Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: André Luiz da Silva Pestana. Advogada: Dra. Juliana Carreras de Siqueira.
Apelados: Hapvida Assistência Médica Ltda e Hospital Antônio Prudente de Natal LTDA. Advogados: Dr. Igor Macedo Faco e outro. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS. MULTA COMINATÓRIA. AFASTAMENTO. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e discutiu a aplicação de multa cominatória. Alega-se que a operadora negou cobertura a procedimento cirúrgico urgente sob a justificativa de carência contratual de 180 dias, não obstante laudo médico comprovar quadro de urgência. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico urgente, sob alegação de carência contratual, configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais; (ii) estabelecer se é devida a aplicação da multa cominatória fixada em primeiro grau. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A legislação aplicável (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, e art. 35-C) impõe prazo máximo de 24 horas para cobertura de situações de urgência e emergência, sendo abusiva cláusula contratual que estipule carência superior a esse limite. 4. A Súmula 597 do STJ reafirma a abusividade da cláusula que prevê carência superior a 24 horas em casos de urgência ou emergência. 5. O laudo médico comprova quadro clínico grave (cálculo renal avançado), caracterizando situação de urgência que exigia procedimento imediato. 6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço, ensejando dano moral indenizável, pois gera sofrimento, angústia e constrangimento indevido ao consumidor. 7. O valor da indenização deve observar proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado o montante de R$ 5.000,00 para atender aos fins reparatório e pedagógico. 8. A multa cominatória prevista no art. 522 do CPC perde eficácia quando a obrigação já se encontra cumprida, razão pela qual não subsiste a pretensão de sua manutenção ou majoração. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso conhecido e parcialmente provido. ____________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C; CPC, art. 522. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 608 e 597; TJRN, AC nº 0803772-74.2024.8.20.5300, Rel. Juiz Convocado Roberto Guedes, 2ª Câmara Cível, j. 16/05/2025; TJRN, AC nº 0803588-37.2023.8.20.5112, Rel. Des. Lourdes de Azevedo, 2ª Câmara Cível, j. 07/02/2025. ACÓRDÃO
Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801196-50.2020.8.20.5300 Polo ativo ANDRE LUIZ DA SILVA PESTANA Advogado(s): JULIANA CARRERAS DE SIQUEIRA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Apelação Cível n.º 0801196-50.2020.8.20.5300. Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta por André Luiz da Silva Pestana, em face da sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais interposta em desfavor da Hapvida Assistência Médica Ltda e Hospital Antônio Prudente de Natal LTDA, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais, confirmando a tutela de urgência, para determinar que a parte ré realize a cirurgia de “Ureterorrenolitotripsia flexível, com colocação de cateter duplo J”, face a situação de urgência que acomete a parte autora. No mesmo dispositivo, deixou de condenar a parte requerida no pagamento de indenização por danos morais e arbitrou honorários na forma recíproca, condenado cada uma das partes ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) “sobre as custas processuais e honorários sucumbenciais, devidos aos procuradores da parte contrária, os quais fixo em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa”, restando suspensa a exigibilidade em relação a parte autora. Em suas razões, a parte recorrente explica que em novembro de 2020 procurou atendimento hospitalar em virtude de fortes dores abdominais, sendo inicialmente diagnosticado com infecção intestinal. Dias depois, diante do agravamento do quadro, retornou ao Hospital Antônio Prudente, onde foi submetido a novos exames, que constataram a existência de cálculo renal em estágio avançado, com recomendação médica de procedimento cirúrgico de emergência (ureterorrenolitotripsia flexível com colocação de cateter duplo J). Aduz que o plano de saúde recusou a cobertura do procedimento, sob a justificativa de que o contrato ainda se encontrava em período de carência. Pontua que a negativa foi abusiva, pois já haviam transcorrido três meses da assinatura contratual e, segundo a Lei nº 9.656/1998, o prazo máximo de carência para urgência e emergência é de 24 horas. Assinala que a sentença reconheceu a obrigatoriedade da cobertura do procedimento emergencial, afastando a alegação de carência contratual, mas deixou de condenar os réus ao pagamento de indenização por danos morais, sob o argumento de que a recusa decorreu de interpretação contratual. Defende que restou totalmente configurado o dano moral, visto que a própria recusa indevida de cobertura gera um dano na modalidade in re ipsa, tendo em vista o sofrimento e angústia sofridos no momento que necessitava de atendimento urgente. Assevera que os réus se recusaram a fazer a retirada do cateter prevista na decisão liminar, fato que “perfectibilizou a incidência da multa imposta na decisão de Id. 62517374”, no valor de R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais), sendo pertinente sua aplicação. Ao final, requer a reforma da sentença a reforma da sentença para condenar os réus ao pagamento de indenização por danos morais, bem como a manutenção da multa cominatória já fixada, além da inversão do ônus sucumbencial em favor do apelante. Não foram apresentadas Contrarrazões (Id 32193678). O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso. O cerne da controvérsia recursal consiste em definir se a negativa de cobertura do procedimento de urgência por parte dos apelados configura ato ilícito a ensejar indenização por danos morais, bem como se é devida a aplicação da multa cominatória fixada em primeiro grau. O apelante explica que a negativa de cobertura, pela seguradora, se deu em razão de o paciente estar no período de carência contratual (180 dias), porém seu quadro clínico demandava procedimento cirúrgico de urgência, conforme prescrição médica acostada nos autos. Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise
trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido, é o enunciado da Súmula 608 do STJ, senão vejamos: Súmula 608/STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” A Lei nº 9.956/1998, que trata sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, dispõe em seu artigo 12, inciso V, que: “Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (..) V - quando fixar períodos de carência: (..) a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;" Já o artigo 35-C do mesmo diploma assim prevê: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.” Ainda a Súmula 597 do STJ dispõe que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”. Dessa forma, uma vez caracterizadas emergência ou urgência, o prazo máximo de carência estabelecido pela legislação é de 24 horas; previsão contratual com prazo superior ao referido nessas situações excepcionais é considerada abusiva. Da análise dos documentos acostados aos autos, tenho que foi demonstrada situação de urgência, conforme laudo médico de Id.32193520, que apontou cálculo renal em estado avançado, sendo indicado procedimento cirúrgico urgente. Nesse contexto, restou configurada situação de angústia, sofrimento e constrangimento injustamente sofridos pela vítima, que possam merecer correspondente economicamente apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo. A obrigação de indenização se alicerça na demonstração da conduta culposa do agente, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade entre o ato e o resultado lesivo, pressupostos que, se comprovados, geram o dever de indenizar. No caso dos autos é inconteste que a parte apelante, diante de uma situação delicada de saúde, precisou da assistência efetiva e regular da apelante, tendo o seu pleito ilegitimamente negado para a autorização de internação específica para seu caso clínico. Vê-se que, diante de tal descaso, restou configurado o ato ilícito que teria causado todo o transtorno e sofrimento psíquico a apelada. Com efeito, a jurisprudência desta Egrégia Corte já se manifestou da seguinte forma: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERNAÇÃO EMERGENCIAL. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO. MINORAÇÃO QUE SE IMPÕE. OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, ASSIM COMO AOS PARÂMETROS DE JULGAMENTOS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a falha na prestação do serviço pela negativa de cobertura de internação em situação de urgência, condenando-a à obrigação de fazer e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Pretende a apelante a exclusão ou minoração do valor fixado a título de compensação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura de internação hospitalar emergencial sob alegação de carência contratual configura ato ilícito e afronta a legislação vigente; e (ii) estabelecer se o valor fixado a título de compensação por danos morais é adequado ou se merece minoração. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A recusa da apelante em custear a internação hospitalar de sua beneficiária, mesmo diante da comprovação de quadro clínico urgente, caracteriza falha na prestação do serviço, violando o disposto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, que limita a carência a 24 horas para casos de urgência. 4. A legislação e a normativa da ANS asseguram atendimento imediato em situações de urgência, sendo abusiva a negativa de cobertura amparada em cláusula contratual de carência superior a 24 horas.5. A responsabilidade da operadora de plano de saúde por danos causados ao beneficiário é objetiva, sendo presumido o dano moral em razão da recusa injustificada de cobertura em situação emergencial.6. A compensação por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) suficiente para atender aos fins reparatório e pedagógico da medida. IV. DISPOSITIVO E TESE7. Recurso conhecido e parcialmente provido. […]” (TJRN – AC n.º 0803772-74.2024.8.20.5300 – Relator Juiz Convocado Roberto Guedes – 2ª Câmara Cível – j. em 16/05/2025 – destaquei). “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.[...] CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando que a operadora de plano de saúde fornecesse tratamento médico em regime de home care e demais insumos, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear tratamento médico domiciliar (home care), bem como medicamentos, insumos e suplementação alimentar prescritos; (ii) a configuração de dano moral e a razoabilidade do quantum indenizatório arbitrado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Demonstrada a necessidade do tratamento em regime de home care por laudo médico detalhado, é abusiva a cláusula contratual que limita o direito do consumidor à internação hospitalar, negando-lhe alternativa domiciliar essencial ao tratamento. 4. A jurisprudência do STJ reconhece a abusividade de cláusulas contratuais que vedem o tratamento domiciliar como extensão do tratamento hospitalar, em observância ao direito à saúde e à dignidade do consumidor. 5. A operadora de plano de saúde, contudo, não está obrigada ao fornecimento de medicamentos e suplementação alimentar para uso domiciliar, salvo exceções previstas em lei (como tratamentos antineoplásicos), conforme dispõe a Lei nº 9.656/1998. 6. O quantum indenizatório arbitrado em R$ 5.000,00 atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a falha na prestação do serviço e o delicado estado clínico do autor. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso conhecido e parcialmente provido para excluir a obrigação de fornecimento de medicamentos e suplementação alimentar prescritos para uso domiciliar, mantendo-se os demais termos da sentença. Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento domiciliar essencial à saúde do consumidor, caracterizando prática incompatível com os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato." "2. A operadora de plano de saúde não está obrigada a fornecer medicamentos e suplementação alimentar para uso domiciliar, salvo hipóteses expressamente previstas em lei." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12. Jurisprudência relevante citada: Súmula 29 do TJRN; STJ, AgInt no REsp nº 2.083.366/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 3/6/2024; STJ, AREsp nº 878786/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 19/12/2016.” (TJRN – AC n.º 0803588-37.2023.8.20.5112 – Relatora Desembargadora Lourdes Azeveo - 2ª Câmara Cível – j. em 07/02/2025 - destaquei). Assim, as razões contidas no recurso são aptas a reformar a sentença atacada, com vistas a acolher a pretensão formulada e arbitrar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Quanto à multa cominatória pleiteada, razão não assiste ao apelante. Isso porque, nos termos do art. 522 do Código de Processo Civil, a multa somente subsiste enquanto necessária ao cumprimento da obrigação fixada. No presente caso, a medida já produziu seus efeitos e não há mais fundamento para majorá-la ou mantê-la em discussão nesta fase recursal, impondo-se o afastamento da pretensão de cobrança da penalidade. Face ao exposto, conheço e dou parcial provimento ao recurso para condenar os apelados ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Provido o apelo e sendo julgado procedente o pedido autoral, inverto o ônus da sucumbência estabelecido na sentença recorrida em desfavor do plano de saúde. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 15 de Setembro de 2025.