Procedimento Comum Cível 0823263-62.2022.8.20.5001 - TJRN

Procedimento Comum Cível 0823263-62.2022.8.20.5001 - TJRN | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDO: J. I. S. D., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ALESSANDRA JOYCE SOUZA DO NASCIMENTO DOMINGOS ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823263-62.2022.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id. 35374249) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 34829291) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: (i) determinar a cobertura de 40 horas semanais de terapia ABA e duas sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, na ausência, custeio direto dos profissionais habilitados; e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico assistente; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação entre as partes. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir terapias prescritas por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano, conforme jurisprudência do STJ e desta Corte. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir cobertura de terapias específicas, como a ABA, quando indicadas por médico assistente, especialmente em casos de transtorno do espectro autista. 6. A operadora não comprovou a oferta do tratamento prescrito na rede credenciada nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, inclusive diante da inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). 7. A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura conduta ilícita, com violação ao direito fundamental à saúde, ensejando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, quando necessários à preservação da saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico regularmente prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral in re ipsa. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Quarta Turma, j. 25.05.2020; TJRN, ApCív 0857074-47.2021.8.20.5001, rel. Des. Claudio Santos, j. 12.10.2024; TJRN, ApCív 0864129-78.2023.8.20.5001, rel. Des. Cornélio Alves, j. 24.09.2024. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ). De outra sorte, verifico que outra matéria suscitada no mesmo recurso, acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é, também, objeto de julgamento no STJ submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo das matérias perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados IGOR MACÊDO FACÓ, OAB/CE 16.470, e BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, OAB/RN 7.305. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 1

06/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDO: J. I. S. D., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ALESSANDRA JOYCE SOUZA DO NASCIMENTO DOMINGOS ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823263-62.2022.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id. 35374249) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 34829291) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: (i) determinar a cobertura de 40 horas semanais de terapia ABA e duas sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, na ausência, custeio direto dos profissionais habilitados; e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico assistente; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação entre as partes. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir terapias prescritas por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano, conforme jurisprudência do STJ e desta Corte. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir cobertura de terapias específicas, como a ABA, quando indicadas por médico assistente, especialmente em casos de transtorno do espectro autista. 6. A operadora não comprovou a oferta do tratamento prescrito na rede credenciada nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, inclusive diante da inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). 7. A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura conduta ilícita, com violação ao direito fundamental à saúde, ensejando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, quando necessários à preservação da saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico regularmente prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral in re ipsa. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Quarta Turma, j. 25.05.2020; TJRN, ApCív 0857074-47.2021.8.20.5001, rel. Des. Claudio Santos, j. 12.10.2024; TJRN, ApCív 0864129-78.2023.8.20.5001, rel. Des. Cornélio Alves, j. 24.09.2024. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ). De outra sorte, verifico que outra matéria suscitada no mesmo recurso, acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é, também, objeto de julgamento no STJ submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo das matérias perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados IGOR MACÊDO FACÓ, OAB/CE 16.470, e BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, OAB/RN 7.305. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 1

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0823263-62.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (ID. 35374249) dentro do prazo legal. Natal/RN, 2 de dezembro de 2025 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

03/12/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823263-62.2022.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo J. I. S. D. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: (i) determinar a cobertura de 40 horas semanais de terapia ABA e duas sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, na ausência, custeio direto dos profissionais habilitados; e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico assistente; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação entre as partes. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir terapias prescritas por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano, conforme jurisprudência do STJ e desta Corte. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir cobertura de terapias específicas, como a ABA, quando indicadas por médico assistente, especialmente em casos de transtorno do espectro autista. 6. A operadora não comprovou a oferta do tratamento prescrito na rede credenciada nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, inclusive diante da inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). 7. A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura conduta ilícita, com violação ao direito fundamental à saúde, ensejando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, quando necessários à preservação da saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico regularmente prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral in re ipsa. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Quarta Turma, j. 25.05.2020; TJRN, ApCív 0857074-47.2021.8.20.5001, rel. Des. Claudio Santos, j. 12.10.2024; TJRN, ApCív 0864129-78.2023.8.20.5001, rel. Des. Cornélio Alves, j. 24.09.2024. ACÓRDÃO  Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer e julgar desprovido o apelo, nos termos do voto da Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J. I. S. D, julga procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a demandada a autorizar a cobertura em favor do autor de 02 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 40 horas semanais de terapia baseada em ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, disponibilizadas preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde diretamente perante os profissionais habilitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). No mesmo dispositivo, condenou o réu ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Em suas razões recursais (Id 31853267), a apelante alega que: (i) não houve negativa de cobertura por parte da operadora, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação; (ii) o atendimento ao beneficiário deve se dar exclusivamente na rede credenciada, conforme previsão contratual e diretrizes da ANS, inexistindo obrigatoriedade de cobertura fora da rede ou de técnicas específicas, como o método ABA, sobretudo em momento anterior à vigência da RN nº 539/2022; (iii) os prestadores credenciados são aptos a atender o beneficiário, inexistindo justificativa plausível para desqualificação do atendimento ofertado pela operadora; (iv) o método ABA configura mera abordagem terapêutica e não procedimento com cobertura obrigatória; (v) que a sentença desconsiderou os fundamentos técnicos e regulatórios aplicáveis aos planos de saúde, especialmente a taxatividade do rol da ANS. Por fim, ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso. Em contrarrazões (Id 31853274), a parte apelada sustenta que: (i) houve negativa de cobertura, mediante limitação da carga horária recomendada, caracterizando negativa tácita e descumprimento contratual; (ii) o plano de saúde deve garantir efetivamente o tratamento prescrito, ainda que fora da rede credenciada, quando esta não tiver profissionais habilitados; (iii) o método ABA é reconhecido cientificamente como eficaz e obrigatório segundo a RN nº 539/2022, não cabendo à operadora escolher o tratamento; (iv) a negativa enseja dano moral, sendo tal entendimento pacífico na jurisprudência; Ao final, requer o desprovimento do apelo. A 16ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id 34047076). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo. Cinge-se o mérito recursal em aferir sobre o acerto da sentença que julga procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a demandada a autorizar a cobertura em favor do autor de 02 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 40 horas semanais de terapia baseada em ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, disponibilizadas preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde diretamente perante os profissionais habilitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a parte ré figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte autora se mostra como destinatária final deles. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Destarte, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão. Dos autos, verifica-se que o autor alega que houve negativa de cobertura, mediante limitação da carga horária recomendada, caracterizando negativa tácita e descumprimento contratual. Por sua vez, a parte demandada, em seu recurso, defende que não houve negativa de cobertura por parte da operadora, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação, bem como aduz que a sentença desconsiderou os fundamentos técnicos e regulatórios aplicáveis aos planos de saúde, especialmente a taxatividade do rol da ANS. Dos autos, constata-se que a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo o profissional médico que a acompanha prescrito terapia baseada no método ABA com carga horária de 40 (quarenta) horas semanais, conforme laudo médico de Id 31851607. In casu, registre-se que existe expressa indicação médica a indicar a realização do tratamento vindicado na inicial, não se mostrando legítima a alegação de inexistência de obrigação de cobertura sob o fundamento de que o rol da ANS não contemplaria a hipótese pretendida pelo autor, uma vez que o Rol da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, conforme jurisprudência do STJ e desta Egrégia Corte, senão vejamos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022) No mesmo sentido, são os julgados desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA. NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ABUSIVIDADE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO N. 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857074-47.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024) Dessa forma, não merece prosperar o óbice levantado pela parte demandada quanto à suposta ausência do tratamento no Rol de Procedimentos da ANS, porquanto deve prevalecer, em tais hipóteses, o direito fundamental à saúde do beneficiário, que se sobrepõe a limitações administrativas ou contratuais de cobertura. Frise-se, ainda, que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. A Resolução, na parte em que interessa para o deslinde da situação posta, expressa que: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Acresça-se, ainda, que a parte demandada não logrou demonstrar, de forma objetiva e documental, o efetivo agendamento de sessões terapêuticas em quantitativo compatível com a carga horária prescrita pelo médico assistente, restringindo-se a sustentar, de maneira genérica, a inexistência de negativa de cobertura. Pontualmente, vale frisar o que restou consignado no parecer ministerial, vejamos: “Observa-se que, conforme relatado, o pedido de autorização do tratamento especializado para o beneficiário junto à rede credenciada foi inviabilizado pelo plano de saúde, restando demonstrado que, após o recebimento do diagnóstico e o início do tratamento, há recusa em seguir a prescrição médica, principalmente em relação à cobertura ao método ABA e à carga horária, a qual foi indevidamente limitada a 30 minutos por sessão (ID 31853252).” (Id 34047076 - Pág. 4). Nestes termos, conclui-se que a demandada deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, conforme exige o art. 373, inciso II, do CPC. Além disso, não atendeu ao dever adicional de prova decorrente da inversão do ônus probatório, aplicável ao caso em razão da vulnerabilidade do consumidor, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. No caso em apreço, revela-se inequívoca a ilicitude da conduta adotada pela operadora de plano de saúde, impondo-se, por conseguinte, a manutenção da condenação imposta na sentença quanto à obrigação de fazer, tal como delineada pelo juízo de origem. Igualmente, o demandado deve ser condenado ao pagamento de indenização em razão do abalo moral suportado pelo autor, vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, configura dano moral na modalidade in re ipsa, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Quanto ao valor do dano moral, este deve ser arbitrado em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada. Desta feita, entendo que o valor da prestação indenizatória fixado no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve ser mantido, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos precedentes desta Corte de Justiça. Por fim, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), conforme previsão do §11, do artigo 85, do CPC. Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto. Natal/RN, 4 de Novembro de 2025.

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0823263-62.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 04-11-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 30 de outubro de 2025.

31/10/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de pauta - Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0823263-62.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-11-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA). Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior. No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado. Natal, 21 de outubro de 2025.

22/10/2025, 00:00

Remessa (em grau de recurso)

16/06/2025, 16:28

Petição (Contra-razões)

16/06/2025, 15:34

Publicação

29/05/2025, 01:22

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

29/05/2025, 01:22

Decurso de Prazo

28/05/2025, 00:12

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36169494 - E-mail: [email protected] Autos n. 0823263-62.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo Ativo: J. I. S. D. e outros Polo Passivo: Hapvida Assistência Médica Ltda. ATO ORDINATÓRIO Nos termos do art. 203, § 4º, do CPC e em cumprimento ao Provimento n. 252/2023 da Corregedoria Geral de Justiça, tendo em vista que foi interposto Recurso de Apelação, INTIMO a parte J. I. S. D. e OUTRO, na pessoa do(a) advogado(a), para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar contrarrazões ao recurso (CPC, art. 1.010, § 1º). 4ª Vara Cível da Comarca de Natal, Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 27 de maio de 2025. NUBIA DIAS DA COSTA Chefe de Secretaria (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006)

28/05/2025, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

27/05/2025, 15:05

Documento (Outros documentos)

27/05/2025, 15:04

Documentos

Intimação

•06/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDO: J. I. S. D., REPRESENTADO POR SUA GENITORA ALESSANDRA JOYCE SOUZA DO NASCIMENTO DOMINGOS ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823263-62.2022.8.20.5001 Cuida-se de recurso especial (Id. 35374249) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF). O acórdão impugnado (Id. 34829291) restou assim ementado: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: (i) determinar a cobertura de 40 horas semanais de terapia ABA e duas sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, na ausência, custeio direto dos profissionais habilitados; e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico assistente; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação entre as partes. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir terapias prescritas por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano, conforme jurisprudência do STJ e desta Corte. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir cobertura de terapias específicas, como a ABA, quando indicadas por médico assistente, especialmente em casos de transtorno do espectro autista. 6. A operadora não comprovou a oferta do tratamento prescrito na rede credenciada nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, inclusive diante da inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). 7. A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura conduta ilícita, com violação ao direito fundamental à saúde, ensejando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, quando necessários à preservação da saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico regularmente prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral in re ipsa. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Quarta Turma, j. 25.05.2020; TJRN, ApCív 0857074-47.2021.8.20.5001, rel. Des. Claudio Santos, j. 12.10.2024; TJRN, ApCív 0864129-78.2023.8.20.5001, rel. Des. Cornélio Alves, j. 24.09.2024. Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitada, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295/STJ). De outra sorte, verifico que outra matéria suscitada no mesmo recurso, acerca da configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, é, também, objeto de julgamento no STJ submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ). Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo das matérias perante o STJ. À Secretaria Judiciária, para observar a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados IGOR MACÊDO FACÓ, OAB/CE 16.470, e BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, OAB/RN 7.305. Publique-se. Intimem-se. Natal/RN, data do sistema. Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 1

06/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823263-62.2022.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo J. I. S. D. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para: (i) determinar a cobertura de 40 horas semanais de terapia ABA e duas sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica, priorizando a rede credenciada e, na ausência, custeio direto dos profissionais habilitados; e (ii) condenar ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento multidisciplinar com terapias não listadas no rol da ANS, mas prescritas por profissional médico assistente; (ii) verificar se a negativa de cobertura configura ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, em razão da natureza consumerista da relação entre as partes. 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui caráter meramente exemplificativo, não podendo restringir terapias prescritas por profissional habilitado para tratamento de doença coberta pelo plano, conforme jurisprudência do STJ e desta Corte. 5. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras o dever de garantir cobertura de terapias específicas, como a ABA, quando indicadas por médico assistente, especialmente em casos de transtorno do espectro autista. 6. A operadora não comprovou a oferta do tratamento prescrito na rede credenciada nem demonstrou fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, inclusive diante da inversão do ônus da prova (CDC, art. 6º, VIII). 7. A recusa indevida à cobertura do tratamento prescrito configura conduta ilícita, com violação ao direito fundamental à saúde, ensejando dano moral in re ipsa, conforme precedentes do STJ. 8. O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser mantido. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso desprovido. Tese de julgamento: “1. O plano de saúde deve custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, ainda que não listados no rol da ANS, quando necessários à preservação da saúde do beneficiário. 2. A recusa indevida de cobertura de tratamento médico regularmente prescrito caracteriza ilícito contratual e enseja indenização por dano moral in re ipsa. 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações entre beneficiário e operadora de plano de saúde, inclusive quanto à inversão do ônus da prova.” ________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, II, e 85, § 11; RN ANS nº 539/2022; Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1973764/SP, Terceira Turma, j. 30.05.2022; STJ, AgInt no REsp 1830726/SP, Quarta Turma, j. 25.05.2020; TJRN, ApCív 0857074-47.2021.8.20.5001, rel. Des. Claudio Santos, j. 12.10.2024; TJRN, ApCív 0864129-78.2023.8.20.5001, rel. Des. Cornélio Alves, j. 24.09.2024. ACÓRDÃO  Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer e julgar desprovido o apelo, nos termos do voto da Relatora RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por J. I. S. D, julga procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a demandada a autorizar a cobertura em favor do autor de 02 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 40 horas semanais de terapia baseada em ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, disponibilizadas preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde diretamente perante os profissionais habilitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). No mesmo dispositivo, condenou o réu ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação. Em suas razões recursais (Id 31853267), a apelante alega que: (i) não houve negativa de cobertura por parte da operadora, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação; (ii) o atendimento ao beneficiário deve se dar exclusivamente na rede credenciada, conforme previsão contratual e diretrizes da ANS, inexistindo obrigatoriedade de cobertura fora da rede ou de técnicas específicas, como o método ABA, sobretudo em momento anterior à vigência da RN nº 539/2022; (iii) os prestadores credenciados são aptos a atender o beneficiário, inexistindo justificativa plausível para desqualificação do atendimento ofertado pela operadora; (iv) o método ABA configura mera abordagem terapêutica e não procedimento com cobertura obrigatória; (v) que a sentença desconsiderou os fundamentos técnicos e regulatórios aplicáveis aos planos de saúde, especialmente a taxatividade do rol da ANS. Por fim, ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso. Em contrarrazões (Id 31853274), a parte apelada sustenta que: (i) houve negativa de cobertura, mediante limitação da carga horária recomendada, caracterizando negativa tácita e descumprimento contratual; (ii) o plano de saúde deve garantir efetivamente o tratamento prescrito, ainda que fora da rede credenciada, quando esta não tiver profissionais habilitados; (iii) o método ABA é reconhecido cientificamente como eficaz e obrigatório segundo a RN nº 539/2022, não cabendo à operadora escolher o tratamento; (iv) a negativa enseja dano moral, sendo tal entendimento pacífico na jurisprudência; Ao final, requer o desprovimento do apelo. A 16ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id 34047076). É o relatório. VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço do apelo. Cinge-se o mérito recursal em aferir sobre o acerto da sentença que julga procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a demandada a autorizar a cobertura em favor do autor de 02 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 40 horas semanais de terapia baseada em ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, disponibilizadas preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde diretamente perante os profissionais habilitados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, pois a parte ré figura como fornecedora de serviços atinentes à assistência à saúde, ao passo que a parte autora se mostra como destinatária final deles. Ademais, o Superior Tribunal de Justiça tem o seguinte entendimento sumulado: “Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Destarte, resta demonstrada a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso em questão. Dos autos, verifica-se que o autor alega que houve negativa de cobertura, mediante limitação da carga horária recomendada, caracterizando negativa tácita e descumprimento contratual. Por sua vez, a parte demandada, em seu recurso, defende que não houve negativa de cobertura por parte da operadora, inexistindo ato ilícito ensejador de reparação, bem como aduz que a sentença desconsiderou os fundamentos técnicos e regulatórios aplicáveis aos planos de saúde, especialmente a taxatividade do rol da ANS. Dos autos, constata-se que a parte autora foi diagnosticada com transtorno do espectro autista, tendo o profissional médico que a acompanha prescrito terapia baseada no método ABA com carga horária de 40 (quarenta) horas semanais, conforme laudo médico de Id 31851607. In casu, registre-se que existe expressa indicação médica a indicar a realização do tratamento vindicado na inicial, não se mostrando legítima a alegação de inexistência de obrigação de cobertura sob o fundamento de que o rol da ANS não contemplaria a hipótese pretendida pelo autor, uma vez que o Rol da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, conforme jurisprudência do STJ e desta Egrégia Corte, senão vejamos: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EXPERIMENTAL. ROL ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1973764 SP 2021/0349582-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022) No mesmo sentido, são os julgados desta Corte de Justiça: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA. NÃO AUTORIZAÇÃO SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS. ABUSIVIDADE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO N. 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857074-47.2021.8.20.5001, Des. Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/10/2024, PUBLICADO em 14/10/2024) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE. TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22. AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA. NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. TEMA REPETITIVO Nº 1076. ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015. EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL. JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSOS CONHECIDOS. PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des. Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024) Dessa forma, não merece prosperar o óbice levantado pela parte demandada quanto à suposta ausência do tratamento no Rol de Procedimentos da ANS, porquanto deve prevalecer, em tais hipóteses, o direito fundamental à saúde do beneficiário, que se sobrepõe a limitações administrativas ou contratuais de cobertura. Frise-se, ainda, que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. A Resolução, na parte em que interessa para o deslinde da situação posta, expressa que: “Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Acresça-se, ainda, que a parte demandada não logrou demonstrar, de forma objetiva e documental, o efetivo agendamento de sessões terapêuticas em quantitativo compatível com a carga horária prescrita pelo médico assistente, restringindo-se a sustentar, de maneira genérica, a inexistência de negativa de cobertura. Pontualmente, vale frisar o que restou consignado no parecer ministerial, vejamos: “Observa-se que, conforme relatado, o pedido de autorização do tratamento especializado para o beneficiário junto à rede credenciada foi inviabilizado pelo plano de saúde, restando demonstrado que, após o recebimento do diagnóstico e o início do tratamento, há recusa em seguir a prescrição médica, principalmente em relação à cobertura ao método ABA e à carga horária, a qual foi indevidamente limitada a 30 minutos por sessão (ID 31853252).” (Id 34047076 - Pág. 4). Nestes termos, conclui-se que a demandada deixou de comprovar fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, conforme exige o art. 373, inciso II, do CPC. Além disso, não atendeu ao dever adicional de prova decorrente da inversão do ônus probatório, aplicável ao caso em razão da vulnerabilidade do consumidor, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. No caso em apreço, revela-se inequívoca a ilicitude da conduta adotada pela operadora de plano de saúde, impondo-se, por conseguinte, a manutenção da condenação imposta na sentença quanto à obrigação de fazer, tal como delineada pelo juízo de origem. Igualmente, o demandado deve ser condenado ao pagamento de indenização em razão do abalo moral suportado pelo autor, vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que a negativa injustificada do plano de saúde em cobrir tratamento prescrito pelo médico assistente, configura dano moral na modalidade in re ipsa, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL. DANO MORAL IN RE IPSA. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. VALOR RAZOÁVEL. EXORBITÂNCIA. INEXISTÊNCIA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 2. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Quanto ao valor do dano moral, este deve ser arbitrado em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exorbitada. Desta feita, entendo que o valor da prestação indenizatória fixado no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), deve ser mantido, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos precedentes desta Corte de Justiça. Por fim, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), conforme previsão do §11, do artigo 85, do CPC. Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto. Natal/RN, 4 de Novembro de 2025.

10/11/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - SENTENÇA SENTENÇA AUTOR: J. I. S. D., ALLESANDRA JOYCE SOUZA DO NASCIMENTO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Intimação - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0823263-62.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por JOSÉ ISAAC SOUZA DOMINGOS contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA tendo por objeto a cobertura de terapia com intervenção comportamental pelo método ABA e outras terapias multidisciplinares em favor de paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84) infantil. A petição inicial se encontra instruída por laudo médico, havendo a informação de que a cobertura do tratamento foi negada ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. Pugna pela condenação à obrigação de fazer cominando ao réu a obrigação de autorizar e custear as terapias indicadas, sem imposição de limites de sessões, nos exatos termos da prescrição médica, bem como a indenizar o autor por danos morais. Deferida a tutela de urgência (ID. 81048677), o plano de saúde demandado apresenta contestação alegando ausência de negativa de autorização; que o método ABA não configura procedimento, mas sim abordagem terapêutica, e que não está previsto no Rol da ANS; que eventual custeio fora da rede deve se limitar ao valor da tabela do plano; ausência de ato ilícito e or conseguinte, de dano moral indenizável. O Ministério Público opina pela procedência do pedido (ID. 86389850). Noticiado descumprimento da tutela, foi deferido o bloqueio de valores. É o relatório. Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC. Inicialmente, rejeita-se a impugnação ao valor da causa, haja vista que o montante indicado pela parte autora encontra-se compatível com o valor de um ano de tratamento, atendendo, assim, o que dispõe o art. 292, § 2º, CPC. Quanto ao mérito, há que se destacar que em se tratando de relação de consumo (Súmula nº 608, STJ), presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90, tendo em vista a comprovação da verossimilhança das alegações da parte autora, bem como sua inequívoca hipossuficiência frente ao plano de saúde, conforme se depreende segundo as regras ordinárias de experiências. É incontroverso que a cobertura de terapias multidisciplinares voltadas ao tratamento de transtornos globais do desenvolvimento acha-se prevista no Rol de procedimento da ANS, definido pela Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021, consoante decidido por ocasião da reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ocorrida em 23/06/2022. Na oportunidade, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de modo que a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022). Cumpre destacar que a iniciativa vai ao encontro das diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/2012, que, dentre outras garantias, assegura: "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento" No caso presente, o laudo médico de ID.81034821, subscrito por Médico Neuropediatra, é inequívoco em prescrever as terapias multidisciplinares como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico do paciente, o que sinaliza de forma satisfatória para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. A defesa apresentada pelo plano limita-se a alegar que não houve negativa de cobertura, o que não se coaduna com a documentação colacionada aos autos, não tendo sido demonstrado em termos objetivos o agendamento de sessões em carga horária equivalente à prescrição do médico assistente. Não se desincumbiu, assim, do ônus probatório ordinário de demonstrar a ocorrência de “fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, do CPC), muito menos do encargo adicional, decorrente da inversão do ônus da prova, consectário da aplicação ao caso concreto dos art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90 c/c art. 373, § 1º, do CPC. Trata-se da aplicação, ao caso sob julgamento, da Teoria das Cargas Probatórias Dinâmicas, que prevê a possibilidade de flexibilização das regras sobre a distribuição do ônus da prova, quando verificadas as hipóteses normativas do art. 373, § 1º, do CPC, a saber: a) nos casos previstos em lei; b) diante da impossibilidade ou excessiva dificuldade de que o autor faça prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, devido à sua hipossuficiência; e c) em face da maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário. A respeito do tema, convém referenciar a lição doutrinária de FÁBIO COSTA SOARES: “O Código de Defesa do Consumidor adotou os postulados da teoria das cargas probatórias dinâmicas no artigo 6º, inciso VIII, na medida em que permite ao julgador mitigar e eliminar as consequências da ausência de produção de prova sobre fatos relevantes do julgamento da causa de acordo com as regras clássicas de distribuição do ônus probandi, diante das circunstâncias do caso concreto reveladas pela verossimilhança das alegações do consumidor ou da sua hipossuficiência, sempre com base nas regras ordinárias de experiência.” (Acesso do Consumidor à Justiça: Os Fundamentos Constitucionais do Direito à Prova e da Inversão do ônus da Prova. Lúmen Júris. Rio de Janeiro, p. 177 e 179). Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada, julgando-se procedente em parte o pleito referente à obrigação de fazer. No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a postura adotada pelo plano de saúde demandado em não respaldar as prescrições do médico assistente, criando embaraços ao regular tratamento da enfermidade do demandante, além de lhe causar angústia e abalo de ordem psicológica, representou risco concreto à sua integridade física, inobservando o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é a preservação da saúde plena do contratante/paciente, com a utilização dos recursos clínicos e insumos mais eficazes e adequados para tanto disponíveis no âmbito da rede credenciada. Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante acórdãos do STJ e TJRN a seguir transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. ANS. ROL TAXATIVO. MITIGAÇÃO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. INDENIZAÇÃO. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3. A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5. A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7. O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico. Súmula nº 7/STJ. 8. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.469/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. MANUTENÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, e pela operadora Hapvida Assistência Médica Ltda., contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. A decisão determinava à operadora a autorização e cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, sem limitações de sessões, excluindo o custo de assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar. Indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cuidar da terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado ou diminuído; (iii) determinar se a condenação ao pagamento dos honorários advocatícios deve incidir sobre o valor da condenação ou sobre o valor da causa; (iv) verificar se correção da indenização por danos morais foi acertadamente estabelecida pela taxa SELIC a partir da citação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar do TEA, conforme prescrição médica, sem limitações de sessões, nos termos das Leis nºs 9.656/1998 e 12.764/2012 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõem cobertura obrigatória para transtornos enquadrados na CID F84. 4. O método ABA está incluído no rol de procedimentos da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicada pelo médico responsável, conforme entendimento consolidado pelo STJ. 5. O custeio de assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar não é obrigatório, pois a profissão de assistente terapêutico não é regulamentada, além de transcender a especificidade do contrato de plano de saúde, conforme precedente desta Corte e do STJ. 6. A negativa de cobertura do tratamento essencial para o beneficiário com TEA configura dano moral in re ipsa, justificando a indenização extrapatrimonial, cujo montante se revela proporcional e adequado às circunstâncias do caso. 7. A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da causa está em conformidade com o art. 85, §2º e §4º, III, do CPC, pois se trata de obrigação de fazer de natureza contínua, sem possibilidade de mensuração. 8. Correta a aplicação da taxa SELIC para a atualização dos valores estabelecidos na condenação por danos morais, contados a partir da citação, nos termos Lei nº 14.905/2024. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve cuidar do tratamento multidisciplinar para TEA, conforme prescrição médica, sem limitações de sessões, em ambiente clínico, podendo ser realizado por profissionais credenciados ou, na falta destes, por profissionais particulares custeados pela operadora. 2. O custo de assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar não é obrigação do plano de saúde, pois a profissão de assistente terapêutico não é regulamentada e tal exigência extrapola a delimitação do contrato. 3. A negativa de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário configura dano moral in re ipsa. 4. Os honorários advocatícios deverão ser fixados sobre o valor da causa em demandas que envolvam obrigações de fazer contínuas, que não podem ser mensuradas quando do estabelecimento daqueles. 5. A correção monetária dos danos morais deve seguir a taxa SELIC, a partir da citação, conforme entendimento do STJ e da legislação vigente. ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento a ambos os apelos, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825177-93.2024.8.20.5001, Des. Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/03/2025, PUBLICADO em 18/03/2025) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, decorrente da recusa abusiva de cobertura pelo plano de saúde demandado de tratamento prescrito pelo médico assistente, bem como o nexo de causalidade entre tais fatos. Nesses termos, igualmente merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais. Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa. A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo. Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido. Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto. Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl. São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233). No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos. Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência de ID. 81048677, e condenar HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar a cobertura em favor de JOSÉ ISAAC SOUZA DOMINGOS de 02 (duas) sessões semanais de terapia ocupacional com integração sensorial e 40 horas semanais de terapia baseada em ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada), de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente. O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente. Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ) e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré. Publique-se, registre-se e intimem-se. Dê-se ciência ao Ministério Público. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição. Natal/RN, data registrada no sistema. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

05/05/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DECISÃO DECISÃO AUTOR: J. I. S. D., ALLESANDRA JOYCE SOUZA DO NASCIMENTO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Intimação - PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0823263-62.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Vistos etc., Trata-se de demanda proposta contra plano de saúde por meio da qual se pretende obter a cobertura de terapia com intervenção comportamental pelo método ABA em favor de paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84) infantil. Em decisão de ID 81048677, foi deferida em parte o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que a ré autorizasse a cobertura em favor do autor da terapia com intervenção comportamental pelo método ABA, nos termos da prescrição do médico assistente, preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, excluído o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar. Informado o descumprimento da tutela em ID 87958931. Em despacho de ID 88633370, foi determinada a intimação da parte ré para cumprimento da decisão proferida por este Juízo, sob pena de bloqueio do valor necessário para o tratamento da parte autora, bem como aplicação de multa única de R$ 5.000,00. Em petição de ID 89965108, a parte autora requereu o bloqueio do valor de R$ 24.000,00 relativo ao orçamento de ID 81034826. Mediante petição de ID 90147577, a parte réu defendeu que não houve negativa e o atendimento domiciliar foi excluído da decisão que deferiu a tutela de urgência. Requereu que fosse reconhecida a existência de rede credenciada para continuidade do tratamento, a qual ostenta profissionais aptos à execução do tratamento pretendido, bem como sua atestada capacidade estrutura. Em petição de ID 101151639, a parte autora alega que as terapias não estão sendo oferecidas conforme prescrição do médico assistente, porquanto não possuem vinculação como método ABA. Afirma que a terapia ocupacional é realizada uma vez por semana com duração de 30 minutos a sessão; em nove meses, foram realizadas apenas 21 sessões no formato de atendimento Psicoterapia Breve, com duração de 30 minutos cada; e o autor está sendo acompanhado por fonoaudiólogo apenas 2 vezes por semana, com sessões de 30 minutos. Aduz, ainda, que foram autorizados 12 meses de tratamento em Parnamirim/RN, distante 42 km de sua residência. Informa que o tratamento solicitado pelo médico assistente é ofertado na CLINICA VIVIANE LOPES, conveniada ao plano de saúde. Diante disso, requereu o bloqueio judicial para custeio do tratamento nos moldes solicitados pelo médico assistente. É o breve relatório. De início, cumpre salientar que a inicial foi instruída com a solicitação médica de ID 81034824, a qual prescreve em favor do autor “Terapia baseada em ABA com 40 horas semanais de carga horária.” Ao analisar o pedido de tutela de urgência, este Juízo decidiu o seguinte em ID 81048677: Isto posto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. autorize a cobertura em favor de J. I. S. D. de terapia com intervenção comportamental pelo método ABA, nos termos da prescrição do médico assistente. O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria. A cobertura de tratamento ora deferida não incluirá o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica, consoante precedentes do TJRN. O laudo médico atualizado apresentado pelo autor em ID 101151645, solicita em favor deste Terapia ABA com 20 horas semanais, além de outras terapias estranhas à lide, e, portanto, não consideradas na presente decisão. Ocorre que, mesmo após a redução da carga horária prescrita pelo médico assistente do autor, a parte demandada não tem cumprido a contento a decisão proferida por este Juízo. Com efeito, o Relatório Psicológico de ID 101151642, além de não comprovar a aplicação do método ABA, indica a realização de 21 sessões de 30 minutos cada, entre março e novembro de 2022, o que corresponde a apenas 10:30h de terapia em 09 meses, em absoluto descumprimento da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência. Não obstante a isso, consta em ID 101151644 autorização de março do ano corrente para terapias na Clínica AFETO NÚCLEO DE TERAPIAS LTDA, situada na Avenina Maria Lacerda Montenegro, em Parnamirim/RN, enquanto o autor reside na Zona Norte de Natal/RN. Diante disso, considerando a ausência de comprovação de autorização da terapia ABA, observando-se a carga horária solicitada pelo médico assistente, bem como considerando a autorização, sem qualquer justificativa, do tratamento em Clínica situada em Município diverso da residência do autor, acolho o pedido de bloqueio do valor necessário custeio da terapia. Intime-se a parte autora, por seu advogado, para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar orçamento atualizado relativo a 20 horas semanais de terapia ABA, carga horária reduzida por força da solicitação médica de ID 101151645. Em seguida, retornem os autos conclusos para SISBAJUD. Intimem-se. Natal/RN, 26 de setembro de 2023. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

28/09/2023, 00:00

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