que ali atendem a autora. A regra geral acima exposta, contudo, encontra, no caso concreto, fator de modulação que impede sua aplicação irrestrita:
trata-se de tutela do direito à saúde de criança com TEA nível 3 de suporte, em plena fase de desenvolvimento, atualmente com 4 (quatro) anos de idade, em programa terapêutico individualizado e contínuo. Em causas envolvendo crianças, é princípio constitucional fundamental que toda decisão — judicial ou administrativa — observe, com absoluta prioridade, o seu melhor interesse. Tal diretriz extrai-se do art. 227 da Constituição Federal, do art. 4º do Estatuto da Criança e do Adolescente e do art. 3º, item 1, da Convenção sobre os Direitos da Criança, todos a impor à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar, com prioridade absoluta, o direito da criança à vida e à saúde. O princípio do melhor interesse não é cláusula vazia, nem se confunde com a mera preferência subjetiva da família. É princípio constitucional com força normativa concreta, que exige, em situações como a dos autos, que se examinem, à luz da prova produzida, os efeitos clínicos da medida pretendida e os riscos da medida oposta. No caso, a documentação técnica é eloquente e multidisciplinar. O laudo do Dr. Marcos Aurélio Moreira, neurologista (CRM-RN 11978), datado de 12 de junho de 2024 (ID 149361157), prescreve plano terapêutico multidisciplinar e registra os riscos de regressão decorrentes da interrupção ou da alteração abrupta do tratamento em curso. A declaração da psicóloga infanto-juvenil Antônia Raquel Lopes da Silva (CRP 17/6591), do Núcleo de Desenvolvimento Humano (ID 149361158), demonstra a complexidade e a personalização do trabalho terapêutico desenvolvido, evidenciando que a paciente já se encontra plenamente inserida em plano individualizado e adaptado à equipe. Somam-se a isso as declarações da neuropsicopedagoga Amanda Ravenna Vieira de Oliveira (SBNPp 5728) e da psicomotricista Talyta Gisllyane da Silva (CBO 2239-15), igualmente do Núcleo de Desenvolvimento Humano (ID 149361158), que corroboram, sob seus respectivos ângulos técnicos, a necessidade de continuidade do atendimento com a equipe que já conhece o histórico desenvolvimental da menor e adaptou suas intervenções às suas especificidades. Diante desse quadro probatório, ainda que a regra geral aponte para a faculdade de substituição de prestadores, a aplicação automática dessa regra ao caso da criança autista em nível 3 de suporte, em programa terapêutico individualizado e multidisciplinar já em curso, conduziria a resultado incompatível com o princípio do melhor interesse, gerando risco concreto de regressão de habilidades e prejuízo ao desenvolvimento neuropsicomotor, bens jurídicos que a Constituição Federal protege com prioridade absoluta. Não se trata, registre-se, de elevar o vínculo terapêutico à condição de obrigação contratual perpétua, em desconsideração ao art. 17 da Lei nº 9.656/1998. Trata-se, sim, de reconhecer que, neste caso concreto, e enquanto perdurarem as circunstâncias atuais, a manutenção do tratamento na clínica de origem é exigência diretamente derivada do art. 227 da Constituição Federal. Reconhecida a prevalência do melhor interesse da criança, impõe-se, contudo, modulação igualmente importante: a tutela desse princípio não pode ser feita às custas do inteiro rompimento do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sob pena de prejudicar toda a coletividade de beneficiários do plano. A solução juridicamente adequada é a de que o tratamento prossiga junto ao Núcleo de Desenvolvimento Humano, com os profissionais que já acompanham a autora, limitando-se, todavia, o custeio pela operadora aos valores praticados em sua tabela contratual para os respectivos procedimentos. Eventual diferença entre o valor cobrado pela clínica de origem e o teto contratual poderá ser suportada pela família ou ajustada diretamente com o prestador. Registra-se, por fim, que a solução ora adotada converge, em sua dimensão prática, com o desfecho conferido ao Agravo de Instrumento nº 0807758-91.2025.8.20.0000, cujo acórdão, proferido à unanimidade pela Terceira Câmara Cível deste Tribunal, transitou em julgado em 03/09/2025. 4. Dos danos morais O pedido de indenização por danos morais não merece acolhimento. A conduta da operadora ré, no que toca à substituição de prestadores, foi praticada no exercício regular de direito. Houve comunicação formal prévia aos responsáveis legais da autora e indicação de clínica substituta formalmente credenciada para as especialidades requeridas. A operadora não se recusou a autorizar o tratamento prescrito, nem impôs qualquer solução de continuidade ao atendimento terapêutico, limitando-se a exigir que a prestação do serviço ocorresse no âmbito da rede credenciada. A circunstância de o juízo reconhecer, ao final, que o melhor interesse da criança recomenda a manutenção do tratamento no prestador de origem, com observância do teto contratual, não converte em ato ilícito conduta administrativa que, na origem, foi praticada dentro dos parâmetros normativos vigentes.
Trata-se de divergência interpretativa legítima sobre o alcance do dever assistencial em hipótese de reconhecida complexidade. Nesse ponto, impõe-se considerar a orientação fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo nº 1.365, segundo o qual a simples recusa de cobertura por operadora de plano de saúde, ainda que posteriormente reconhecida como indevida, não gera dano moral presumido (in re ipsa). Incumbe ao beneficiário demonstrar que a conduta da operadora causou abalo emocional ou sofrimento que ultrapasse o patamar do mero aborrecimento ou do dissabor inerente ao inadimplemento contratual. No presente feito, a petição inicial limita-se a descrições genéricas da preocupação dos responsáveis legais com o eventual retrocesso no tratamento da menor, sem apresentar elementos probatórios individualizados de sofrimento qualificado. O pleito indenizatório assenta-se, essencialmente, na presunção de que a recusa ao custeio no prestador de origem, por si só, seria suficiente para configurar dano moral, premissa que o Tema 1.365 do STJ expressamente afasta. A jurisprudência é firme no sentido de que o mero inadimplemento contratual ou a divergência razoável quanto à interpretação de cláusula contratual ou de norma regulatória não configura, por si só, dano moral indenizável. Improcede, pois, o pedido de indenização por danos morais. III – DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução do mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a) CONDENAR a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. a custear o tratamento multidisciplinar de M. H. O. D. S. junto à clínica Núcleo de Desenvolvimento Humano, com os profissionais que já a acompanham, conforme prescrito pelo médico assistente, sem limitação de sessões, enquanto perdurarem as circunstâncias clínicas atuais e a indicação médica; b) CONSIGNAR que o custeio do tratamento, na forma da letra "a", deverá observar os valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada para os respectivos procedimentos; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, condeno autor e ré, na proporção de 50% para cada parte, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor correspondente a doze meses de tratamento do autor, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Os ônus sucumbenciais devidos pela parte autora ficam suspensos por força do art. 98, § 3º, do CPC. Ciência ao Ministério Público. Com o trânsito em julgado, não havendo requerimentos, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Intimem-se. Publique-se. Registre-se. Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica. (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES Juíza de Direito