Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0828231-14.2017.8.20.5001 Polo ativo TEREZINHA FERNANDES DE CARVALHO e outros Advogado(s): THIAGO PIGNATARO EMERENCIANO DE ARAUJO, IGOR DA COSTA BRITO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. ÓBITO DA PACIENTE. INDENIZAÇÃO DEVIDA ÀS SUCESSORAS. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou improcedentes os pedidos formulados contra HAPVIDA Assistência Médica Ltda. e Hospital Antônio Prudente de Natal Ltda. A autora, idosa de 79 anos, portadora de Alzheimer e quadro infeccioso pulmonar grave, teve a internação hospitalar negada sob o fundamento de carência contratual, apesar de indicação médica expressa. Faleceu em 10/07/2017, sendo suas sucessoras habilitadas no feito. As apelantes requerem a reforma da sentença para reconhecimento da abusividade da negativa e condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de internação hospitalar com base em período de carência, em situação de urgência, configura falha na prestação do serviço; (ii) estabelecer se tal conduta enseja condenação por danos morais, mesmo diante da conclusão pericial de ausência de nexo direto entre a demora na internação e o óbito da paciente. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A prova pericial reconhece que a paciente apresentava quadro grave, com risco de morte, compatível com situação de urgência médica, e com indicação de internação hospitalar desde o atendimento inicial. 4. A negativa de internação com fundamento em carência contratual mostra-se abusiva em situações de urgência e emergência, nas quais a cobertura é obrigatória após 24 horas da contratação, nos termos dos arts. 12, V, “c”, e 35-C da Lei nº 9.656/98. 5. A cláusula contratual que restringe atendimento emergencial por carência além do prazo legal é considerada abusiva, conforme Súmula 597 do STJ e Enunciado nº 30 do TJRN. 6. A falha na prestação do serviço resta caracterizada pela recusa indevida de cobertura em momento crítico de saúde da paciente, independentemente de comprovação de agravamento do quadro clínico decorrente da demora na internação. 7. A recusa injustificada de cobertura médico-hospitalar agrava o sofrimento psicológico do paciente e de seus familiares, ultrapassando o mero inadimplemento contratual e configurando dano moral indenizável. 8. O valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo fixado em R$ 5.000,00, adequado às circunstâncias do caso e às sucessoras da paciente falecida, além de estar em conformidade com a jurisprudência desta Corte em casos similares. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso provido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, arts. 487, I, e 1.026, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597; STJ, AgInt no AREsp 1.754.965/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 30.08.2021; TJRN, Apelação Cível nº 0802704-60.2022.8.20.5300, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. 01.09.2023. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto da relatora. Apelação Cível interposta por Terezinha Fernandes de Carvalho, sucedida por Liane Fernandes de Carvalho Galdino e Liege Fernandes de Carvalho, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da Comarca de Natal/RN, nos autos nº 0828231-14.2017.8.20.5001, em ação de obrigação de fazer cumulada com tutela de urgência e danos morais ajuizada contra Hapvida Assistência Médica Ltda. e Hospital Antônio Prudente de Natal Ltda. A sentença recorrida julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, e condenando as autoras ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça deferida (Id. 34417920). Nas razões recursais (Id. 34417921), as apelantes sustentam, em síntese: (a) a ilicitude da conduta das apeladas ao recusarem a internação da paciente, mesmo diante de situação de urgência, em violação ao art. 35-C da Lei nº 9.656/98; (b) a abusividade da negativa de cobertura, considerando a declaração médica que atestou a necessidade de internação para tratamento de infecção grave; (c) a ocorrência de danos morais em razão do sofrimento e constrangimento causados à paciente e seus familiares. Requerem, ao final, o provimento do recurso para reformar a sentença, acolhendo os pedidos iniciais, com a condenação das apeladas nas obrigações de fazer e indenizar, além da manutenção da gratuidade de justiça e a condenação das apeladas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Em contrarrazões (Id. 34417923), a Hapvida Assistência Médica Ltda. e o Hospital Antônio Prudente de Natal Ltda. defendem a manutenção da sentença, argumentando que: (a) a negativa de internação decorreu do cumprimento das cláusulas contratuais, em especial o período de carência; (b) não houve comprovação de urgência ou emergência que justificasse a internação imediata; (c) a conduta das apeladas foi pautada na legalidade, inexistindo ato ilícito ou dano moral a ser reparado. Requerem, ao final, o desprovimento do recurso. É o relatório. A ação judicial foi proposta por Terezinha Fernandes de Carvalho, visando compelir a ré a autorizar sua internação nos moldes requeridos pelo médico e a pagar R$ 30.000,00 de indenização por danos morais pela negativa de sua internação. De acordo com a narrativa da petição inicial, a autora tinha 79 anos de idade, possuía Alzheimer e dificuldades respiratórias, com quadro constante de pneumonia e indicação de tratamento via internação hospitalar. Afirmou que mudou de plano de saúde pouco antes dos fatos então relatados e que, na ocasião, foi informada de que seria feita portabilidade sem exigência de cumprimento de período carencial. Narrou que, ao chegar no Hospital Antônio Prudente para tratar quadro infeccioso, sobreveio a negativa de internação sob a argumentação do não cumprimento de prazo carencial. Acrescentou que recebeu cuidados ambulatoriais, que o médico afirmou tratar-se de caso de intervenção cirúrgica, mas, que, naquele momento, não seria adequado, pois teria risco de morte. Dessa forma, o profissional apontou que o tratamento deveria basear-se na contenção da infecção para novas providências serem posteriormente admitidas. A parte autora acostou laudo médico em id nº 34416814, datado de 02/07/2017, no qual consta indicação do profissional responsável de que a autora precisava de internação médica para “tratamento clínico”, “sem indicação de procedimento cirúrgico no momento”. A parte autora faleceu em 10/07/2017, conforme certidão de óbito. No documento, constou que a causa morte foi sepse pulmonar, broncoaspiração, doença de Alzheimer avançado, fibrilação atrial e insuficiência cardíaca diastólico (id nº 34417820). Em atenção à decisão proferida, sobreveio a habilitação das herdeiras, Sra. Liane Fernandes de Carvalho e Liege Fernandes de Carvalho. A sentença julgou improcedentes os pedidos formulados na petição inicial, com base nos fundamentos de que, conforme a perícia, a autora foi assistida em todos os momentos pelo Hospital Antônio Prudente e de que a demora na internação não foi determinante para a piora do quadro clínico da paciente. Nas razões recursais, as apelantes argumentaram que houve ato ilícito diante da negativa de internação da autora, dado o alegado não cumprimento de prazo carencial. Sustentaram que o caso era de urgência e que, por isso, a idosa deveria ter sido internada e recebido os cuidados necessários tempestivamente, de forma que a condução dada pelas rés foi decisiva para seu falecimento. Por isso, requereu a reforma da sentença. O laudo pericial consignou (id nº 34417867): Paciente idosa, 79 anos, portadora de doença de Alzheimer e de Artrite Reumatóide, deu entrada no dia 02/07/2017 no HAP (Hospital Antônio Prudente), devido quadro de dispnéia e febre. Na ocasião já havia realizado um tratamento para pneumonia (diagnosticada em 10/06/2017) com uso de Tamiran® 750mg (Levofloxacina) por 10 dias, sem melhora. Foi avaliada por médico cirurgião torácico, que identificou o derrame pleural, complicação infecciosa da pneumonia, e indicou internação hospitalar para realização de tratamento clínico, na ocasião, ainda em 02/07/2017, sem indicação de tratamento cirúrgico por parte da cirurgia torácica. Há relato na documentação que a paciente se encontrava em carência contratual da operadora de saúde, sendo solicitado vaga no SUS em 03/07/2017. A transferência para unidade do SUS não aconteceu, sendo a paciente internada inicialmente em enfermaria, evoluindo com piora clínica e laboratorial, necessitou ser transferida para UTI, realizou drenagem de tórax bilateral, necessitou de suporte avançado de vida, com uso de ventilação mecânica, não resistindo e falecendo em 10/07/2017. Foi assistida no HAP desde a sua entrada via pronto-socorro até o seu falecimento em 10/07/2017. (...) • A documentação anexa comprova que a autora foi assistida em todos os momentos que esteve no HAP (Hospital Antônio Prudente). • A possível demora para a internação hospitalar não causou piora no quadro clínico da autora. • A autora, nos dias 02/07/2017 e 03/07/2017 poderia ter sido transferida para uma unidade do SUS desde que: Houvesse vaga cedida em unidade do SUS e a remoção fosse realizada em ambulância adequada e com equipe qualificada para a remoção. • Durante praticamente todo o período que permaneceu no HAP a paciente apresentou condições de transferência. • Mesmo após sua piora clínica e transferência para UTI, no dia 08/07/2017, já com necessidade de suporte ventilatório, ainda assim, respeitadas as condições de estabilidade clínica (mesmo em uso de ventilação mecânica e de drogas vasoativas), haveria condições de transporte, desde que realizada em ambulância com suporte avançado de vida (ambulância tipo D – ASA ou UTI móvel) e por equipe especializada e treinada (sendo obrigatória a presença de médico nesta remoção). A avaliação do perito deixou claro que a parte autora foi assistida em todos os momentos pelo Hospital Antônio Prudente, bem como que a possível demora para a internação hospitalar não causou piora no quadro clínico da parte autora. Nesse ponto, discorreu que não necessariamente a demora na internação poderia agravar de forma acelerada seu quadro, “pois a paciente estava sendo assistida mesmo sem ainda estar internada”. O perito reconheceu, no quesito de nº 2, que foi registrada a gravidade da situação. No quesito de nº 5, com efeito, esclareceu que a situação era compatível com urgência médica e, no quesito de nº 10, que as causas morte descritas na certidão de óbito “têm relação com as doenças informadas no laudo”. O laudo pericial complementar consignou, no item “a” que " A Sra. Terezinha Fernandes de Carvalho apresentava risco de morte ou de graves complicações durante todo o período que esteve no HAP” (id nº 34417899). Também de acordo com a avaliação técnica, durante praticamente todo o período em que esteve no hospital, possuía condições de ser transferida e, mesmo com a sua piora clínica e ida para a UTI, em 08/07/2017, havia condições para transferência (desde que realizada com ambulância com suporte avançado de vida e por equipe especializada e treinada). Ocorre que, na situação vertente, é necessário observar a causa de pedir e os pedidos do processo em discussão. A ação judicial foi proposta em 03/07/2017 em razão de negativa de internação com fundamento em possível não cumprimento de prazo de carência contratual. Na peça, foi requerida a internação da paciente e a condenação da ré a pagar R$ 30.000,00 de indenização por danos morais. Não cabe avaliar a perícia na perspectiva de falha na prestação do serviço sob a ótica do óbito da parte autora, mas, sim, na perspectiva de falha na prestação do serviço em relação à internação da parte demandante e no fornecimento de atendimento adequado diante do seu quadro de saúde. Dessa forma, considerando a claridade com que o expert demonstrou o caráter emergencial e a gravidade das enfermidades que a parte autora possuía, resta evidenciada a falha na prestação do serviço pela negativa de internação e, então, surge o dever de condenar as rés. O art. 35-C da Lei 9.656/1998 dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura independente do transcurso do prazo de carência nos casos de urgência, “assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”. E nos termos do art. 12, V, alínea “c” da Lei n.º 9.656/98, o prazo máximo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24 horas. De acordo com o Enunciado nº 597 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça: "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". Esta Corte de Justiça também editou o Enunciado nº 30 sobre o tema: "é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998". Tratamentos de emergência ou de urgência realizados após vinte e quatro horas da contratação deverão ser cobertos pela operadora. Em situação de urgência e emergência não há que observar o prazo de carência previsto no instrumento contratual, podendo, nessas hipóteses, o paciente utilizar os serviços oferecidos pela operadora de saúde quando decorrido o lapso temporal máximo de 24 horas, nos termos do art. 12, V, alínea 'c' c/c art. 35-C da Lei nº 9.656/98: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Cito precedente desta Corte: EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO DE CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PROCEDÊNCIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR (UTI) PARA TRATAMENTO DE INFARTO. INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR SUPOSTO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA. APLICABILIDADE DO ENUNCIADO Nº 30 DA SÚMULA DO TJ/RN. RESTRIÇÃO INDEVIDA. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN, AC 0802704-60.2022.8.20.5300, 2º Câmara Cível, Rel. Des. Ibanez Monteiro, j. em 01/09/2023). Por todo o exposto, tem-se como evidenciada a abusividade da conduta das demandadas. Sobre o pedido de condenação da operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. Da prova acostada aos autos, verifica-se que o estado de saúde da autora era considerado grave, necessitando de internação hospitalar e cuidados, tendo a operadora de plano de saúde/hospital negado cobertura da internação, sob o argumento de que a autora ainda se encontrava no período de carência. É certo que, considerando a saúde o bem mais precioso do ser humano, ao necessitar de cuidados específicos para manutenção de sua saúde, a autora, ao se deparar com a negativa do plano de saúde que, em tese, é contratado para dar o devido suporte, transborda os limites do mero descumprimento contratual e gera fortes abalos psicológicos, fazendo nascer prejuízos morais indenizáveis. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte no sentido de que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. VALOR. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021). O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza. Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, o quantum da indenização por danos morais de R$ 5.000,00 demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, no caso, pelas sucessoras, dado o óbito da autora, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré e estando em conformidade com o patamar estabelecido na jurisprudência desta Corte em casos similares.
Diante do exposto, voto por prover o apelo para reformar a sentença e julgar procedente o pedido autoral para condenar as rés, solidariamente, a pagar R$ 5.000,00 de indenização por danos morais à parte autora (sucessoras). Inverto o ônus sucumbencial para condenar as rés a pagarem custas e das despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários de advogado, fixadas em 10% do valor da condenação. Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões. Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão (art.1.026, § 2º do CPC). Data de registro eletrônico. Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 7 de Abril de 2026.