Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800304-81.2024.8.20.5113 Polo ativo L. A. D. V. M. Advogado(s): GLEDSON DE ARAUJO LOPES Polo passivo HAPVIDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, HUMBERTO GRAZIANO VALVERDE EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AOS VALORES DA TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta pelo autor contra sentença que julgou improcedente o pedido de restituição de valores despendidos com despesas médicas fora da rede credenciada e de reparação por danos morais. 2. O autor, usuário de plano de saúde, busca o reembolso de consultas realizadas com médico não credenciado, alegando necessidade de tratamento adequado para TDAH. A operadora de plano de saúde negou o reembolso, sob o argumento de que há profissionais conveniados disponíveis para o atendimento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em definir: (i) se o plano de saúde está obrigado a reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência ou emergência; (ii) se o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela contratual; (iii) se a negativa de reembolso configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A jurisprudência do STJ admite o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, mesmo na ausência de urgência ou emergência, desde que limitado aos valores previstos na tabela contratual, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e evitando enriquecimento ilícito do usuário. 5. No caso concreto, a negativa de reembolso pela operadora, fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora (Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI), não configura conduta ilícita ou abusiva, especialmente diante da inexistência de má prestação de serviço ou negativa formal ao tratamento. 6. Não há elementos que justifiquem a reparação por danos morais, pois a escolha do autor por médico não credenciado foi de sua livre iniciativa, sem demonstração de abuso ou negligência por parte da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: (i) O plano de saúde deve reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, limitado aos valores previstos na tabela contratual, mesmo na ausência de urgência ou emergência. (ii) A negativa de reembolso, fundamentada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora, não configura conduta ilícita apta a ensejar indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 47; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1760955/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 11.06.2019, DJe 30.08.2019; STJ, AgInt no REsp nº 2.062.903/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, por maioria de votos, em conhecer do recurso, para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Vencidos os Desembargadores Cornélio Alves e Amaury Moura Sobrinho. Foi lido o acórdão e aprovado. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por L. A. D. V. M., representado pela genitora Diana do Vale Oliveira, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara da Comarca de Areia Branca/RN, que, nos autos da ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e materiais nº 0800304-81.2024.8.20.5113, ajuizada em desfavor da Hapvida Assistência Médica LTDA e do Clube de Saúde Administradora de Benefícios LTDA, julgou improcedente a pretensão autoral. Nas razões recursais (ID nº 32017312), a parte demandante sustenta, em síntese: a) a ausência de indicação de profissionais habilitados na rede credenciada do plano de saúde, o que teria justificado a realização das consultas médicas em rede particular; b) a necessidade de reembolso dos valores despendidos, no montante de R$ 900,00 (novecentos reais), correspondentes a duas consultas realizadas em 24/01/2023 e 11/05/2023; c) a ocorrência de danos morais em razão da negativa de reembolso, requerendo a reforma da sentença para condenar as rés ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a esse título. Ao final, pleiteia a procedência integral dos pedidos formulados na inicial. A parte adversa apresentou contrarrazões sob ID nº 32017316. A 8ª Procuradoria de Justiça manifestou-se pela não intervenção no feito em referência, com fundamento na Recomendação nº 001/2021 - CGMP, conforme parecer de ID nº 32114628. É o relatório. VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O autor, ora Apelante, se insurge contra sentença que deixou de acolher a pretensão autoral, no que pertine à restituição dos valores despendidos com despesas médicas fora da rede credenciada, bem como o pleito de reparação de cunho moral. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." A Constituição Federal eleva a saúde à condição de direito fundamental do ser humano, dispondo, em seu artigo 196, in verbis: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Já o artigo 199 do Texto Constitucional preceitua que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, concluindo-se que, embora a proteção à saúde seja dever do Estado, não constitui seu monopólio, podendo tal atividade ser prestada pela iniciativa privada, o que não garante, entretanto, que o particular se desobrigue de prestar o tratamento adequado aos usuários, inclusive quanto à cobertura integral no tratamento de moléstias graves e/ou mais dispendiosos. No caso presente, extrai-se que o usuário do plano de saúde possui TDAH e que, atualmente, o menor é atendido por médico da rede particular, o qual não é credenciado junto às rés, e que, em razão disso, busca o reembolso dos valores dispendidos e atinentes às consultas supracitadas, sendo cada uma delas no importe de R$ 450,00 (quatrocentos e cinquenta reais). De acordo com o Apelante, a cooperativa demandada negou o pedido de reembolso, sob o argumento de que detêm profissionais e prestadores conveniados para atendimento do serviço pleiteado. Entendo que merece guarida em parte a irresignação do Recorrente. Isto porque a jurisprudência recente tem se posicionado no sentido de que deve a operadora de plano de saúde efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, ainda que ausente qualquer urgência/emergência, porém dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes. Sobre a matéria, colaciono o seguinte julgado: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. AUSÊNCIA. RESSARCIMENTO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE EM TABELA. MANUTENÇÃO DO EQUILÍBRIO ATUARIAL. PRESERVAÇÃO DA BOA-FÉ. PROTEÇÃO DA CONFIANÇA. 1. Ação ajuizada em 28/9/2012. Recurso especial interposto em 30/6/2016. Autos conclusos ao Gabinete do Relator em 18/6/2018. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimentos não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (REsp 1760955/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019)(grifos acrescidos) Assim sendo, mostra-se desarrazoada a recusa da operadora de plano de saúde em efetuar a restituição do montante pago pelo autor, atinentes ao seu tratamento com médico não conveniado, devendo, entretanto, tal ressarcimento limitar-se ao valor estabelecido na tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados da operadora ré, a fim de rechaçar o enriquecimento ilícito do usuário do plano de saúde. Noutro pórtico, reputo que não merece prosperar o pedido de indenização por danos morais, uma vez que o autor pretendeu obter seu tratamento em estabelecimento não conveniado de sua livre escolha, não havendo qualquer negativa ou conduta indevida da operadora-ré a ensejar a configuração de ato ilícito suscetível de reparação na situação narrada. Destaquem-se os seguintes arestos acerca do tema, inclusive desta Relatoria: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONTRATUAL. DANO MORAL AFASTADO. RECURSOS DESPROVIDOS.I. CASO EM EXAME Apelações Cíveis interpostas por Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por V. C. R., menor representado por sua genitora, contra sentença da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, que julgou parcialmente procedente o pedido formulado nos autos nº 0824533-63.2023.8.20.5106, reconhecendo a obrigação da operadora de custear tratamento psicológico com abordagem ABA, realizado por profissional não mais credenciada (Samara Andrade), limitado aos valores praticados na tabela da rede credenciada. Indeferido o pedido de indenização por danos morais e fixada sucumbência recíproca. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento com profissional não credenciado, diante do vínculo terapêutico estabelecido com criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA); (ii) aferir se o reembolso deve se limitar às tabelas da rede credenciada; (iii) determinar se a recusa da operadora em custear referido tratamento enseja indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A continuidade do tratamento com profissional não credenciada é justificável em razão do vínculo terapêutico consolidado com o paciente com TEA, cuja ruptura pode acarretar regressão comportamental e prejuízo ao desenvolvimento, especialmente considerando-se a dificuldade de adaptação característica do transtorno. O dever da operadora de custear o tratamento com profissional não pertencente à rede credenciada não implica ônus financeiro superior ao previsto contratualmente, pois o reembolso deve observar os limites da tabela praticada pela rede conveniada, preservando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. A recusa da operadora em custear o tratamento fora da rede credenciada, quando baseada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora (Lei 9.656/98, art. 12, VI), não configura conduta ilícita ou abusiva, especialmente diante da inexistência de negativa formal ao tratamento ou de má prestação de serviço. A jurisprudência do STJ admite o reembolso limitado ao valor de tabela para tratamentos realizados fora da rede credenciada, em casos excepcionais que envolvam a saúde de pacientes com TEA, visando garantir a eficácia terapêutica e o melhor interesse da criança. Não comprovada conduta indevida da operadora, ausente o dever de indenizar por danos morais, por não haver demonstração de abuso, negligência ou omissão no cumprimento contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear, com reembolso limitado à tabela da rede credenciada, tratamento com profissional não credenciado quando evidenciado vínculo terapêutico consolidado com paciente diagnosticado com TEA.A recusa da operadora em custear tratamento fora da rede, fundada em cláusula contratual válida e respaldada por norma reguladora, não configura dano moral indenizável na ausência de abuso ou falha na prestação do serviço. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º e art. 227; Lei 9.656/1998, art. 12, VI; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 22.09.2023; TJRN, Apelação Cível nº 0813762-94.2021.8.20.5106, Rel. Des. Dilermando Mota, j. 12.11.2024. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 13ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso, mantida a sentença vergastada, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0824533-63.2023.8.20.5106, Des. MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/08/2025, PUBLICADO em 03/08/2025) EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA DEMANDADA EM REEMBOLSAR GASTOS DESPENDIDOS EM TRATAMENTO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA REALIZADO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA, DIANTE DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTOS CONVENIADOS PARA O ATENDIMENTO PLEITEADO. RESSARCIMENTO DEVIDO, COM OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. BUSCA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA POR LIVRE ESCOLHA DO DEMANDANTE. INEXISTÊNCIA DE CONDUTA ILÍCITA DA COOPERATIVA RÉ A ENSEJAR REPARAÇÃO DE CUNHO MORAL. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815351-48.2021.8.20.5001, Des. CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 19/06/2024)
Diante do exposto, conheço do recurso, para dar-lhe parcial provimento, reformando a sentença, para determinar a restituição das despesas médicas suportadas pelo usuário fora da rede credenciada, limitada aos valores praticados pela operadora do plano de saúde. Em consequência, redistribuo os ônus sucumbenciais, devendo cada parte arcar proporcionalmente pela metade (pro rata). Deixo de majorar a verba honorária, em face do provimento parcial do recurso, consoante entendimento firmado pelo STJ no Tema 1059 dos recursos repetitivos. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.